蘇穎丹 劉向 張艷春

[摘要] 目的 觀察瞼板腺按摩治療白內(nèi)障術(shù)后干眼的療效。方法 方便選擇2016年6月—2017年2月，行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后明確干眼癥患者262例（262眼），其中，男性160例，女性102例：年齡56～85歲，平均年齡72歲。將其隨機分成兩組，分別為治療組130例，對照組132例。治療組行瞼板腺按摩、瞼緣清潔、睡前典必殊眼膏搽瞼緣、人工淚液治療，對照組僅用人工淚液治療。觀察記錄治療前后兩組的淚膜破裂時間、角膜熒光染色及眼部癥狀評價。結(jié)果 治療前兩組患者的BUT[（3.54±1.26）s vs （3.65±1.10）s]，CFS[（1.87±0.69）分 vs （1.89±0.89）分]以及眼部癥狀評價水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.185、0.331、0.335，P=0.846、0.725、0.524>0.05），治療后治療組的各項指標BUT（8.55±1.52）s，CFS（0.65±0.38）分改善水平均優(yōu)于對照組BUT（4.56±1.21）s，CFS（1.55±0.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.062、5.386，P<0.05）結(jié)論 瞼板腺按摩在治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥，效果顯著，適合臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 瞼板腺按摩;白內(nèi)障術(shù)后;干眼癥

[中圖分類號] R777.34? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）11（b）-0016-04

[Abstract] Objective To observe the effect of meibomian gland massage on dry eye after cataract surgery. Methods From June 2016 to February 2017， convenient selected 262 patients （262 eyes） with dry eye syndrome were identified after phacoemulsification. Among them， 160 males and 102 females： aged 56-85， with an average age of 72 years. They were randomly divided into two groups， 130 cases? in the treatment group and 132 cases in the control group. The treatment group underwent sacral gland massage， sacral margin cleaning， pre-sleeping dynasty， and the artificial tear treatment. The control group was treated only with artificial tears. The tear film rupture time， corneal fluorescence staining and ocular symptom evaluation were recorded before and after treatment. Results There was no statistically significant difference in the level of BUT [（3.54±1.26）s vs （3.65±1.10） s]，CFS[（1.87±0.69）points vs （1.89±0.89）points]and evaluation of ocular symptoms before treatment， （t=0.185，0.331，0.335，P=0.846，0.725，0.524>0.05）. After treatment， the BUT （8.55±1.52）s and CFS （0.65±0.38）points in the treatment group improved the treatment level better than the control group BUT （4.56±1.21）s，? CFS （1.55± 0.45）points. The difference was statistically significant （t=12.062，5.386，P<0.05）. Conclusion The meibomian gland massage in the treatment of dry eye after cataract surgery， the effect is significant， suitable for clinical promotion and application.

[Key words] Meibomian gland massage; Cataract surgery; Dry eye syndrome

隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)普及，全國開展的手術(shù)量也逐年增長。白內(nèi)障手術(shù)切口損失了部分角膜緣細胞及結(jié)膜杯狀細胞，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各種藥物的使用均會影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者術(shù)后視力改善了，卻出現(xiàn)畏光、干澀、流淚等不適[1]。這種白內(nèi)障手術(shù)源性干眼是比較常見的一種術(shù)后并發(fā)癥。嚴重的甚至影響術(shù)后視力和視覺質(zhì)量。導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)的治療效果不理想，甚至會出現(xiàn)部分患者拒絕再次接受第二眼的白內(nèi)障手術(shù)。該次在2016年6月—2017年2月在應(yīng)用人工淚液的基礎(chǔ)上聯(lián)合瞼板腺按摩治療130例白內(nèi)障術(shù)后干眼癥取得良好效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后明確干眼癥患者262例（262眼），其中，男性160例、女性102例;年齡56～85歲，平均年齡72歲。將其隨機分成兩組，分別為治療組130例，對照組132例。入選標準：①白內(nèi)障手術(shù)30 d以后，人工淚液使用后癥狀不改善;②自覺癥狀：經(jīng)常性眼部異物感、燒灼感、流淚、畏光、視物模糊等;③體征：瞼緣肥厚、形態(tài)圓鈍不規(guī)則。瞼緣過度角質(zhì)化，瞼板腺開口消失、瞼板腺開口壓迫見脂栓或污濁油脂溢出、瞼緣可見泡沫狀分泌物;④淚膜破裂時間（tear film break-up time，BUT）<5 s，角膜熒光染色（corneal fluorescein staining，CFS）>1/4角膜面積，瞼板腺分泌物性狀評分>2分?；颊呔榍彝?，研究經(jīng)過倫理委員會批準實施。

