丁燕莉，陳劍華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030)

1 發(fā)生譫妄會(huì)怎樣？

對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，譫妄是一種常見卻沒(méi)有被充分認(rèn)識(shí)的、高治療成本的、嚴(yán)重甚至致命的疾病[1]。譫妄有顯著的發(fā)病率和死亡率，于老年人群則更甚，約20%老年住院患者、1/3的老年急診患者、30%～80%的老年ICU患者會(huì)發(fā)生譫妄，癡呆或輕度認(rèn)知功能障礙患者的譫妄發(fā)生率也有33%～86%，而在疾病終末期的患者譫妄的發(fā)生率更達(dá)到了83%[2]。譫妄對(duì)醫(yī)療保健造成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2011年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示美國(guó)花費(fèi)超過(guò)1 640億美元/年[3]，歐洲18個(gè)國(guó)家超過(guò)1 820億美元/年[4-5]。譫妄的轉(zhuǎn)歸常常不盡如人意。Witlox等[6]的薈萃分析結(jié)果顯示在住院期間出現(xiàn)譫妄的患者，其再入院的概率要高出2.4倍。譫妄還可能導(dǎo)致不可逆的認(rèn)知能力下降，甚至增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Rahkonen等[7]隨訪了因譫妄住院的老年患者，30%的患者在出院回家后不得不接受長(zhǎng)期護(hù)理或在譫妄發(fā)生后的1年內(nèi)死亡。

2 為什么會(huì)發(fā)生譫妄？

譫妄的病因多且不明確，譫妄病因?qū)W的多因素模型已得到充分驗(yàn)證和廣泛接受[8]。Elie等[9]的薈萃分析結(jié)果顯示癡呆、高齡和疾病等都是譫妄發(fā)生的共同危險(xiǎn)因素，另外還有非常多的誘發(fā)因素，包括急性疾病、外科手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物等等[10]。從病理生理的機(jī)制來(lái)看，老年患者之所以更容易發(fā)生譫妄，是由于高齡常伴有腦器質(zhì)性病變?cè)斐纱竽X儲(chǔ)備下降、視覺(jué)與聽覺(jué)障礙導(dǎo)致知覺(jué)減退、神經(jīng)遞質(zhì)合成減少(如乙酰膽堿)、與年齡有關(guān)的藥物動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)的改變、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱等所致。在老年人中，神經(jīng)元、樹突、受體和小膠質(zhì)細(xì)胞的永久性損傷逐漸積累，以及腦血管疾病或頭部創(chuàng)傷的影響，可能使老年人，特別是那些潛在的認(rèn)知障礙患者，在受到生理壓力時(shí)更容易譫妄[11]。

3 譫妄與癡呆有關(guān)系嗎？

譫妄患者可能會(huì)在克服神志不清的狀態(tài)后不留下任何后遺癥，也有可能發(fā)展成永久性的神經(jīng)性后遺癥[12-13]。譫妄與癡呆的關(guān)系到底為何？譫妄僅僅是認(rèn)知功能易受傷害的標(biāo)志？譫妄本身是否會(huì)導(dǎo)致癡呆？Fong等[14]對(duì)于譫妄與癡呆之間爭(zhēng)論的探討最終發(fā)現(xiàn)以上兩種假設(shè)都有可能是正確的。譫妄發(fā)作可以作為大腦脆弱以及認(rèn)知儲(chǔ)備下降的信號(hào)，會(huì)增加未來(lái)癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。臨床住院或急性期間，一些尚未確診的癡呆患者常先被診斷譫妄[15]。區(qū)分譫妄與癡呆的關(guān)鍵是譫妄急性、快速發(fā)作的病程特征，癥狀特征是注意力的不集中，而癡呆則主要是一個(gè)漸進(jìn)性的改變。在實(shí)際操作中，如果沒(méi)有建立患者認(rèn)知功能的基線、或者沒(méi)有明確地告知患者原先就存在認(rèn)知缺損、或者患者不合作，要確定發(fā)生了急性變化是很困難的[16]?，F(xiàn)實(shí)中還常常出現(xiàn)譫妄疊加于癡呆之上(Delirium Superimposed on Dementia，DSD)[17]這樣一個(gè)復(fù)雜的情況，原先的認(rèn)知障礙降低譫妄的閾值，導(dǎo)致老年癡呆患者對(duì)譫妄的各種誘因更為敏感[18]，比如癡呆癥患者更容易因?yàn)楹?jiǎn)單的尿路感染而產(chǎn)生譫妄[19]。癡呆疊加譫妄在老年人中很常見，其預(yù)后差、院內(nèi)死亡率高、醫(yī)療花費(fèi)及再住院風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重危害老年人的健康[20]。

