■ 張紅宇 吳英鋒 李曉楊 顧躍靜 王全虹

高風險病例是指超出醫(yī)療技術(shù)預(yù)期和醫(yī)院管理預(yù)期具有異常風險的病例，多存在糾紛隱患[1]。高風險病例常涉及醫(yī)療風險、社會問題等諸多方面，給繁忙的臨床醫(yī)護人員造成很大困惑和壓力。高風險病例管理是醫(yī)院管理工作的重點，需要多環(huán)節(jié)風險識別、多方位風險評估、多部門風險管控。醫(yī)務(wù)社會工作以其專業(yè)理念和方法能夠參與高風險病例的識別與評估，介入高風險病例的討論及診療風險告知等，進而提升高風險病例醫(yī)患溝通效果，改善患者就醫(yī)感受，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。本研究對首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“宣武醫(yī)院”）醫(yī)務(wù)社會工作部（以下簡稱“社工部”）2016年參與管理的高風險病例進行分析，了解高風險病例特點及其管理工作重點，為提升高風險病例管理成效、改善患者就醫(yī)感受提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2016年宣武醫(yī)院社工部參與管理的47例高風險病例。高風險病例來源：（1）在醫(yī)療投訴與糾紛接待過程中，由患方投訴而篩選出的高風險病例；（2）社工部成員在進行患者隨訪、滿意度調(diào)查、工休座談會等常規(guī)工作時，深入臨床，主動接觸患者，從中發(fā)現(xiàn)的高風險病例；（3）由臨床科室評估病例風險后，上報到社工部的高風險病例；（4）相關(guān)職能部門在醫(yī)院管理工作中發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)介到社工部的高風險病例。

1.2 資料收集方法

通過文獻檢索、案例研究、高風險科室座談等方法，從醫(yī)院、醫(yī)生、患者、家屬、社工等層面，自行設(shè)計高風險病例篩選和評估的記錄表格，收集患者一般資料、基本病情評估、診治及轉(zhuǎn)歸、費用評估、溝通情況、糾紛傾向等信息。

1.3 醫(yī)務(wù)社會工作介入方法

1.3.1 建立關(guān)系。社工部工作人員主動熟悉高風險病例資料，詢問主管醫(yī)護人員或相關(guān)部門具體情況。接觸患者及家屬，建立多方良好的專業(yè)關(guān)系，緩解患者及家屬緊張、陌生甚至對立的情緒，營造重視、互信的醫(yī)患溝通氛圍，促進患者及家屬盡快進入溝通角色。

1.3.2 參與溝通。社工部提供具有攝像條件的接待室，通知相關(guān)臨床科室及職能部門，并從社會工作和糾紛防范的角度提出建議。明確醫(yī)患雙方各自的期望，強化醫(yī)療告知內(nèi)容，了解患方對告知內(nèi)容的理解程度，確保醫(yī)生的告知清晰有效；認真傾聽患者及家屬的意見，嘗試合理降低期望值，提高依從性。

1.3.3 分析評價。根據(jù)患者風險評估記錄表格對高風險病例的風險點和醫(yī)患溝通過程進行整理分析、追蹤評價，從醫(yī)務(wù)社會工作角度總結(jié)高風險病例管理的思路與方法。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本資料

社工部參與高風險管理病例共47例。其中，女性22例、男性25例；年齡10～90歲，平均57.9歲；京籍27例，外埠20例。

2.2 科室分布情況

高風險病例主要分布在醫(yī)院重點學(xué)科、手術(shù)科室和急診。醫(yī)院的重點學(xué)科中，神經(jīng)外科11例、神經(jīng)內(nèi)科7例、功能神經(jīng)外科2例、老年醫(yī)學(xué)科1例，共21例，占44.7%。宣武醫(yī)院重點學(xué)科的診療例次和疑難病例與本院其他科室及外院同類科室相比明顯較多，有的患者甚至曾在外院做過相關(guān)手術(shù)，其病情復(fù)雜程度可見一斑。手術(shù)科室中，血管外科4例、婦產(chǎn)科3例、普外科3例、眼科3例、骨科2例、疼痛科2例，共17例，占36.2%。其中，婦產(chǎn)科由于診療對象的特殊性，潛在的醫(yī)療風險較大。急診科5例，占10.6%。急診患者病情危急、變化快，急診滯留患者多，觀察診療與住院條件相比不夠系統(tǒng)，因此屬于高風險科室。此外，呼吸科2例、血液科1例、腎科1例，共4例，占8.5%。

2.3 病情評估情況

47例高風險病例中，30例病情評估存在不足，占63.8%。不足之處主要表現(xiàn)在對患者精神狀態(tài)關(guān)注不夠，對患者既往藥物過敏史及二次手術(shù)史不夠重視，對腫瘤晚期患者缺乏全面評價，對患者血壓、血氧、腎功能、心電圖異常未給予充分重視等。其中，31例曾給予特殊藥物、特殊檢查及手術(shù)診療，占66.0%。

2.4 醫(yī)療安全不良事件情況

涉及醫(yī)療安全不良事件的有16例，占34.0%。47例中，護理方面6例、醫(yī)療方面3例、藥品方面4例、器械方面3例。此外，醫(yī)院感染5例、手術(shù)并發(fā)癥7例。

2.5 受社會因素影響情況

受社會因素影響的有11例，占23.4%。其中，老年患者家人不愿照顧3例、女性患者大齡未婚1例、長期使用杜冷丁藥物成癮1例、HIV陽性1例、與其他醫(yī)院有醫(yī)療糾紛2例、涉及交通事故1例、家屬與他人有經(jīng)濟糾紛1例、患者有多次信訪經(jīng)歷1例。

