謝志輝

421001湖南省衡陽(yáng)市南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院，湖南衡陽(yáng)

惡性腫瘤是對(duì)人體健康和生命安全具有嚴(yán)重危害的一類(lèi)疾病。在護(hù)理學(xué)科不斷前行、腫瘤護(hù)理日益普及的推動(dòng)下，腫瘤護(hù)理理論加速邁向成熟階段，進(jìn)一步充實(shí)了專(zhuān)科護(hù)理實(shí)踐體系。腫瘤護(hù)理已經(jīng)獨(dú)立成一門(mén)專(zhuān)科護(hù)理學(xué)科，涵蓋了腫瘤疾病的預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)等內(nèi)容[1]。主要有：①采取多種方式傳播防癌知識(shí)，引導(dǎo)人們形成健康生活習(xí)慣，對(duì)防癌進(jìn)行全面普查；②對(duì)癌癥患者予以全方位的護(hù)理和科學(xué)的癥狀管理服務(wù)，降低治療不良反應(yīng)發(fā)生率，緩解不良反應(yīng)癥狀；③制定并實(shí)施整體康復(fù)方案，促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)以及心理適應(yīng)能力；④在治療和康復(fù)環(huán)節(jié)給予人文關(guān)懷以及照護(hù)，重視心理、社會(huì)等因素和療效、預(yù)后效果之間的關(guān)系，改善患者生活水平；⑤使患者及家屬能夠得到全方位的支持。在腫瘤治療理念日益更新和技術(shù)日益進(jìn)步的現(xiàn)代社會(huì)，循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與治療等多種方法共同實(shí)施，導(dǎo)致腫瘤護(hù)理面臨一系列的挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

癌癥患者長(zhǎng)期帶瘤生存對(duì)腫瘤護(hù)理管理工作帶來(lái)的挑戰(zhàn)

癌癥治療水平的提高，有效地延長(zhǎng)了患者平均壽命，如今的癌癥已經(jīng)被當(dāng)作慢性疾病，長(zhǎng)時(shí)間“帶瘤生存”導(dǎo)致腫瘤護(hù)理面臨巨大的挑戰(zhàn)，癥狀管理、延續(xù)照護(hù)受到更多的重視。

癥狀管理是腫瘤護(hù)理工作的重點(diǎn)：放療、化療是應(yīng)對(duì)癌癥疾病的常見(jiàn)治療方法，但很有可能導(dǎo)致一系列的不良反應(yīng)，比如乏力、疼痛、嘔吐、腹瀉，以及出現(xiàn)焦慮、抑郁，對(duì)疾病治療失去信心等。所以護(hù)理的關(guān)鍵在于及時(shí)地了解不良反應(yīng)情況，并給予針對(duì)性的治療。另外，這些不良反應(yīng)往往并不是單獨(dú)出現(xiàn)的，它們彼此關(guān)聯(lián)，此即為所謂的“癥狀群”，可導(dǎo)致患者生活水平顯著降低。因此，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行全方位癥狀管理是很有必要的，通過(guò)科學(xué)的評(píng)估手段，了解不良反應(yīng)癥狀的進(jìn)展，并給予及時(shí)干預(yù)。如今，癥狀管理是國(guó)內(nèi)腫瘤護(hù)理最重要的一項(xiàng)工作，但如何對(duì)各種不良反應(yīng)癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估和妥善處理，還需進(jìn)一步研究。

重視提升腫瘤患者生活質(zhì)量和治療后的連續(xù)護(hù)理工作：癌癥需要長(zhǎng)時(shí)間治療，患者生活質(zhì)量是衡量療效、護(hù)理以及預(yù)后效果的關(guān)鍵指標(biāo)。肖奇貴等[2]為患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，有效緩解其疼痛感，加速各項(xiàng)功能的恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)了更高的生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理的主要工作是指導(dǎo)患者在術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉，盡量使其能夠獨(dú)立的完成各種生活能力，為其更快的承擔(dān)家庭、社會(huì)責(zé)任奠定基礎(chǔ)。如果病情已經(jīng)進(jìn)展到終末期，護(hù)理人員應(yīng)該盡量營(yíng)造舒適的生活環(huán)境，減輕患者疼痛感，緩解負(fù)面情緒，改善生活質(zhì)量，使其能夠在生命的最后一段旅程能夠得到足夠的尊重和尊嚴(yán)。護(hù)理人員不但要?jiǎng)討B(tài)了解患者的身心狀態(tài)，同時(shí)還需對(duì)患者家屬進(jìn)行心理評(píng)估并給予支持。

