林少平 徐繼芝 劉忠傳 劉冬

[摘要] 目的 該研究評(píng)估胸骨后甲狀腺腫的外科治療的特點(diǎn)和臨床結(jié)果，比較使用頸部入路手術(shù)治療甲狀腺腫不同延伸部位的差異。方法 2009年2月—2017年1月，該院共收治甲狀腺患者618例，方便選取其中胸骨后甲狀腺腫患者29例作為研究對(duì)象。回顧性分析患者的病歷，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以此評(píng)估手術(shù)效果。結(jié)果 對(duì)29例患者均行頸部入路手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，且均為一過(guò)性甲狀旁腺功能減退。大多數(shù)患者（86.2%）病理診斷為良性，4例（13.8%）患者為惡性腫瘤。胸骨后甲狀腺腫單側(cè)延伸較雙側(cè)延伸更常見(jiàn)，且右側(cè)和左側(cè)延伸頻率相近，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。3組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥、病理學(xué)等多方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但雙側(cè)甲狀腺腫患者腫瘤重量顯著高于單側(cè)甲狀腺腫患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 頸部入路手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，對(duì)胸骨后甲狀腺腫不同延伸部位的患者均可采取頸部入路手術(shù)進(jìn)行治療。

[關(guān)鍵詞] 胸骨后甲狀腺腫;頸部入路;延伸部位

[中圖分類(lèi)號(hào)] R653? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）11（b）-0022-04

[Abstract] Objective This study evaluated the characteristics and clinical outcomes of surgical treatment of retrosternal goiter， and compared the use of cervical approach surgery to treat differences in different extensions of the goiter. Methods From February 2009 to January 2017， 618 patients with thyroid gland were treated in the hospital， and convenient selected 29 patients with retrosternal goiter were selected as subjects. The patient's medical history was retrospectively analyzed and the data was analyzed to assess the surgical outcome. Results All 29 patients underwent cervical approach surgery. The postoperative complication rate was 17.2%， and all of them were transient parathyroid dysfunction. Most patients （86.2%） were pathologically benign， and 4 cases（13.8%） were malignant. The unilateral extension of the retrosternal goiter was more common than the bilateral extension， and the right and left extension frequencies were similar， and the postoperative complication rate was similar. There were no statistically significant differences in age， duration of surgery， bleeding volume， length of hospital stay， surgical procedure， postoperative complications， and pathology among the three groups （P>0.05）. However， the tumor weight of patients with bilateral goiter was significantly higher than that of the patients. The difference was statistically significant in unilateral goiter （P<0.001）. Conclusion The neck approach is simple and has few complications. Patients with different extensions of the retrosternal goiter can be treated with cervical approach.

[Key words] Retrosternal goiter; Cervical approach; Extension part

胸骨后甲狀腺腫是一種內(nèi)分泌腫瘤，因甲狀腺腫大局部甚至全部都位于胸廓入口水平以下，以及處于縱隔內(nèi)，致使該癥的診斷與治療難度增大[1]。該癥的人群發(fā)病率不高，但由于病發(fā)位置的特殊性，致使其診斷治療方式與其他癥狀有所區(qū)別，且易產(chǎn)生壓迫性癥狀[2]。目前，外科手術(shù)是治療該病的唯一有效手段，常規(guī)采取的開(kāi)胸入路手術(shù)治療創(chuàng)傷大，潛在的并發(fā)癥較多，極易出現(xiàn)術(shù)后出血、氣胸以及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，影響患者的治愈效果[3-4]。故選擇一種對(duì)患者的生理?yè)p傷小，且能有效降低手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)方式一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。該文通過(guò)對(duì)2009年2月—2017年1月收治的患者29例進(jìn)行分析，采用回顧性隊(duì)列研究的方法探究了胸骨后甲狀腺腫的頸部入路治療的特點(diǎn)及左右側(cè)甲狀腺腫延伸部的差異性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究回顧性隊(duì)列分析在該院接受治療的618例甲狀腺患者，方便選取符合胸骨后甲狀腺腫病癥的患者29例，均進(jìn)行頸部入路手術(shù)治療。該次研究征得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬簽署知情同意書(shū)。該組患者中男性6例、女性23例;年齡為26～85歲，平均年齡為（42±7）歲;右側(cè)胸骨后甲狀腺腫11例，左側(cè)胸骨后甲狀腺腫11例，雙側(cè)胸骨后甲狀腺腫7例;呼吸道壓迫5例，聲音改變0例，吞咽困難4例，體重減少1例，頸部腫痛1例，其他癥狀4例，無(wú)癥狀15例。見(jiàn)表1。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合以下所有條件者納入該研究：①該院胸外科及血甲外科手術(shù)入路治療的患者;②甲狀腺腫瘤位于胸骨后，腫塊體積40%位于胸廓入口以下患者;③手術(shù)術(shù)前診斷結(jié)果及臨床癥狀明確的患者;④手術(shù)后胸骨后甲狀腺腫病理結(jié)果確診來(lái)源于甲狀腺組織的患者。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任一項(xiàng)者均排除該研究：①胸骨甲狀腺腫術(shù)后病理結(jié)果確診來(lái)源于甲狀腺以外組織的患者;②甲狀腺腫塊位于胸廓入口以下的體積不滿足40%的患者;③診斷結(jié)果不明確，有精神性疾病、交流溝通困難的患者。

