宋成昆 楊巍 陸宏 嚴(yán)然 彭云花

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 201203

痔是肛腸科的常見病，常常需要手術(shù)治療，術(shù)后往往伴有并發(fā)癥，其中常見的并發(fā)癥有水腫、疼痛、出血、尿潴留、局部瘙癢、滲液、便秘等，給患者帶來焦慮、畏懼等不良情緒，影響患者的生活質(zhì)量。臨床上對(duì)于并發(fā)癥的治療多以中成藥或西藥口服對(duì)癥治療，以及采取貼敷、坐浴、針灸等外科常見的治療方法緩解癥狀。促愈熏洗方是本科室驗(yàn)方，臨床實(shí)踐證實(shí)，促愈熏洗方坐浴治療肛腸術(shù)后患者療效確切。前期研究中已對(duì)促愈熏洗方的作用濃度和時(shí)間進(jìn)行了探討[1-2]，本研究擬比較促愈熏洗方濕熱熨法與常規(guī)坐浴法治療混合痔術(shù)后患者的療效及安全性，以期探尋更好的給藥方式。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2017年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科住院的混合痔術(shù)后患者共72例，其中男41例、女31例。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，濕熱熨法組36例，男18例，女 18 例，年齡 24～57歲，平均（40.12±12.63）歲；常規(guī)組36例，男23例，女13例，年齡26～52歲，平均（38.35±10.25）歲。兩組患者性別、年齡、病程、術(shù)中切除痔核數(shù)及創(chuàng)面面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]制定納入標(biāo)準(zhǔn)，納入以下患者：（1）年齡 18～60 歲，性別不限；（2）混合痔、濕熱下注證；（3）無手術(shù)禁忌且為初次手術(shù)者；（4）術(shù)式均為混合痔內(nèi)扎外剝術(shù)；（5）完成相關(guān)告知，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并肛瘺、IBD、肛管直腸占位等其他胃腸肛周疾病者；（2）并發(fā)心、肺等重要臟器功能不全者；（3）經(jīng)期、妊娠及哺乳期婦女；（4）對(duì)多種藥物有明確過敏史，尤其對(duì)本次研究藥物成分過敏者；（5）伴有凝血障礙、代謝性疾病者；（6）觀察期間肛門局部使用其他同類外洗中西藥物者。

1.4 治療方法

1.4.1 濕熱熨法組 患者自術(shù)后第1天開始，即采用我科臨床經(jīng)驗(yàn)方促愈熏洗方，其方劑組成為當(dāng)歸15g、虎杖 30g、蒲公英 30g、五倍子 15g、苦參 30g，由曙光醫(yī)院制劑室特殊加工煎煮，用紗布包裹飲片加水500mL，濃煎成2包，各125mL，早晚各1包。飲片包烘干保存，使用時(shí)患者取側(cè)臥位，將濃煎后的促愈熏洗方藥液加熱，浸泡敷料，飲片包則置入蒸鍋內(nèi)蒸至70℃左右取出，浸泡藥水的敷料瀝干至不滴水，待到患者能承受的溫度后，敷在手術(shù)創(chuàng)面上，將飲片包放置在敷料上，輔以按揉手法，2次/d，15min/次，療程為10d。每日處理完畢后，常規(guī)清潔創(chuàng)面，予紅油膏外敷，觀察期間停用與本病相關(guān)的其他治療措施。

1.4.2 常規(guī)組 同樣自術(shù)后第1天起采用我科臨床經(jīng)驗(yàn)方促愈熏洗方，由曙光醫(yī)院制劑科煎煮，僅留取湯藥，使用超聲藥物熏洗治療機(jī)（山東中杰醫(yī)療器械有限公司制造，型號(hào)：LC-B型）進(jìn)行熏洗治療，具體操作方法：將125mL藥液混合到4 000mL溫水中，溫度調(diào)節(jié)至45℃，熏蒸5min后，再將溫度調(diào)整至40℃，坐浴5min，療程為10d。每日處理完畢后，常規(guī)清潔創(chuàng)面，予紅油膏外敷，觀察期間停用與本病相關(guān)的其他治療措施。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后并發(fā)癥的積分評(píng)定 參考《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[3]以及國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。見表1。