1.2? 方法

1.2.1? 檢查方法? ①BUT：將熒光素納試紙用1滴眼藥水濕潤（濕度適中），放置下方瞼結(jié)膜囊內(nèi)接觸后囑其眨眼數(shù)次，待熒光素納在角結(jié)膜面分布均勻后觀察淚膜中第1個黑斑出現(xiàn)的時間<5 s為異常。②CFS：將熒光素試紙濕潤后置于下方結(jié)膜囊染色，閉眼數(shù)秒后在裂隙燈下觀察角膜染色情況，并將角膜病變面積分為4級，分別以0～3分表示：0級：不染色;1級：染色范圍<1/4角膜面積;2級：染色范圍<1/4～1/3角膜面積;3級：染色面積>1～3角膜面積。③瞼板腺性狀分泌物評分：采用瞼板腺擠壓試驗觀察瞼板腺分泌物的性狀，擠壓脂質(zhì)色正常，清亮透明者為0分;擠壓脂質(zhì)污濁者為1分;擠壓脂質(zhì)見碎屑或顆粒狀污濁物者為2分;擠壓脂質(zhì)黏稠、類牙膏狀者為3分。④眼部癥狀評價：采用國際ODSI對患者進行眼部癥狀問卷問題調(diào)查評分。評價的癥狀共12條：畏光、異物感、眼酸痛、視物模糊、低視力、無法閱讀、無法夜間駕駛、無法從事電腦工作、無法看電視、刮風時眼不適、開空調(diào)時眼不適。每項積分按癥狀持續(xù)時間計算，從未出現(xiàn)0分，小部分時間為1分，一半時間為2分，大部分時間為3分，全部時間為4分，這12道題不必全部作答。ODSI積分計算公式：以上總積分×25/答題數(shù)，總分為100分。

1.2.2? 治療方法? （1）治療組采用物理治療：①眼瞼熱敷：用40～50℃熱毛巾或加熱眼罩熱敷眼瞼10～15 min，每3～5分鐘更換毛巾，溫度保持在40～50℃之間。②瞼板腺按摩：表面麻醉后用瞼板腺夾從瞼板腺內(nèi)側(cè)向開口方向輕輕按壓，上下瞼板均進行，重復(fù)兩次。③清潔：按摩后清潔瞼緣油脂并行結(jié)膜囊沖洗。1次/周，共進行2～3次。囑患者在家中堅持每天熱敷，至少2次/d，15 min/次。（2）藥物治療：治療組患者要求平時患眼點羥糖甘滴眼液，至少4次/d，也可按需點眼，睡前瞼緣閉眼后涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，晨起熱敷后清理干凈眼膏。對照組僅點羥糖甘滴眼液，至少4次/d。

1.3? 觀察指標

觀察記錄治療1個月前后兩組的淚膜破裂時間、角膜熒光染色及眼部癥狀評價。

1.4? 臨床療效標準

①治愈：患者眼部不適癥狀完全消失，BUT>10 s，CFS 0分。②顯效：患者眼部不適癥狀明顯減輕，BUT>5 s，CFS<1分。③有效：患者眼部不適癥狀減輕，3 s3分。

1.5? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，運用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，運用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

治療前兩組患者的BUT、CSF以及眼部癥狀評價水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組的各項指標改善水平均優(yōu)于對照組，治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1～4。

3? 討論

淚膜是由水樣層、黏液層以及紙質(zhì)層構(gòu)成的一種結(jié)構(gòu)囊，其分布非常均勻，且表明光澤亮麗，有明顯的界面，主要是起到濕潤和保護角膜的作用，并且改善眼睛的屈光系統(tǒng)?？梢姡瑴I膜是重要的眼睛器官構(gòu)成，而其中的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)則是淚膜最強大的保護屏障，能殺滅淚膜中的細菌，調(diào)節(jié)淚膜及眼部器官功能和免疫能力，是維持淚膜功能穩(wěn)定的重要構(gòu)成部分。淚膜的分泌量和淚膜的穩(wěn)定被破壞，則可能引起各種眼部疾病，其中干眼癥就是最為常見的一種疾病之一。