循證醫(yī)學(xué)對(duì)腫瘤護(hù)理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是積極的引入最新研究成果，在設(shè)計(jì)醫(yī)療和護(hù)理方案時(shí)，充分兼顧病情的進(jìn)展以及患者偏好。隨著循證醫(yī)學(xué)的普及，各個(gè)腫瘤專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)編制的臨床實(shí)踐指南日益增多，為腫瘤疾病的診療、康復(fù)、護(hù)理提供了有力指導(dǎo)[3]。比如，美國(guó)腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)(ONS)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)成果和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)編制了一系列腫瘤患者護(hù)理指南，主要針對(duì)厭食癥、認(rèn)知障礙、淋巴水腫、放射性皮炎、口腔黏膜炎、周?chē)窠?jīng)病變、惡心嘔吐等腫瘤治療并發(fā)癥[4]。這些治療指南不但對(duì)如何評(píng)估患者各種不良反應(yīng)癥狀和護(hù)理成效進(jìn)行了闡述，同時(shí)還設(shè)計(jì)了適用于各種癥狀的科學(xué)護(hù)理流程，為腫瘤患者臨床護(hù)理提供了指導(dǎo)。但就目前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀來(lái)看，循證醫(yī)學(xué)研究成果相對(duì)不夠豐富，并且少有的成果也并未被應(yīng)用到臨床腫瘤護(hù)理中，循證資源價(jià)值并未得到充分的體現(xiàn)。所以，當(dāng)前最重要的是加強(qiáng)對(duì)循證資源的解讀，使腫瘤科的護(hù)理人員能夠像醫(yī)生一樣，嚴(yán)格遵循循證理念，全面掌握相關(guān)實(shí)踐指南文件，結(jié)合患者實(shí)際情況，設(shè)計(jì)科學(xué)的臨床護(hù)理方案，提高護(hù)理效果。至于國(guó)外的臨床指南文件，切不可生搬硬套，而是應(yīng)該在尊重循證醫(yī)學(xué)本質(zhì)的基礎(chǔ)上，兼顧臨床情景、病情進(jìn)展以及患者需求，在借鑒和參考的基礎(chǔ)上予以應(yīng)用。原因在于人群特點(diǎn)、文化背景以及臨床條件的差異。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)下的腫瘤治療對(duì)腫瘤護(hù)理帶來(lái)的挑戰(zhàn)

在過(guò)去幾年間，惡性腫瘤治療技術(shù)迎來(lái)一波又一波的發(fā)展高潮，除了手術(shù)、放療、化療之外，內(nèi)分泌和生物治療方式日益普及，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)受到了更多的重視，更加強(qiáng)調(diào)差異化治療。對(duì)于惡性腫瘤患者，首先基于癌癥基因組圖譜(cancer genome atlas)找到參與疾病形成、惡化、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等環(huán)節(jié)的基因，利用生物標(biāo)記技術(shù)，對(duì)大樣本人群和特定疾病類(lèi)型展開(kāi)系統(tǒng)性的分析和鑒定、驗(yàn)證和應(yīng)用，揭示出病因機(jī)制，確定科學(xué)的靶點(diǎn)，分析患者病情狀態(tài)以及過(guò)程，在此基礎(chǔ)上編制并實(shí)施精準(zhǔn)治療方案。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)采集患者的生物學(xué)信息，全面了解其癥狀和體征，給予個(gè)性化、差異化的治療和護(hù)理服務(wù)，同時(shí)基于大樣本數(shù)據(jù)對(duì)基因在癌癥診療、預(yù)后判斷等方面的特異性進(jìn)行驗(yàn)證，基于此創(chuàng)建更加科學(xué)的癌癥精確醫(yī)學(xué)分類(lèi)模式。隨著精準(zhǔn)治療理念在腫瘤疾病治療領(lǐng)域的傳播，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)該把握機(jī)遇，在癌癥癥狀評(píng)估和管理過(guò)程中，充分利用精準(zhǔn)治療的研究成果，準(zhǔn)確識(shí)別易感基因，了解環(huán)境和行為方面的因素，編制科學(xué)的遺傳篩查方案，對(duì)各項(xiàng)預(yù)防措施的效果進(jìn)行評(píng)估，了解高危人群是否能夠依從健康教育，對(duì)遺傳易感性進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)。

