黃仰發(fā) 曾邦偉 曾健 黃其健 許小平 李玉梅 翁險峰

近年來，隨著社會和經濟的發(fā)展，中國的剖宮產率呈逐年上升的趨勢，并一直處于較高的水平，2014年全國性的剖宮產率已達54.472%[1]，在如此之高的剖宮產率下，如何加強剖宮產期間的麻醉管理、提高母嬰的安全性就成為嚴峻的現(xiàn)實問題。剖宮產手術麻醉多采用蛛網膜下腔阻滯（脊麻），蛛網膜下腔阻滯具有起效快、鎮(zhèn)痛充分的特點，但術中血流動力學變化比較大，相應導致的低血壓以及仰臥位綜合征也增加，國內外已有相關文獻報道[2-3]，但這些文獻資料多局限在某一較短時間段，較少覆蓋剖宮產手術全程的血流動力學觀測，現(xiàn)將等比重布比卡因蛛網膜下腔阻滯用于剖宮產手術期間的血流動力學變化進行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究通過了本院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有入選產婦均簽署知情同意書，選擇本院2017年8—12月的60例ASAⅠ～Ⅱ級擬擇期剖宮產術的單胎足月產婦，納入標準：（1）年齡22～38歲，體質量65～85 kg，身高155～170 cm；（2）無產科并發(fā)癥；（3）無心血管系統(tǒng)疾??；（4）無椎管內麻醉禁忌證。排除蛛網膜下腔阻滯麻醉失敗的產婦。

60例產婦，年齡（28.45±3.36）歲，體質量（72.82±5.86）kg，身高（161.48±5.15）cm，孕周（38.67±1.08）周，所有產婦均順利實施蛛網膜下腔阻滯麻醉并完成剖宮產手術，手術時間（38.62±3.57）min，術中出血量（349.17±93.20）ml。

1.2 麻醉方法

所有產婦術前禁食8 h、禁飲4 h，入室常規(guī)吸氧3 L/min，監(jiān)測SBP、DBP、HR、ECG、SpO2，血壓測量頻率麻醉前為每3 min測量一次，麻醉后至手術結束為每1 min測量一次。開放前臂靜脈通路，輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液14 ml/kg·h預擴容30 min。取左側臥位，于L3-4間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺，見腦脊液流出后，注射0.5%布比卡因10 mg，等比重局麻藥配制方法為0.75%布比卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：1701110）2 ml加腦脊液1 ml，注射方向朝頭端，20 s注射完畢，頭端置管3 cm。產婦改平臥位，手術床左傾30°[4]，測試麻醉平面在T4～T6，切皮時取消左傾體位，術中維持血壓和心率的穩(wěn)定，若SBP＜90 mmHg或SBP降低≥30%，靜脈注射0.1 mg/kg麻黃堿，若心率低于60次/分，靜脈注射0.3～0.5 mg阿托品。

1.3 觀察時間點及項目

（1）觀察記錄四個時間期間的最低SBP：T0，入室后麻醉開始前；T1，蛛網膜下腔注射藥物完畢后5 min內；T2，左傾體位回正后5 min內；T3，胎兒取出后5 min內；（2）記錄T1、T2、T3三個時間期的麻黃堿與阿托品用量；（3）臍動脈血采集于新生兒出生第1次呼吸前，用2把止血鉗在近胎兒端鉗夾長約20 cm臍帶，用血氣分析專用注射器抽取臍動脈血1 ml，采用GEM Premier 3500血氣分析儀測定臍動脈血血氣；（4）記錄胎兒出生后1，5，10 min的Apgar評分；（5）記錄手術時間、術中出血量、尿量、低血壓及惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生情況。惡心嘔吐評級分為[5]：0級，無惡心，無嘔吐；I級：輕度惡心，無嘔吐；Ⅱ：中度惡心，伴嘔吐；Ⅲ級：重度惡心、嘔吐，伴鼓腸，影響手術操作。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用Spearman方法分析各時間收縮壓變化（△SBP）和惡心嘔吐不良反應程度相關性。文中涉及的所有統(tǒng)計學分析均運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，運用配對t檢驗對T1、T2、T3三個時間期與T0收縮壓差異（△SBP）進行統(tǒng)計學檢驗；采用單因素方差分析及student-newman-keuls（SNK）檢驗對T1、T2、T3三個時間期麻黃堿用量進行統(tǒng)計分析，運用Kruskal-Wallis秩和檢驗對T1、T2、T3三個時間期的惡心嘔吐不良反應嚴重程度差異進行統(tǒng)計學檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 收縮壓變化

四個時間期最低收縮壓均值，T1、T2、T3三個時間期與T0收縮壓降低均值（△SBP）如表1所示，顯示各時間期收縮壓下降值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.2 麻黃堿與阿托品用量

T1、T2、T3三個時間的麻黃堿用量分別為（5.47±5.43）mg、（2.50±3.87）mg、（1.10±2.65）mg，運用方差分析對T1、T2、T3三個時間的麻黃堿用量進行統(tǒng)計學檢驗，結果顯示三個時間的麻黃堿用量差異有統(tǒng)計學意義（F=17.38，P＜0.0001），T1與T2有差異，T1與T3有差異，T2與T3無差異。60例產婦其中1例在T1時因心動過緩使用了阿托品0.5 mg，其余產婦均未出現(xiàn)心動過緩。

