邱傳珍 劉鵬 何曉明 陳金明 廖偉 郭邦明 楊少春

【摘要】 目的：評價神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲在深部功能區(qū)腦腫瘤切除中的臨床效益。方法：選取2016年1月-2018年12月本院收治的54例經(jīng)術(shù)前診斷且術(shù)后病理學(xué)確認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤的患者為研究對象，均進(jìn)行神經(jīng)導(dǎo)航顯微手術(shù)，根據(jù)是否使用術(shù)中超聲進(jìn)行輔助分為研究組和對照組，各27例。統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時間、定位準(zhǔn)確率和術(shù)后感染差異，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后兩組患者卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）的變化情況。結(jié)果：研究組患者手術(shù)時間（29.2±3.2）min，明顯短于對照組的（44.5±2.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組定位準(zhǔn)確率為100%，高于對照組的74.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組感染率為0，低于對照組的14.81%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組KPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，研究組KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中超聲可以優(yōu)化手術(shù)方案，病變部位定位準(zhǔn)確，提高腦膠質(zhì)瘤的安全最大化全切率，恢復(fù)良好，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)導(dǎo)航; 深部功能區(qū); 腦膠質(zhì)瘤; 磁共振成像

Application of Neuronavigation Combined with Intraoperative Ultrasound in Brain Tumor Resection in Deep Functional Area/QIU Chuanzhen，LIU Peng，HE Xiaoming，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：0-024

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical benefit of intraoperative ultrasound in the treatment of brain tumors in deep functional areas.Method：From January 2016 to December 2018，54 patients with preoperative diagnosis and postoperative pathology confirmed as high-grade glioma were enrolled，all patients underwent neuronavigation microsurgery.According to whether intraoperative ultrasound was used as auxiliary，the patients were divided into study group and control group，27 cases in each group.The differences of operation time，positioning accuracy and postoperative infection between the two groups were analyzed，and the changes of KPS before and after the operation were also analyzed.Result：The operation time of the patients in the study group was（29.2±3.2）min，significantly shorter than（44.5±2.5）min of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The positioning accuracy of the study group was 100%，higher than 74.07% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The infection rate of the study group was 0，lower than 14.81% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Preoperative comparison of KPS scores between the two groups showed no statistically significant difference（P>0.05）.After surgery，KPS score of the study group was higher than that of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）.Conclusion：Neuronavigation combined with intraoperative ultrasound can optimize the surgical plan，accurately locate the lesion site，improve the safety of glioma to maximize the total cutting rate，good recovery，it is worth promoting.

【Key words】 Neuronavigation; Deep functional area; Glioma; Magnetic resonance imaging

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.006

高級別膠質(zhì)瘤具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全和生活質(zhì)量。Wirtz等[1]通過研究認(rèn)為該病的治療主要為腫瘤切除最大化，腫瘤的切除程度和中位生存時間、復(fù)發(fā)時間息息相關(guān)，而高級別膠質(zhì)瘤呈現(xiàn)彌漫性、浸潤性生長，肉眼下沒有明顯的界限，術(shù)中僅憑借肉眼、經(jīng)驗(yàn)對腫瘤的切除界限進(jìn)行評定往往是不可靠的，即使近些年來顯微鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，但只有60%的膠質(zhì)瘤可以完全切除，因此在保護(hù)腦組織的前提下，提高對深部功能區(qū)腦腫瘤的切除率是主要問題[2-6]。選取本院2016年1月-2018年12月接收的54例需要進(jìn)行手術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者，對比兩組手術(shù)時間及定位準(zhǔn)確率和感染率，為尋求更好的治療效果，提高手術(shù)安全最大化全切率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治的54例經(jīng)術(shù)前診斷且術(shù)后病理學(xué)確認(rèn)為腦膠質(zhì)瘤的患者為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：均為高級別腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)前未進(jìn)行放化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神障礙不能配合治療、有腦外傷和腦血管病者;術(shù)前未使用神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)前超聲輔助顯微神經(jīng)外科器械進(jìn)行手術(shù)而采取常規(guī)顯微切除術(shù)者;術(shù)后沒有進(jìn)行MRI增強(qiáng)掃描的患者;有合并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、高度懷疑腦膜瘤者。所有患者均行神經(jīng)導(dǎo)航下顯微手術(shù)切除腫瘤，根據(jù)是否聯(lián)合術(shù)中超聲分為研究組和對照組，各27例。本研究符合醫(yī)院倫理審查委員會要求，并經(jīng)倫理審查委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 登記入院后，詢問患者的病史，進(jìn)行體格檢查，收集一般資料，包括年齡、KPS評分、影像學(xué)資料、癥狀等，完善術(shù)前檢查，術(shù)前72 h行MRI檢查。