1.5.2 創(chuàng)面面積評(píng)估 于手術(shù)當(dāng)天（術(shù)后第0天）及術(shù)后第3、7、10天將保鮮膜覆蓋于創(chuàng)面之上，用極細(xì)筆輕摹創(chuàng)面邊緣，將保鮮膜揭下后測(cè)量保鮮膜上的創(chuàng)面面積，利用心電圖紙圈劃創(chuàng)面，進(jìn)行面積測(cè)量，如不規(guī)則區(qū)域超過半格按一格面積計(jì)算，不足半格則舍去。并將第7、10天創(chuàng)面面積與手術(shù)當(dāng)天創(chuàng)面面積相比較，計(jì)算創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面愈合率=（手術(shù)當(dāng)天創(chuàng)面面積-術(shù)后第n天創(chuàng)面面積）/手術(shù)當(dāng)天創(chuàng)面面積×100%。

表1 癥狀分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分）

1.5.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 患者出院后囑其每日拍攝創(chuàng)面照片，并保持每周2～3次的門診隨訪，結(jié)合照片及換藥時(shí)對(duì)創(chuàng)面的直接觀察判斷受試患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于手術(shù)當(dāng)天（術(shù)后第0天）、第10天，對(duì)兩組受試者治療一個(gè)療程后的疼痛、出血、水腫、滲出癥狀評(píng)分進(jìn)行對(duì)比。改善率＝（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：70%＜改善率≤95%；有效：30%＜改善率≤70%；無效：改善率＜30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，滿足方差齊性的，以±s表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.1.1 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 兩組患者術(shù)后第3天與手術(shù)當(dāng)天比較，疼痛積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第7天兩組患者疼痛積分均低于同組術(shù)后第3天，術(shù)后第10天兩組疼痛積分均低于同組術(shù)后第7天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3天的疼痛積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），濕熱熨法組術(shù)后第7、10天疼痛積分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表 2。

2.1.2 兩組患者術(shù)后肛緣水腫情況比較 兩組患者術(shù)后第3天肛緣水腫積分均高于手術(shù)當(dāng)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第7天兩組患者肛緣水腫積分均低于同組術(shù)后第3天，術(shù)后第10天兩組肛緣水腫積分均低于同組術(shù)后第7天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3天肛緣水腫積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），濕熱熨法組術(shù)后第7、10天肛緣水腫癥狀積分均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛積分比較（分）

2.1.3 兩組患者術(shù)后出血及創(chuàng)面滲出情況比較

表3 兩組患者術(shù)后肛緣水腫積分比較（分）

2.1.3.1 兩組患者術(shù)后出血情況比較 兩組患者術(shù)后第3天出血積分均低于手術(shù)當(dāng)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后第7天出血積分均高于同組術(shù)后第3天，其中常規(guī)組術(shù)后第7天與第3天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后第10天出血積分低于第7天，其中濕熱熨法組術(shù)后第10天與第7天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3、7天出血情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而濕熱熨法組術(shù)后第10天出血積分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表 4。

2.1.3.2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面滲出情況比較 兩組患者術(shù)后第3天創(chuàng)面滲出積分均高于手術(shù)當(dāng)天，其中常規(guī)組術(shù)后第3天與手術(shù)當(dāng)天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第7天創(chuàng)面滲出積分均低于術(shù)后第3天，其中濕熱熨法組患者術(shù)后第7天與術(shù)后第3天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第10天創(chuàng)面滲出積分低于同組術(shù)后第7天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第3天創(chuàng)面滲出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；濕熱熨法組術(shù)后第7、10天創(chuàng)面滲出明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表4 兩組患者術(shù)后出血積分比較（分）

2.2 兩組患者創(chuàng)面面積及創(chuàng)面愈合率比較

2.2.1 兩組患者創(chuàng)面面積比較 兩組患者治療后創(chuàng)面面積均較治療前明顯縮小，其中術(shù)后第7天均小于同組手術(shù)當(dāng)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第10天創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，與術(shù)后第7天和手術(shù)當(dāng)天比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。組間比較，兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第7、10天創(chuàng)面面積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表5 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面滲出情況比較（分）

2.2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較 兩組患者術(shù)后第10天創(chuàng)面愈合率均高于第7天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較，術(shù)后第7、10天的創(chuàng)面愈合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表6 兩組患者創(chuàng)面面積比較（cm2）

2.3 創(chuàng)面愈合時(shí)間 濕熱熨法組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間為（16.72±3.28）d，明顯短于常規(guī)組的（19.81±3.64）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。

表7 兩組患者創(chuàng)面愈合率比較（%）

2.4 總體療效 經(jīng)過中藥熏洗治療后，濕熱熨法組中顯效22例、有效14例、無效0例、總有效率100%，顯效率61.11%；常規(guī)組顯效11例、有效25例、無效0例，總有效率為100%，顯效率30.56%。濕熱熨法組顯效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。

