姜鵬 李永程 戈平

【摘要】 目的：探索不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對(duì)全麻下行腹腔鏡闌尾手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)（BIS）變化的影響。方法：選取2017年4月-2018年3月于本院確診并收入院治療的60例氣管插管全麻下行腹腔鏡闌尾手術(shù)的患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為低、中、高劑量組，每組20例，患兒在給予相同劑量右美托咪定的基礎(chǔ)上，分別聯(lián)合給予0.2、0.3、0.4 μg/kg劑量的舒芬太尼。記錄患兒入室即刻（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后15 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和BIS，記錄患兒經(jīng)麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)的不良反應(yīng);術(shù)后觀察并記錄呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間。

結(jié)果：高劑量組T1、T2時(shí)MAP、HR在三組中最低（P<0.05），高劑量組T3、T4時(shí)HR在三組中最低（P<0.05），但三組T3、T4時(shí)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組組內(nèi)不同時(shí)刻的MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中中劑量組HR、MAP數(shù)值波動(dòng)較為平緩。三組使用藥物后BIS均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組各時(shí)間點(diǎn)BIS比較，高劑量組BIS低于中劑量組、低劑量組（P<0.05）。麻醉誘導(dǎo)期間三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：0.3 μg/kg的舒芬太尼對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)與BIS的影響相對(duì)不明顯，且具有更好的安全性，因此使用該劑量進(jìn)行小兒麻醉誘導(dǎo)更加合理，并值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 舒芬太尼; 右美托咪定; 全身麻醉; 腹腔鏡闌尾手術(shù); 氣管插管; 血流動(dòng)力學(xué);腦電雙頻指數(shù)

Effects of Different Doses of Sufentanil Combined with Dexmedetomidine on Hemodynamics and Bispectral Index in Children Undergoing Laparoscopic Appendectomy under General Anesthesia/JIANG Peng，LI Yongcheng，GE Ping.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：00-005

【Abstract】 Objective：To explore the effects of different doses of Sufentanil combined with Dexmedetomidine on hemodynamics and bispectral index（BIS）in children undergoing laparoscopic appendectomy under general anesthesia.Method：Sixty children who admitted to our hospital from April 2017 to March 2018 for laparoscopic appendectomy were randomly divided into low，medium and high dose groups.They were given 0.2，0.3 and 0.4 μg/kg Sufentanil respectively base on the same dose of Dexmedetomidine.Heart rate（HR），mean arterial pressure（MAP）and BIS were measured at immediately after admission（T0），immediately after anesthesia induction（T1），immediately after tracheal intubation（T2），15 minutes after tracheal intubation（T3），and immediately after operation（T4）.Adverse reactions during induction of anesthesia were recorded，and respiratory recovery time，extubation time and anesthesia recovery time were recorded after operation.Result：MAP and HR at T1 and T2 in high dose group were the lowest among the three groups（P<0.05），while HR at T3 and T4 in high dose group was the lowest among the three groups（P<0.05），but there was no significant difference in MAP at T3 and T4 among the three groups（P>0.05），there were significant differences in MAP and HR at different time among the three groups（P<0.05），the fluctuation of HR and MAP in the middle dose group was relatively gentle.The BIS of the three groups decreased significantly（P<0.05），the BIS of high dose group were lower than those of medium dose group and low dose group at each time point（P<0.05）.The incidence of total adverse reactions during anesthesia induction was significantly different（P<0.05）.There were no significant differences in the incidence of adverse reactions during anesthesia induction among three groups（P>0.05）.There were no significant differences in respiratory recovery time，extubation time and recovery time among three groups（P>0.05）.Conclusion：0.3 μg/kg Sufentanil has relatively insignificant effect on hemodynamics and BIS in children，and has better safety.Therefore，it is more reasonable to use this dose to induce pediatric anesthesia，and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Sufentanil; Dexmedetomidine; General anesthesia; Laparoscopic appendectomy; Endotraeheal inlubafion; Hemodynamics; Bispectral index

First-authors address：Dongguan Maternal and Child Health Hospital，Dongguan 523022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.001

小兒闌尾炎是兒童常見(jiàn)的急腹癥[1]，其發(fā)病隱匿、穿孔率高，極易并發(fā)彌漫性腹膜炎[2]。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，臨床上常采用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)治療小兒闌尾炎。作為阿片類受體激動(dòng)劑，舒芬太尼能夠有效抑制氣管插管誘導(dǎo)全身麻醉時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，常用于小兒全身麻醉[3]。然而，由于小兒呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不足，其對(duì)阿片類藥物的敏感度更高，因而在舒芬太尼劑量選擇上更需謹(jǐn)慎[4]。本研究探索了不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對(duì)全麻下行腹腔鏡闌尾手術(shù)患兒的影響，并取得了一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2018年3月本院確診并收入院治療的60例氣管插管全麻下行腹腔鏡闌尾手術(shù)的患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)及體征符合小兒急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診;近3個(gè)月內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜或抗抑郁藥物，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí);年齡3～11歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器功能障礙性疾病，或有糖尿病高血壓病史;對(duì)本研究中任一藥物過(guò)敏或存在使用禁忌;合并神經(jīng)病史、顱腦出血病史或近3個(gè)月內(nèi)有頭部外傷史;具有嚴(yán)重的認(rèn)知、語(yǔ)言等精神功能障礙;合并血液系統(tǒng)及其他系統(tǒng)功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為高劑量組、中劑量組和低劑量組，每組20例。本次研究前告知患者及家屬研究?jī)?nèi)容，明確其自愿參加并簽署知情同意書。經(jīng)醫(yī)院相關(guān)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并上報(bào)相關(guān)部門備案。