1.2.2 手術(shù)流程 兩組術(shù)前使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)協(xié)助制定手術(shù)方案，對腫瘤的邊界進(jìn)行定位，處理數(shù)據(jù)和圖像資料。研究組術(shù)中在超聲和導(dǎo)航下進(jìn)行腫瘤的切除，將術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)果和術(shù)中B超檢查結(jié)果融合驗(yàn)證，實(shí)時監(jiān)測并糾正圖像偏移和腫瘤切除部位情況;在神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲的配合下對腫瘤影像學(xué)邊界點(diǎn)進(jìn)行病理學(xué)的切除范圍和邊界進(jìn)行判斷。對照組按照神經(jīng)導(dǎo)航確定的病灶投影行顱骨切開，打開骨瓣后，使用術(shù)前的神經(jīng)導(dǎo)航測量的硬腦膜的位移值，術(shù)中到達(dá)病灶淺部邊界時測量腫瘤垂直于骨窗方向的位移。需要注意的是，兩組患者麻醉后不要移動手術(shù)臺，保證開顱位置處于最高位，保證血氧穩(wěn)定，避免通氣過度。術(shù)后72 h進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查，判斷腫瘤的切除情況，術(shù)后一個月隨訪對恢復(fù)情況進(jìn)行評價，記錄兩組KPS評分[7-10]。

1.3 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者一般資料，包括年齡、性別、KPS評分和腫瘤直徑。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)用時、定位準(zhǔn)確率、感染發(fā)生率。（3）統(tǒng)計(jì)并比較兩組手術(shù)前后KPS評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組的性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)用時、定位準(zhǔn)確率、感染發(fā)生率比

較 研究組患者手術(shù)時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組定位準(zhǔn)確率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后KPS評分比較 術(shù)前，兩組KPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組評分均明顯升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦腫瘤中，發(fā)病率最高的為膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的46%，占全身惡性腫瘤的1%～3%，手術(shù)結(jié)合放化療的中位生存期僅為10個月。該病的癥狀表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，如頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫、視力偏缺、癲癇以及生命體征改變等。作為我國發(fā)病率和死亡率前十的惡性腫瘤疾病，腦膠質(zhì)瘤首選治療方案為手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后放化療。手術(shù)通過解除腦腫瘤組織對腦干的壓迫，降低顱內(nèi)壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)。在保護(hù)神經(jīng)功能的情況下，盡量最大化切除腫瘤，術(shù)后放化療輔助治療。然而，術(shù)中有多種因素影響會出現(xiàn)腦移位，如體位影響、頭架移動、顱內(nèi)壓變化、腦脊液的丟失、病灶切除、麻醉劑的使用等，術(shù)前的導(dǎo)航影像虛擬影像，不能在術(shù)中隨情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，對膠質(zhì)瘤的真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)變化的反應(yīng)較差，因此，術(shù)中超聲的輔助作用不可忽視[11-13]。

隨著當(dāng)代顯微神經(jīng)外科手術(shù)的新突破-神經(jīng)導(dǎo)航的出現(xiàn)，腦腫瘤相關(guān)手術(shù)得到了質(zhì)的提升。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是通過統(tǒng)合術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，使用紅外線技術(shù)將導(dǎo)航工作站測定的數(shù)據(jù)進(jìn)行患者體表空間位置標(biāo)定，通過高性能數(shù)據(jù)處理進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)解剖位置定位。術(shù)中超聲實(shí)時提供視野，彌補(bǔ)神經(jīng)導(dǎo)航可能會出現(xiàn)的移位偏差。同樣本院采用超聲探頭面積較小，在術(shù)中可以靈活選取要觀察的腫瘤區(qū)域，降低衛(wèi)星腫瘤病灶漏診發(fā)生率。惡性膠質(zhì)瘤的超聲表現(xiàn)主要為回聲不均勻、不規(guī)則，邊界模糊，而且有很多新生血管。術(shù)中實(shí)時檢測可得，高級別膠質(zhì)瘤周圍回聲信號明顯低于其他腫瘤組織，高于腦部正常組織，因此可以用來判斷檢測膠質(zhì)瘤的切除程度，同時可提示重要血管，避免操作導(dǎo)致血管破裂、出血，最大程度的保留神經(jīng)功能，減少腦損傷，因此術(shù)中超聲在高級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除過程中的輔助作用極為重要[14-16]。