2.5 不良反應(yīng) 所有患者均無明顯過敏等不良反應(yīng)。

3 討論

促愈熏洗方為曙光醫(yī)院臨床運(yùn)用多年的協(xié)定方，方中蒲公英、虎杖、苦參、五倍子、當(dāng)歸，均為清熱燥濕藥，具有抗炎、消腫、止血、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛等效果?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為蒲公英[5]、虎杖[6-7]、苦參[8-9]、五倍子[10]均有著不同程度的抗菌、抗病毒活性。其中蒲公英和五倍子的抑菌譜較廣[10-11]。在體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，蒲公英對(duì)金黃色葡菌球菌、大腸埃希菌等這些臨床常見菌種均有抑菌作用[11]；而五倍子煎劑提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、痢疾桿菌、肺炎桿菌等菌種均有抑制作用[10]?？鄥⑸飰A可促使白細(xì)胞產(chǎn)生α-干擾素，具有抗病毒作用[8-9]。當(dāng)歸的主要成分中含有阿魏酸，除了有鎮(zhèn)痛作用之外還能通過清除氧自由基抗氧化[12]，可減輕混合痔患者術(shù)后創(chuàng)面的局部炎癥反應(yīng)?；⒄雀缓祯惢衔铩邹继J醇等多種活性成分，能擴(kuò)張毛細(xì)血管從而改善術(shù)后創(chuàng)面血供，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[13]。

濕敷法和熱熨法均屬中醫(yī)外治法，濕敷法具有清熱解毒、散結(jié)消腫、疏通腠理等作用，而熱熨法則可以調(diào)和陰陽(yáng)、祛邪扶正、活血散瘀、祛風(fēng)勝濕[14-15]。有研究顯示，混合痔患者不同體位時(shí)其直腸靜息壓與腹壓的變化有一致性，這提示了體位的變化可能會(huì)對(duì)病變肛墊組織造成影響，且坐位和側(cè)臥位的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓要小于蹲位[16]。相較于常規(guī)組的蹲坐位而言，濕熱熨組患者采取側(cè)臥位，體位對(duì)于患者肛周壓力變化的影響較小，可以使患者獲得更高的舒適度，減少疼痛不適的感覺，舒緩患者對(duì)治療的抗拒心理。常規(guī)組的蹲坐位會(huì)因重力等因素影響引起肛周血液充盈，同時(shí)血液回流受阻，從而影響創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，引起肉芽生長(zhǎng)緩慢同時(shí)還可能導(dǎo)致水腫。筆者在研究過程中也觀察到常規(guī)組患者熏洗后因藥液清洗浸泡后創(chuàng)面基底部蒼白水腫較為明顯。而濕熱熨法組患者采用促愈熏洗方水煎液直接濕敷于肛部創(chuàng)面，同時(shí)予飲片包熱熨，增強(qiáng)通絡(luò)活血、理氣疏經(jīng)、利水消腫、祛風(fēng)除濕的功效，調(diào)節(jié)淋巴回流，加速創(chuàng)面愈合，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)熏洗方法的缺陷，并且減少了因患者體位改變及清洗、浸泡等操作導(dǎo)致的創(chuàng)面生長(zhǎng)緩慢及基底部蒼白、水腫等癥狀。

本次研究發(fā)現(xiàn)，促愈熏洗方濕熱熨法能顯著改善混合痔患者術(shù)后疼痛、肛緣水腫、出血、滲出等并發(fā)癥，同時(shí)還能縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)修復(fù)，無明顯不良反應(yīng)，安全性高，但兩組患者術(shù)后創(chuàng)面面積卻無明顯差異，一方面與本實(shí)驗(yàn)選取的測(cè)量方法不夠精準(zhǔn)有關(guān)，另一方面因痔術(shù)后殘留的創(chuàng)面原本較小，加上術(shù)后肛門括約肌持續(xù)處于緊張痙攣狀態(tài)，肛緣皮膚會(huì)出現(xiàn)一定程度上提，導(dǎo)致創(chuàng)面暴露不足，也容易導(dǎo)致影響測(cè)量準(zhǔn)確性。在今后的臨床研究中，可進(jìn)一步調(diào)整完善測(cè)量方法及精準(zhǔn)度，進(jìn)而從創(chuàng)面愈合的角度驗(yàn)證促愈熏洗方的療效。