4 到底什么是譫妄？

譫妄(delirium)一詞源于拉丁語(yǔ)“delirare”，雖然2500多年前就有人對(duì)譫妄進(jìn)行過(guò)描述，但直到上世紀(jì)90年代中期，美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)(APA)的《精神疾病統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DMS-IV)才正式對(duì)譫妄進(jìn)行了定義。到第五版DSM-5則對(duì)譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)更為明確，主要集中在注意障礙及認(rèn)知功能障礙兩種臨床癥狀，強(qiáng)調(diào)了不能用其他先前存在的、已經(jīng)確立的或正在進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知障礙來(lái)更好地解釋，也不是出現(xiàn)在覺(jué)醒水平嚴(yán)重降低的背景下，并要求根據(jù)不同病因及病程來(lái)對(duì)譫妄進(jìn)行描述(物質(zhì)中毒性譫妄、物質(zhì)戒斷性譫妄、藥物所致譫妄、由于其他軀體疾病所致的譫妄、由于多種原因所致的譫妄等在內(nèi)的七種譫妄)(急性或慢性)。

而另一廣泛應(yīng)用的診斷系統(tǒng)ICD-10則對(duì)于譫妄的臨床表現(xiàn)做了非常詳細(xì)的描述，①意識(shí)和注意損害(從混濁到昏迷;注意的指向、集中、持續(xù)和轉(zhuǎn)移能力均降低);②認(rèn)知功能的全面紊亂(知覺(jué)歪曲、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，多為幻視;抽象思維和理解能力損害，可伴有短暫的妄想;但典型者往往伴有某種程度的言語(yǔ)不連貫;即刻回憶和近事記憶受損，但遠(yuǎn)事記憶相對(duì)完好，時(shí)間定向障礙，較嚴(yán)重的患者還可以出現(xiàn)地點(diǎn)和人物的定向障礙);③精神運(yùn)動(dòng)紊亂(活動(dòng)減少會(huì)過(guò)多，并且不可預(yù)測(cè)的從一個(gè)極端轉(zhuǎn)變成另一個(gè)極端;反應(yīng)的時(shí)間增加;語(yǔ)流加速或減慢;驚跳反應(yīng)增強(qiáng))④睡眠—覺(jué)醒周期紊亂(失眠，嚴(yán)重者完全不眠，或睡眠—覺(jué)醒周期顛倒;白天困倦;夜間癥狀加重;噩夢(mèng)或夢(mèng)魘，其內(nèi)容可作為幻覺(jué)持續(xù)至覺(jué)醒后)⑤情緒紊亂，如抑郁、焦慮或恐懼、易激惹、欣快、淡漠或驚奇、困惑。往往迅速起病，病情每日波動(dòng)，總病程不超過(guò)6個(gè)月。

5 譫妄有哪些類型？

除了DSM-5根據(jù)病因病程的分型，在ICU的臨床工作中會(huì)根據(jù)譫妄的特征將其分成活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型和混合型等3種亞型[21]，活動(dòng)增多型表現(xiàn)為興奮、激動(dòng)、坐立不安、情緒不穩(wěn)或攻擊行為，這種類型很少被臨床醫(yī)生或護(hù)理人員忽視，急性酒精戒斷患者更多可能表現(xiàn)為這一類型;活動(dòng)減少型也稱為安靜型譫妄，表現(xiàn)為退縮、情感貧乏、淡漠、嗜睡、反應(yīng)性降低，這種形式在老年患者中更為常見，往往得不到臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的重視，常被錯(cuò)誤地歸因于情緒低落或疲勞，通常與較差的預(yù)后有關(guān)[1，16];混合型譫妄則表現(xiàn)為同時(shí)或相繼出現(xiàn)活動(dòng)增多型和活動(dòng)減少型的一些特征，這一類型的譫妄很難診斷。