1.4? 治療方法

研究中患者均采用頸部入路手術(shù)進(jìn)行治療，依據(jù)患者甲狀腺腫塊位置采取不同位置切口進(jìn)行手術(shù)治療。

①術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，為患者提供藥物輸送，確保患者各項(xiàng)體征處于正常狀態(tài)。送手術(shù)室為患者進(jìn)行全身麻醉，保持仰臥體位，確保手術(shù)可圓滿結(jié)束。

②術(shù)中治療：針對(duì)患者腫瘤的不同位置，采用頸部入路以定位的方法進(jìn)行切口，定位到腫塊包膜，對(duì)其進(jìn)行分離，便于結(jié)扎、切斷上級(jí)血管，將其峽部分離并切斷韌帶，使腫塊與氣管分離，增加腫塊上移度，至腫塊暴露，并緩慢拉出胸腔。依據(jù)腫塊的體積進(jìn)行選擇性的切除，并進(jìn)行適宜性處理。

③術(shù)后護(hù)理：依據(jù)患者在術(shù)中的身體體征，及出現(xiàn)的并發(fā)癥狀， 進(jìn)行針對(duì)性治療，給予患者舒適的臥姿，提供身體所需營(yíng)養(yǎng)，保持患者身體各項(xiàng)體征處于正常，以致可早日治愈康復(fù)[5-6]。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（% ）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 頸部入路手術(shù)治療胸骨后甲狀腺腫效果評(píng)價(jià)

患者均采用頸部入路手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，且均為一過(guò)性甲狀旁腺功能減退，未見(jiàn)永久性甲狀旁腺功能減退、短暫性喉返神經(jīng)損傷、永久性RLN損傷、術(shù)后出血、皮下血腫/血腫、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)患者（86.2%）病理診斷為良性，4例（13.8%）患者為惡性腫瘤，其中包括乳頭狀微癌1例（腫瘤大小<1.0 cm）、乳頭狀癌2例和濾泡狀癌1例。另外，經(jīng)病理檢查，所有惡性腫瘤均位于甲狀腺內(nèi)，無(wú)甲狀腺外侵犯的跡象。患者手術(shù)治療方法、并發(fā)癥和病理學(xué)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2? 頸部入路手術(shù)治療胸骨后甲狀腺腫不同延伸部位差異性分析

為了分析解剖學(xué)受累情況和臨床結(jié)果，該研究根據(jù)甲狀腺腫塊延伸情況將患者分成3組：右、左和雙側(cè)。22例（75.9%）為患者單側(cè)胸骨下甲狀腺腫，且左、右兩側(cè)甲狀腺腫患者分布均勻，均為11例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，3組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥、病理學(xué)等多方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;雙側(cè)甲狀腺腫患者腫瘤重量顯著高于單側(cè)甲狀腺腫患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見(jiàn)表3。