2.3 臍動脈血氣分析

新生兒臍動脈血的血氣分析結果顯示：pH值（7.25±0.03），二氧化碳分壓（PCO2）（59.97±3.90 ）mmHg，氧分壓（PO2）（13.08±1.92）mmHg，乳酸（Lac）（2.27±0.48）mmol/L，堿剩余（BE）（1.43±0.96）mmol/L，標準碳酸氫根（HCO3std）（20.96±0.84）mmol/L所有新生兒臍動脈血pH值均＞7.15，HCO3std均在正常范圍，無明顯酸中毒病例。

2.4 新生兒Apgar評分

新生兒在出生后1 min，5 min，10 min的Apgar評分分別為（9.92±0.38）分、（9.97±0.18）分、（10.00±0）分，所有新生兒在各時間點的Apgar評分均≥8分，無新生兒窒息。

2.5 不良反應

產婦在T1、T2、T3三個時間發(fā)生惡心嘔吐的分布情況詳見表2。三個時間惡心嘔吐程度差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.588，P=0.023）。

2.6 收縮壓變化與惡心嘔吐的相關性

產婦在T1、T2、T3三個時間的收縮壓變化（△SBP）與惡心嘔吐不良反應成呈正相關（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

蛛網膜下腔阻滯用于剖宮產手術具有起效快、鎮(zhèn)痛充分的特點，但蛛網膜下腔阻滯剖宮產期間的血流動力學變化比較大，導致的低血壓以及仰臥位綜合征也增加[6]，尤其是蛛網膜下腔注射藥物完畢后5 min內、左傾體位回正后5 min內、胎兒取出后5 min內。

蛛網膜下腔注射藥物完畢后，因為交感神經阻滯，下肢的容量血管廣泛擴張，回心血量下降；蛛網膜下腔阻滯后腹肌松弛，子宮對下腔靜脈的壓迫更突出，回心血量進一步減少；這些因素都導致血壓銳降。左傾體位回正后5 min，子宮對下腔靜脈的壓迫加重，導致回心血量減少，心輸出量減少，進而導致血壓下降[7]。Allison J. Lee等[8]的研究發(fā)現(xiàn)左傾體位時，產婦可以獲得更高的心輸出量，惡心嘔吐病例也更少；因為左傾體位能夠減輕對下腔靜脈的壓迫，提高回心血量，減少血壓的波動。胎兒取出后5 min內，一方面，孕晚期的子宮血供非常豐富[9]，可達673 ml/min，手術區(qū)域的滲血可以使回心血量減少；另一方面，隨著胎兒的取出腹腔壓力瞬間降低，腹腔臟器中隨著門靜脈系統(tǒng)回流至下腔靜脈的血流減少，進而導致血壓下降。

本研究通過預輸液、面罩吸氧、左傾體位、術中密切監(jiān)測血壓并積極處理低血壓等措施預防與處理仰臥位綜合征，所有新生兒臍動脈血的pH值均＞7.15，HCO3std均在正常范圍，無酸中毒病例；新生兒在出生后1，5 min的Apgar評分均≥8分，10 min的Apgar評分均為10分，無新生兒窒息；但仍然有一定比例的產婦出現(xiàn)了惡心、嘔吐，返流誤吸的風險依然應該密切關注并防范。

表1 收縮壓變化情況

表2 產婦不良反應發(fā)生率

表3 收縮壓變化（△SBP）與惡心嘔吐的相關性

研究表明麻醉過程中血壓波動與惡心、嘔吐的發(fā)生率呈一定相關性[10]，本研究中，產婦的惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)在T1、T2、T3分別為38例（63%）、26例（43%）、23例（38%），T1、T2、T3三個時間期的收縮壓變化（△SBP）與惡心嘔吐不良反應成呈正相關（P＜0.05）。予麻黃堿處理產婦低血壓，血壓上升至原先正常水平時，產婦的惡心、嘔吐癥狀減輕或消失。推測，導致這些產婦發(fā)生惡心或者嘔吐的主要原因為麻醉手術過程中的血壓波動。本研究中，維持血壓穩(wěn)定的方案采取常規(guī)的處理模式，即當SBP＜90 mmHg或SBP降低≥30%，靜脈注射0.1 mg/kg麻黃堿；術中麻黃堿用量為（9.07±9.50）mg/例，用量適中[11]，但是等血壓降低到低限再使用麻黃堿升壓時，產婦往往惡心、嘔吐已經出現(xiàn)，說明常規(guī)模式中的麻黃堿使用偏滯后，為了維持術中血流動力學平穩(wěn)，升壓藥物的干預宜提前。本研究還發(fā)現(xiàn)不少產婦的血壓雖然SBP＞90 mmHg或△SBP＜30%基礎值，沒有使用麻黃堿，但已經出現(xiàn)惡心或嘔吐，推測產婦對血壓的波動耐受較敏感，應更加積極的干預以減少血壓的波動，提高血流動力學穩(wěn)定。Ngan Kee WD等[12]的研究顯示，當SBP波動控制在基礎值的80%～120%時，惡心嘔吐比例仍然較高，提示對于產婦來說，20%的△SBP波動幅度仍然偏大，理想的△SBP波動幅度應該控制在更小的范圍，比如＜15%，甚至是＜10%。

綜上所述，通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，剖宮產手術期間的血流動力學波動主要集中在蛛網膜下腔注射藥物完畢后5 min、左傾體位回正后5 min、胎兒取出后5 min，如果通過干預措施減少這3個時間段的血流動力學波動，可以減少低血壓的發(fā)生率以及惡心嘔吐等并發(fā)癥。產婦對血壓的波動較敏感，應更加積極的干預以減少血壓的波動，提高血流動力學穩(wěn)定；理想的△SBP波動幅度應該控制在更小的范圍，推薦△SBP＜15%，甚至＜10%。