6 如何篩查辨識(shí)譫妄？

在臨床的實(shí)踐工作中譫妄的診斷率卻不高，漏診率甚至高達(dá)70%[2]。臨床醫(yī)生除了主觀判斷，還需要借助客觀的測(cè)量工具來(lái)識(shí)別和診斷譫妄。意識(shí)障礙評(píng)估法(CAM)仍然是目前世界上使用最廣泛的譫妄診斷工具，CAM量表在高質(zhì)量的研究中被驗(yàn)證具有較高的靈敏度(94%～100%)和特異度(90%～95%)，也具有較高的可信度[22]，曾被應(yīng)用于4 500多個(gè)研究并被翻譯成20多種語(yǔ)言[16]。CAM提供了基于譫妄4個(gè)核心特征(急性發(fā)作、癥狀波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂或意識(shí)水平改變)的算法[23]。Marcantonio等[24]組裝了來(lái)自4個(gè)CAM診斷特征中的每一個(gè)最有用的項(xiàng)目子集以創(chuàng)建CAM的簡(jiǎn)化評(píng)估表，即3分鐘診斷評(píng)估(3D-CAM)，并驗(yàn)證了其靈敏度(95%)及特異度(94%)，是使用CAM算法診斷譫妄的簡(jiǎn)短、可重復(fù)性高且有效的方法。Bellelli等[25]的研究則驗(yàn)證了4A測(cè)試(4AT)也是一種快速篩查譫妄的新工具。另外，因?yàn)樵谂R床工作中護(hù)士與患者有著更多接觸時(shí)間，培訓(xùn)護(hù)士應(yīng)用譫妄觀察篩查量表(DOSS)[26]、護(hù)理譫妄篩選量表(Nu-DESC)[27]、NEECHAM[28]等針對(duì)譫妄行為癥狀的量表[29]，在常規(guī)的護(hù)理期間觀察捕捉到譫妄的早期癥狀并預(yù)測(cè)患者在急癥護(hù)理環(huán)境下發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)[30]。

目前現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查對(duì)于譫妄的診斷作用皆有限。因?yàn)榭傮w診斷率較低，腦影像學(xué)檢查并不是譫妄常規(guī)考慮的診斷手段。對(duì)于頭部外傷、新發(fā)的神經(jīng)功能缺損發(fā)作、意識(shí)狀態(tài)的急性變化、疑似腦炎或來(lái)路不明的患者，建議早期進(jìn)行腦影像學(xué)檢查[31]，在必須排除腦膜炎、腦炎或血管炎的可能性的情況下，應(yīng)考慮腰椎穿刺[32]。腦電圖對(duì)譫妄的診斷作用有限[16]。

7 如何預(yù)防和治療譫妄?

首先醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)院應(yīng)實(shí)施正式的教育計(jì)劃，提高對(duì)工作人員對(duì)譫妄流行病學(xué)、評(píng)估、預(yù)防和治療的理解，能夠?qū)λ欣夏耆巳朐簳r(shí)譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估、建立患者的認(rèn)知功能基線、找出明確的近期誘發(fā)原因等，減少譫妄的漏診率及誤診率。