3? 討論

正常的甲狀腺位于甲狀軟骨的前下方氣管的兩側(cè)，但由于某些因素，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等會(huì)使甲狀腺增大，其在重力、氣管和頸部運(yùn)動(dòng)或胸腔內(nèi)負(fù)壓的影響下，會(huì)致使增大的甲狀腺組織通過(guò)胸廓入口進(jìn)入到胸腔，即形成胸骨后甲狀腺腫[7]。該病的發(fā)生率較低，在1/5 000～1/200之間。一般情況下，胸骨后甲狀腺患者以女性居多，且生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，臨床癥狀多表現(xiàn)為頸部腫物、呼吸不暢或困難、聲音嘶啞等[8]。胸骨后甲狀腺腫單側(cè)延伸遠(yuǎn)多于雙側(cè)延伸，且雙側(cè)延伸都在主動(dòng)脈弓水平或以上。該研究中胸骨后甲狀腺腫患者的發(fā)病年齡、性別比例、臨床癥狀及病理學(xué)表現(xiàn)與已報(bào)道的文獻(xiàn)基本相符。

外科手術(shù)治療是胸骨后甲狀腺腫的有效治療手段，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)胸骨后甲狀腺腫塊類(lèi)型、性質(zhì)、體積大小來(lái)確定，應(yīng)以可充分顯露腺體為原則[9]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，頸部手術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。在取得同等治療效果的前提下，減少手術(shù)治療的創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，是當(dāng)今外科治療的發(fā)展趨勢(shì)[10]。

在該研究中，對(duì)29例胸骨后甲狀腺腫患者均采用頸部入路切除手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，且均為一過(guò)性甲狀旁腺功能減退，未見(jiàn)永久性甲狀旁腺功能減退、短暫性喉返神經(jīng)損傷、永久性RLN損傷、術(shù)后出血、皮下血腫/血腫、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

利用細(xì)胞穿刺學(xué)檢查法吸取細(xì)胞、組織進(jìn)行病理學(xué)檢查顯示，大多數(shù)患者（86.2%）病理診斷為良性，4例（13.8%）患者為惡性腫瘤，其中包括乳頭狀微癌1例（腫瘤大小<1.0 cm）、乳頭狀癌2例和濾泡狀癌1例。另外，經(jīng)病理檢查，所有惡性腫瘤均位于甲狀腺內(nèi)，無(wú)甲狀腺外侵犯的跡象，相關(guān)專(zhuān)家[10]的研究中，對(duì)患者分析可知，術(shù)后病理證實(shí)為良性，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為17例，繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)為2例。

胸骨下甲狀腺腫單側(cè)延伸比雙側(cè)延伸更常見(jiàn)，且右側(cè)延伸和左側(cè)延伸出現(xiàn)頻率幾乎一致，臨床特征和手術(shù)結(jié)果也無(wú)明顯差異性。該研究中，對(duì)左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)延伸患者均利用頸部入路方式治療，結(jié)果3組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、手術(shù)方法、術(shù)后并發(fā)癥、病理學(xué)等多方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但雙側(cè)甲狀腺腫患者腫瘤重量顯著高于單側(cè)甲狀腺腫患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）?？傮w上看，頸部入路方式對(duì)胸骨后甲狀腺腫不同延伸部位的患者治療效果差異性較小，所以不同延伸部位患者均可采取頸部入路手術(shù)進(jìn)行治療。

雖然胸骨后甲狀腺腫多為良性病變，但無(wú)論是良性或惡性腫瘤，手術(shù)切除是胸骨后甲狀腺腫積極有效的治療手段。且在診斷和治療過(guò)程中，需要靈敏可靠的診斷方法、安全有效的手術(shù)入路及科學(xué)高效的手術(shù)技巧。由于手術(shù)治療效果與術(shù)前精確診斷，腫瘤的性質(zhì)及手術(shù)方式的正確選擇直接相關(guān)，因此怎樣合理結(jié)合這些因素，取得良好的治療效果期待今后更深入研究。

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（收稿日期：2019-08-14）