多學(xué)科合作的腫瘤治療對(duì)腫瘤護(hù)士角色帶來(lái)的挑戰(zhàn)

對(duì)于大部分患者而言，腫瘤治療具有綜合性的特點(diǎn)，也就是基于患者身心狀態(tài)、病變位置、疾病類(lèi)型和分期，同時(shí)兼顧細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，編制并實(shí)施跨學(xué)科的治療方案，在保障治療效果的基礎(chǔ)上，盡量降低治療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量[5]。在治療和康復(fù)環(huán)節(jié)，必須全面考慮，根據(jù)患者及疾病特征，綜合應(yīng)用手術(shù)、放化療方法，結(jié)合患者身心狀況和社會(huì)屬性，在追求療效的同時(shí)不能忽視生活質(zhì)量，將“以人為本”理念充分落實(shí)到疾病的治療和康復(fù)中，這是編制個(gè)性化和有效性治療以及康復(fù)方案的前提。多學(xué)科協(xié)作的治療，為腫瘤護(hù)理開(kāi)辟了全新的思路，進(jìn)一步拓展了腫瘤護(hù)理工作的深度和寬度，護(hù)理人員的角色也因此變得更為豐富和復(fù)雜，除了提供照護(hù)服務(wù)之外，還應(yīng)該對(duì)患者和高危人群提供知識(shí)和咨詢(xún)，積極地參與到防癌、抗癌活動(dòng)中，為患者提供更有力的支持，承擔(dān)起腫瘤治療資源的協(xié)調(diào)和導(dǎo)航責(zé)任。只有在護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)中落實(shí)導(dǎo)航責(zé)任，護(hù)理人員才能夠具備更高的專(zhuān)科地位，充分體現(xiàn)出學(xué)術(shù)性?xún)r(jià)值。腫瘤護(hù)士必須保持和患者之間的溝通，幫助患者舒緩甚至消除負(fù)面情緒，提高依從性，培養(yǎng)應(yīng)對(duì)危機(jī)的良好心態(tài)和能力，鞏固戰(zhàn)勝病魔的信心。但要達(dá)到這一系列效果，前提是腫瘤護(hù)士積極的接受腫瘤護(hù)理專(zhuān)業(yè)方面培訓(xùn)，掌握生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)以及心理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等方面的知識(shí)，熟練運(yùn)用專(zhuān)科護(hù)理各項(xiàng)技能，樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的理念，在工作的同時(shí)不斷學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，將最新且得到實(shí)踐驗(yàn)證的研究成果應(yīng)用到護(hù)理實(shí)踐中。

總而言之，在臨床腫瘤學(xué)日益加速發(fā)展的過(guò)程中，護(hù)理模式不斷地更新，腫瘤護(hù)理這一門(mén)學(xué)科已經(jīng)走向成熟，腫瘤治療技術(shù)、基于新機(jī)制的新藥物、抗癌新藥臨床試驗(yàn)、循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方面的研究成果不斷涌現(xiàn)，給腫瘤患者帶來(lái)了福音，但同時(shí)也使腫瘤護(hù)理面臨一系列的挑戰(zhàn)。所以，在全新的形勢(shì)和背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高校應(yīng)該加大對(duì)腫瘤專(zhuān)科護(hù)理人員的培養(yǎng)力度，緊跟腫瘤學(xué)科的最新動(dòng)態(tài)，找到腫瘤護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)存在的問(wèn)題，將循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究成果應(yīng)用到腫瘤治療和護(hù)理中，從不同學(xué)科抽調(diào)人員成立腫瘤診療康復(fù)小組，拓寬腫瘤護(hù)理人員的職責(zé)范圍，引導(dǎo)其在癥狀管理、延續(xù)護(hù)理、健康宣教、資源導(dǎo)航等方面起到應(yīng)有的作用，達(dá)到最終改善腫瘤護(hù)理成效，提高患者生活質(zhì)量的目的。