其次采用非藥物多組分方法預(yù)防譫妄已被廣泛接受為最有效的策略。其中醫(yī)院老年生活計(jì)劃(HELP)[33-34]有效的證據(jù)最多。該計(jì)劃主要針對(duì)譫妄的6個(gè)危險(xiǎn)因素：認(rèn)知障礙、睡眠剝奪、固定不動(dòng)、視覺(jué)障礙、聽力損傷和脫水。讓入院時(shí)評(píng)估顯示有一種或多種這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者接受有針對(duì)性的干預(yù)措施，包括重新定位、治療活動(dòng)、減少精神活性藥物、早期動(dòng)員、改善睡眠、維持水分和營(yíng)養(yǎng)、提供視覺(jué)和聽覺(jué)適應(yīng)。該項(xiàng)目需要一個(gè)成熟的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)才能實(shí)施，通常由老年人生活專家、老年護(hù)理專家和老年病學(xué)專家或其他內(nèi)科醫(yī)生組成，由護(hù)理人員或訓(xùn)練有素的志愿者協(xié)助。但由于資源限制或缺乏熟練的跨學(xué)科老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，在某些情況下可能需要調(diào)整和替代方案，如Simpson等[35]嘗試將HELP改編的新模式——捆綁式老年人醫(yī)院生活計(jì)劃(Bundled-HELP)——應(yīng)用于家庭護(hù)理，其初步結(jié)果支持繼續(xù)進(jìn)一步研究，并評(píng)估改編模式對(duì)家庭功能和譫妄發(fā)生率的影響。澳大利亞和新西蘭老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的觀點(diǎn)[36]還提到了良好地溝通、鼓勵(lì)自我照顧和移動(dòng)、避免使用束縛或固定裝置、限制房間和工作人員的變化等。

各種研究證明使用非藥物方法預(yù)防譫妄是有效的，而譫妄的藥物預(yù)防和治療仍存在爭(zhēng)議[16]。雖然藥物治療不是必需的，但如果出現(xiàn)讓患者感覺(jué)痛苦或者危及安全的癥狀，就應(yīng)考慮藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺(jué)或妄想、激越行為、危及自身或他人安全且家屬安撫無(wú)效時(shí)，酌情選用小劑量氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物(如利培酮、奧氮平、喹硫平等)[2]在短期內(nèi)是有效和適當(dāng)?shù)?，若患者合并有錐體外系癥狀時(shí)則應(yīng)考慮使用非典型抗精神病藥物;苯二氮卓類藥物可用于酒精和苯二氮卓戒斷[36];麻醉藥物及鎮(zhèn)痛治療對(duì)減少使用機(jī)械通氣、ICU及圍術(shù)期患者的譫妄有一定益處;至于膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉丁等在譫妄的臨床研究中結(jié)果尚不確定[37]，在目前尚未服用膽堿酯酶抑制劑的老年人中，不應(yīng)該給老年人膽堿酯酶抑制劑以預(yù)防或治療譫妄[38]。

8 小結(jié)

譫妄是一種老年人群常見的嚴(yán)重疾病，其特征在于注意力受損的快速發(fā)作、認(rèn)知受損和(或)意識(shí)改變、感知障礙和行為。癡呆、高齡和疾病等是譫妄的共同危險(xiǎn)因素，還有很多的誘發(fā)因素，而老年人的譫妄常為多因素所致，其病理生理機(jī)制亦是復(fù)雜且不確定。尤其癡呆及譫妄之間不僅互為因果，癡呆與譫妄的疊加會(huì)增加患者的再入院率及死亡率。雖然ICD-10、DSM-5明確了譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床實(shí)踐工作中尤其老年人群中譫妄卻又往往不被發(fā)現(xiàn)或誤診。目前意識(shí)障礙評(píng)估法(CAM)是世界上使用最廣泛的譫妄診斷工具，教育與患者接觸更多的護(hù)士通過(guò)一些簡(jiǎn)單量表來(lái)篩查也可以很好的早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)譫妄等發(fā)生。目前實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查對(duì)于譫妄的診斷作用皆有限，更多地用于確定發(fā)病因素。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄的識(shí)別、通過(guò)非藥物多組分方法干預(yù)譫妄是公認(rèn)最有效的策略，應(yīng)用藥物的預(yù)防或治療仍存在爭(zhēng)議。老年人譫妄不僅治療成本高，還常常導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果如認(rèn)知功能下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、再住院和死亡率增加等，科學(xué)的認(rèn)識(shí)和面對(duì)老年人譫妄，需要我們臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)和研究。