近年來，隨著我國老年化程度不斷加重，白內(nèi)障患者人數(shù)逐漸增多，現(xiàn)代超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障能取得理想的效果。但是，患者術(shù)后并發(fā)癥也時?？梢姡渲懈裳郯Y就是最為常見的一種現(xiàn)象，引起患者眼睛干澀、瘙癢、刺痛、異物感等不適表現(xiàn)。因為老年性白內(nèi)障與瞼板腺功能障礙存在年齡相關(guān)性，老年患者的瞼板腺功能明顯降低，甚至出現(xiàn)異常。部分患者檢查結(jié)果顯示，患者的瞼板腺管口呈被阻塞狀，或者部分萎縮，存在瞼板腺分泌油脂質(zhì)與量的變化。一旦患者發(fā)生術(shù)后干眼癥，患者預(yù)后效果和水平也因此受到不利的影響，導(dǎo)致病情反復(fù)，甚至久治不愈等，患者的疾病無法得到及時有效的控制，因此，對于白內(nèi)障術(shù)后患者并發(fā)干眼癥患者，一定要積極進行治療，尋找并發(fā)干眼癥的相關(guān)風險因素，從而才能對癥采取措施，積極進行預(yù)防和治療。

白內(nèi)障術(shù)后干眼分析可能有以下的幾種原因[2-3]：①YI5手術(shù)屬于一種侵入式的操作，在操作會的過程中，可能對部分角膜緣干細胞、結(jié)膜杯狀細胞等組織造成一定的傷害，膽汁粘蛋白的分泌量逐漸減少;角膜切口發(fā)生了改變，術(shù)前角膜表面的光滑度降低，導(dǎo)致術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降。②術(shù)后炎癥反應(yīng)、組織水腫可能減弱粘蛋白對眼表上皮的粘附能力。③術(shù)中表面麻醉藥物及術(shù)后抗炎藥物的使用，防腐劑的毒性作用可減弱粘蛋白對眼表上皮的黏附力;藥物本身的毒性作用可導(dǎo)致結(jié)膜出血、濾泡增生、甚至角膜上皮糜爛。從而導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定[4]。除了手術(shù)切口的神經(jīng)損傷外，其他導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)干眼的機制還包括術(shù)中長時間眼表光照、術(shù)中超聲乳化所產(chǎn)生的熱能以及圍手術(shù)期眼部等因素所產(chǎn)生的杯狀細胞損傷等，均是產(chǎn)生術(shù)后淚液蒸發(fā)加速的原因。

該研究的病例均為熟練手術(shù)醫(yī)生操作，并使用一次性2.8 mm穿刺刀。切口自閉性好。術(shù)后一周內(nèi)切口修復(fù)平整。術(shù)中術(shù)后嚴格控制使用藥物，一個月內(nèi)逐周減量抗炎藥物。加用人工淚液以及重組人表皮生長因子滴眼液輔助眼表修復(fù)，盡可能減少術(shù)后干眼的發(fā)生。但是白內(nèi)障術(shù)后干眼的患者并不少見。白內(nèi)障術(shù)后干眼最主要的危險因素是術(shù)前已經(jīng)存在干眼。尤其對于老年性白內(nèi)障患者，由于干眼和白內(nèi)障均為年齡相關(guān)性疾病，在發(fā)病機制上相重疊，因此患者在術(shù)前往往已存在于白內(nèi)障相伴行的干眼，而手術(shù)將使干眼更為顯著[5]。其中大部分存在瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）。MGD是一種慢性、彌漫性瞼板腺障礙性眼表疾病，疾病主要是因為瞼板腺終末導(dǎo)管被分泌物異常堵塞，導(dǎo)致分泌物無法及時排出，最終導(dǎo)致其發(fā)生了質(zhì)量或者特征性變化，從而破壞淚膜的穩(wěn)定性，從而引發(fā)刺激癥狀，導(dǎo)致眼表損傷，引發(fā)眼部疾病 [6]。老年人的比例居多。該研究選擇白內(nèi)障術(shù)后的干眼且MGD患者，在術(shù)后1個月使用人工淚液無效后行清潔瞼緣、熱敷、按摩、抗炎等處理。取得明顯效果。BUT、CSF以及眼部癥狀評價ODSI變化對比明顯優(yōu)于對照組。治愈率達到67.69%。治療組BUT從治療前（3.54±1.26）s改善到（8.55±1.52）s，對照組從治療前（3.65±1.10）s改善至（4.56±1.21）s。治療后結(jié)果對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CFS治療組治療前（1.87±0.69）分，治療后（0.65±0.38）分，角膜塵染面積明顯減少，與對照組比較明顯改善（P<0.05）。眼部癥狀評價ODSI變化對比也差異有統(tǒng)計學(xué)意義。劉李平等[7]也針對MGD做了相關(guān)研究，治療3周有效率達到87，2%，治療6周有效率達到94.2%。該項研究對比時間是治療1個月，治愈率67.69%，說明治療時間增加能取得更好的效果。該次研究選擇術(shù)后1個月仍然存在干眼癥狀的的患者入組，主要考慮白內(nèi)障術(shù)后干眼部分癥狀會隨著角膜神經(jīng)支配的重新建立和眼表損傷的修復(fù)會逐漸減輕甚至治愈，部分也存在自限性。MGD導(dǎo)致的脂質(zhì)層減少的干眼不經(jīng)過治療不會在術(shù)后逐漸自限[8]。