2.6 患者經(jīng)濟情況

涉及費用問題的共1 6例，占34.0%。其中，使用高值耗材及貴重自費藥品7例、醫(yī)療欠費7例、賣房看病1例，以及曾經(jīng)被推薦到外資醫(yī)院手術(shù)對高額花費有意見1例。醫(yī)院應(yīng)充分考慮患者的經(jīng)濟狀況，特別是使用高值耗材及貴重自費藥品時需要做好知情告知，詳細與患方溝通。

2.7 醫(yī)患溝通情況

醫(yī)患溝通欠佳共1 6例，占34.0%。主要包括外地患者及家屬慕名來京就醫(yī)，期望值過高；惡性疾病家屬隱瞞患者，患者期望值過高；醫(yī)生沒有及時發(fā)現(xiàn)患方的不滿情緒并進行疏導(dǎo)，導(dǎo)致各種猜疑；患方因醫(yī)療瑕疵拒絕出院、拒絕溝通等。

3 討論與建議

3.1 利用患者風險評估表，協(xié)助臨床醫(yī)生做好風險評估

為了更好地對患者及家屬進行醫(yī)療情況、社會問題及糾紛傾向等多方位整體評估，醫(yī)院設(shè)計了患者風險評估表?；颊唢L險評估表主要包括7方面內(nèi)容：（1）一般資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、入院時間、科室、床號、住院號、初步診斷、是否有特殊身份，是否有下崗、吸毒、勞教等社會問題，是否京籍以及聯(lián)系人信息等。（2）基本病情評估，包括病情簡介、是否由普通轉(zhuǎn)危重或疑難、有無藥物或食物過敏、有無手術(shù)外傷史、有無家族遺傳及傳染病史，有無心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心理精神問題及其他既往病史等。（3）診治及轉(zhuǎn)歸，包括有無手術(shù)、特殊檢查、特殊藥物等特殊診療，執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、調(diào)整治療方案是否正確、是否院內(nèi)外會診，有無醫(yī)療、護理、藥品、器械、醫(yī)院感染等不良事件發(fā)生，以及預(yù)后是否良好等。（4）費用評估，包括是否是低收入家庭、有無醫(yī)保及其他保險、住院預(yù)交押金是否充足、是否使用貴重自費藥品或高值耗材、是否存在醫(yī)療欠費等。（5）溝通情況，包括是否熟人介紹來院、是否有挑選醫(yī)護人員的行為、醫(yī)患溝通難度、患方對治療的期望值是否過高、診療過程中是否存在不滿情緒等。（6）糾紛傾向，包括是否存在家庭內(nèi)部矛盾、是否與其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生過醫(yī)療糾紛、是否存在責任推諉情況等。（7）資料收集情況，包括資料收集時間、提供資料者姓名和評估者簽名，以便核實追溯。

3.2 通過錄音錄像方式，多部門聯(lián)合知情告知

在特定的時間、專門的地點，具備錄音錄像及監(jiān)控條件，管理部門參與甚至多部門聯(lián)合，協(xié)同醫(yī)務(wù)社會工作者共同參與醫(yī)患溝通，有助于了解患者及家屬的真實想法，并能夠在一定程度上督促醫(yī)務(wù)人員以認真的態(tài)度、充分的時間與患者及家屬溝通，明確患者及家屬對告知內(nèi)容的理解程度，在合理的范圍內(nèi)尊重患者及家屬的選擇，爭取達成信任與共識，從而提升高風險病例醫(yī)患溝通的效果[2]?？煽啼浌獗P，供臨床科室和管理部門對醫(yī)患溝通進行分析提高；日后一旦形成醫(yī)療糾紛，也可作為醫(yī)院進行全面病情評估、充分知情告知的舉證材料。同時，保衛(wèi)部門的監(jiān)控保障了醫(yī)患溝通時醫(yī)務(wù)人員的安全。

3.3 培養(yǎng)醫(yī)務(wù)社會工作者，建立醫(yī)院風險管理體系

醫(yī)務(wù)社會工作者（以下簡稱“醫(yī)務(wù)社工”）是在醫(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中為患者提供心理關(guān)懷、社會服務(wù)的專業(yè)社會工作者，是專門為患者提供“非醫(yī)學(xué)診斷和非臨床治療”服務(wù)、解決患者心理問題與社會問題的專業(yè)人員[3]。可見，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)是兼?zhèn)溽t(yī)學(xué)和社會學(xué)等專業(yè)知識，并接受過心理學(xué)、倫理學(xué)及法學(xué)等專業(yè)培訓(xùn)的復(fù)合型人才。在目前沒有醫(yī)務(wù)社工專業(yè)設(shè)置及職稱序列的情況下，應(yīng)鼓勵臨床醫(yī)護人員參加社會工作者資質(zhì)認證考試，吸納社會工作者到醫(yī)院輪轉(zhuǎn)參與醫(yī)院管理工作。醫(yī)務(wù)社工應(yīng)關(guān)注醫(yī)療安全不良事件上報，特別是可能造成損害后果的不良事件和多部門共同上報的不良事件，積極參加醫(yī)務(wù)處等部門組織的疑難危重及死亡病例討論，了解高風險病例的共性特點和個性情況[4]。

高風險病例管理是醫(yī)院臨床工作的難點和重點。風險的評估與管控涉及層面多、內(nèi)容復(fù)雜，因此醫(yī)院必須建立由多部門共同參與的風險管理體系，群策群力，聯(lián)合應(yīng)對。其中，社工部通過醫(yī)務(wù)社工專業(yè)理念與方法，提高醫(yī)療以外的風險評估意識，既可關(guān)口前移，增進溝通，預(yù)警心理、家庭、社會等方面的問題，也可給予后續(xù)支持，組織患者聯(lián)誼、家屬教育，挖掘社會資源，分擔臨床壓力，從而強化高風險病例管理。