1.2 方法 全部患兒術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，進(jìn)入手術(shù)室前給予鹽酸戊乙奎醚注射液（商品名：長(zhǎng)托寧，生產(chǎn)廠家：成都力思特制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606）0.1～0.2 mg/kg靜注[5]，開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心電圖（electmcardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、動(dòng)脈血氧飽和度（artedal oxygen saturation，SpO2）等指標(biāo)。靜脈泵注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248），負(fù)荷量

1 μg/kg，維持10 min，后以0.5 μg/（kg·h）劑量濃度維持5 min[6-7]。待患兒意識(shí)消失后給予不同濃度的枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172），高劑量組濃度為0.4 μg/kg，中劑量組為0.3 μg/kg，低劑量組為0.2 μg/kg。最后給予注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）

0.1 mg/kg并進(jìn)行氣管插管。手術(shù)中使用呼吸機(jī)維持通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率14～18次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mm Hg[8-10]，同時(shí)密切關(guān)注患者神志、生命體征及瞳孔變化。術(shù)中吸入2%的七氟烷維持麻醉至縫皮結(jié)束，間斷靜脈推注順阿曲庫(kù)銨以維持肌肉松弛[11-12]。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行呼吸道清理，待達(dá)到拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管并轉(zhuǎn)入恢復(fù)室觀察，直至符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒入室即刻（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后15 min（T3）、術(shù)畢即刻（T4）五個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MAP）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），記錄患兒經(jīng)麻醉誘導(dǎo)期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。術(shù)后觀察并記錄呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 高劑量組男12例，女8例，年齡5～10歲，平均（7.31±1.24）歲，平均發(fā)病時(shí)間（6.46±1.92）h，平均體重（29.67±4.38）kg;中劑量組男14例，女6例，年齡4～9歲，平均（6.35±1.86）歲，平均發(fā)病時(shí)間（6.77±1.49）h，平均體重（30.87±4.90）kg;低劑量組男11例，女9例，年齡3～10歲，平均（7.02±1.53）歲，平均發(fā)病時(shí)間（6.90±1.63）h，平均體重（28.96±5.14）kg。三組性別、年齡、體重及發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2? 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比? 三組T0時(shí)MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;高劑量組T1、T2時(shí)MAP、HR在三組中最低（P<0.05），高劑量組T3、T4時(shí)HR在三組中最低（P<0.05），但三組T3、T4時(shí)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組組內(nèi)不同時(shí)刻的MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中中劑量組HR、MAP數(shù)值波動(dòng)較為平緩。見(jiàn)表1。

2.3 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)BIS變化對(duì)比? 三組使用藥物后BIS均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組各時(shí)間點(diǎn)BIS比較，高劑量組BIS低于中劑量組、低劑量組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組麻醉期不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 三組麻醉誘導(dǎo)期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.5 三組患兒呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間對(duì)比 三組患兒呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

臨床上常采用全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒闌尾炎[13]。在全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管過(guò)程中，咽、氣管強(qiáng)烈的機(jī)械性刺激常引起神經(jīng)反射，導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)活性增強(qiáng)，誘發(fā)心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥[14-16]。阿片類受體激動(dòng)劑舒芬太尼能夠有效抑制腎上腺素與兒茶酚胺分泌，增強(qiáng)迷走神經(jīng)反應(yīng)，減輕插管對(duì)心血管系統(tǒng)的刺激[17]。在臨床應(yīng)用中，考慮到小兒呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，以及手術(shù)實(shí)際需要的麻醉深度等因素[18]，需對(duì)舒芬太尼的劑量進(jìn)行調(diào)整。本研究探索了不同劑量舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對(duì)全麻下行腹腔鏡闌尾手術(shù)患兒的影響，并取得了一定成果。

本次研究結(jié)果顯示，高劑量組T1、T2時(shí)MAP、HR在三組中最低（P<0.05），高劑量組T3、T4時(shí)HR在三組中最低（P<0.05），但三組T3、T4時(shí)MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組組內(nèi)不同時(shí)刻的MAP、HR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中中劑量組HR、MAP數(shù)值波動(dòng)較為平緩。三組使用藥物后BIS均顯著下降（P<0.05）;三組使用藥物后BIS均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組各時(shí)間點(diǎn)BIS比較，高劑量組BIS低于中劑量組、低劑量組（P<0.05）。近年來(lái)，有研究提示BIS可準(zhǔn)確反映大腦皮層鎮(zhèn)靜狀態(tài)，作為反應(yīng)鎮(zhèn)靜狀態(tài)變化的指標(biāo)在小兒鎮(zhèn)靜方面具有重要意義[19]。高劑量患兒在麻醉誘導(dǎo)后BIS顯著降低，說(shuō)明舒芬太尼對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。BIS在氣管插管后顯著升高，其中低劑量組升高相對(duì)較多，說(shuō)明中高劑量組的舒芬太尼能夠更加有效地減少傷害性刺激向中樞的傳遞，抑制應(yīng)激反應(yīng)。麻醉誘導(dǎo)期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明不同劑量組的舒芬太尼對(duì)于不良反應(yīng)發(fā)生情況影響不大。由于呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間受聯(lián)合用藥等復(fù)雜因素的影響[20]，故三組患兒的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，0.3 μg/kg的舒芬太尼對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)與BIS的影響相對(duì)不明顯，且具有更好的安全性，因此使用該劑量進(jìn)行小兒麻醉誘導(dǎo)更加合理，并值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-17） （本文編輯：程旭然）