MGD的病因分為局部因素如配戴角膜接觸鏡、紋眼線、蠕形螨、瞼板腺囊腫、紅斑痤瘡等，全身因素包括糖尿病、Stevens-Johnson綜合征、藥物使用及其他因素如雄激素缺乏、年齡、吸煙等。只有掌握疾病的致病機制，臨床才能對癥辨證進行治療，這樣才能取得更加理想的療效。但是通過上述分析可知，MGD致病機制是非常復(fù)雜的，很難確定根本原因，所以，目前臨床并沒有確切的特效治療方案。臨床治療注意是緩解干眼患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。通過充分熱敷后疏通瞼板腺開口，排出瞼板腺內(nèi)的脂栓，促進油脂分泌，改善淚膜穩(wěn)定性，能快速有效緩解患者干眼的癥狀，提高視覺及生活質(zhì)量。目前瞼板腺功能障礙還可以使用強脈沖光照射面部皮膚從3個方面從而促進瞼板腺分泌。①封閉眼瞼緣不良血管改善充血及減少炎癥因子釋放;②減輕蠕行螨和細菌生長減輕炎癥;③通過加熱促進瞼脂溶化從而疏通瞼板腺。但是開展該項治療需要購買昂貴的儀器，患者需要支付的治療的費用也比較高，還需要多次重復(fù)治療。所以在臨床應(yīng)用推廣難度較大。在局部治療的同時，也需要積極查找如何去除誘發(fā)和加重MGD干眼的危險因素，多方面結(jié)合綜合治療，找出適合每一位白內(nèi)障術(shù)后干眼患者的個性化治療方案。

綜上所述，瞼板腺按摩用于白內(nèi)障術(shù)后干眼預(yù)防和治療，能顯著改善患者瞼板腺功能，疏通堵塞瞼板腺，促油脂分泌，緩解患者的瘙癢、干澀、刺痛等癥狀，臨床容易開展，療效顯著，具有積極的推廣價值。

[參考文獻]

[1]? 向陽， 趙曉輝. 白內(nèi)障術(shù)前瞼板腺按摩和結(jié)膜囊稀釋碘伏液沖洗后的細菌學(xué)觀察[J].國際眼科雜志，2014，14（11）：2082-2084.

[2]? 姚幫桃， 趙孝貴， 董照陽. 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前瞼板腺按摩對合并瞼板腺功能障礙患者術(shù)后眼表的影響[J].國際眼科雜志， 2016， 16（6）：1171-1173.

[3]? 李芳梅，陳靜，廖炳光.中藥熏蒸聯(lián)合按摩治療瞼板腺功能障礙型干眼癥35例臨床觀察[J].中醫(yī)眼耳鼻喉雜志， 2017（2）：96-97.

[4]? 冷光霞. 人工淚液與瞼板腺按摩聯(lián)合聚乙二醇滴眼液治療干眼癥60例[J].中國藥業(yè)， 2015，37（5）：57-58.

[5]? 劉祖國.眼科學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017

[6]? 廖美英. 持續(xù)護理改進在瞼板腺按摩聯(lián)合中藥熏眼治療干眼癥中的應(yīng)用[J]. 全科護理， 2016， 14（9）：895-896.

[7]? 劉李平，冀壘兵，高曉唯，等.綜合治療瞼板腺功能障礙性干眼的療效觀察[J].國際眼科雜志， 2014， 14（12）：2292-2294.

[8]? 邱欣，劉華.瞼板腺按摩聯(lián)合人工淚液點眼治療干眼癥的觀察與護理[J].天津護理，2016，24（2）：103-104.

（收稿日期：2019-08-15）