周 平，龐 飛

(紹興市人民醫(yī)院 骨科，浙江 紹興 312000)

手部皮膚軟組織缺損多伴有骨骼、肌腱的暴露，皮瓣移植修復(fù)是常采用的治療方案，傳統(tǒng)采用的掌背皮瓣、腹部帶蒂皮瓣需要經(jīng)過分指植皮、2期斷蒂等，操作麻煩，肢體固定時間較長，患者手指功能恢復(fù)效果不令人滿意[1]。穿支皮瓣移植是近年來顯微外科皮瓣技術(shù)的發(fā)展的新階段，受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損傷小[2]。本研究采用游離腓動脈穿支皮瓣對48例多指皮膚軟組織缺損患者進(jìn)行移植修復(fù)，效果較佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年12月—2016年12月在我院接受手術(shù)治療的多指皮膚軟組織缺損患者48例，其中男35例、女13例；年齡14～49歲，平均34.6±5.6歲；受傷原因：機(jī)器軋傷32例、絞軋傷12例、其他4例；手指損傷范圍：拇指、食指腹側(cè)皮膚缺損15例，食指、中指近節(jié)背側(cè)皮膚缺損13例，食指、中指近、中節(jié)腹側(cè)缺損8例，中指、環(huán)指、小指中節(jié)背側(cè)皮膚缺損6例，無名指、尾指近節(jié)背側(cè)皮膚缺損4例，食指、中指、無名指近節(jié)背側(cè)皮膚缺損2例；皮膚缺損面積2.0 cm×2.5 cm～4.5 cm×6.5cm。受傷至入院時間2～5 h，平均3.4±1.2 h。

1.2 穿支皮瓣移植

1.2.1 皮損受區(qū)準(zhǔn)備 術(shù)者在手術(shù)顯微鏡輔助下徹底清理患者皮損區(qū)及周圍的壞死組織和污染物，在此過程中盡量避免造成二次損傷。創(chuàng)面污染較輕，損傷區(qū)域界線較為明顯的患者進(jìn)行Ⅰ期皮瓣修復(fù)；對于創(chuàng)面污染嚴(yán)重者需要在清創(chuàng)后采用VSD負(fù)壓敷料包扎創(chuàng)面，觀察1周，若未發(fā)生感染則進(jìn)行二次清創(chuàng)，之后再進(jìn)行皮瓣修復(fù)。

1.2.2 腓動脈穿支皮瓣設(shè)計和切取 通過超聲對腓動脈處皮穿支發(fā)出部位進(jìn)行定位和標(biāo)記，根據(jù)手指皮膚損傷部位大小和形狀設(shè)計穿支皮瓣，切開皮瓣蒂部后側(cè)，于深筋膜淺層下分離解剖皮瓣，暴露血管，調(diào)整皮瓣。在皮瓣前緣做一切口，自前向后分離皮瓣，保留皮瓣皮神經(jīng)。待穿支血管確認(rèn)有效后，根據(jù)手指皮損受區(qū)需要的血管蒂長度切斷穿支動脈和靜脈血管，并進(jìn)行結(jié)扎。適量保留肌袖以避免皮瓣損傷和扭曲。切取皮瓣后縫合供區(qū)。

1.2.3 皮瓣移植 患者在皮瓣移植前行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，分離手指皮損受區(qū)可供吻合的血管，將血供穩(wěn)定的游離穿支皮瓣斷蒂后移植受區(qū)，調(diào)整位置，使皮瓣完全覆蓋創(chuàng)面，吻合皮瓣穿支動脈和手指固有動脈分支，穿支靜脈和指腹靜脈。縫合固定完成皮瓣移植。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、抗凝治療5 d，患肢石膏托外固定。術(shù)后2周視切口愈合情況拆線。

1.3 療效評價 術(shù)后隨訪18個月，采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評價患者手部功能；采用英國醫(yī)學(xué)研究會(BMRC)感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)[4]評價患者皮瓣感覺功能恢復(fù)情況，分為：S0級：感覺功能完全喪失；S1級：存在深部痛覺；S2級：存在淺痛覺及觸覺，有較弱的兩點辨別覺；S3級：存在淺痛覺及觸覺，有較強(qiáng)的兩點辨別覺；S4級：感覺正常。

2 結(jié)果

48例患者術(shù)后腓動脈穿支皮瓣全部移植成活，傷口均Ⅰ期愈合，僅1例患者發(fā)生術(shù)后感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈。術(shù)后隨訪3～4個月時所有皮瓣血供正常，未發(fā)現(xiàn)壞死、皺縮病例。32例患者術(shù)后4～6個月時再行分指手術(shù)。

術(shù)后隨訪18～36個月，所有腓動脈穿支皮瓣無色素沉積，接近手指皮膚顏色，具有良好彈性，手指功能評級：優(yōu)35例，良13例；皮瓣感覺功能評級：S3級14例；S4級34例。38例患者小腿皮瓣供區(qū)采用植皮，植皮區(qū)飽滿，未見凹陷；余10例采用直接縫合，僅見線狀瘢痕。典型病例手術(shù)前后患指照片見封三圖4。

3 討論

保持手指解剖結(jié)構(gòu)完整性和功能性是臨床治療手指皮膚軟組織缺損的基本目標(biāo)。皮瓣修復(fù)是目前常采用的治療手段，以往皮瓣供區(qū)選擇多考慮與缺損手指結(jié)構(gòu)接近，因此多取自臨近完好手指、筋膜底皮瓣等，但臨床實踐證明以上皮瓣易產(chǎn)生疤痕，影響手部恢復(fù)和功能[5]。穿支皮瓣自上世紀(jì)90年代應(yīng)用以來，逐漸獲得臨床認(rèn)可和支持，近年來已有采用腓動脈穿支皮瓣修復(fù)手足部皮膚軟組織缺損的報道，結(jié)果均顯示腓動脈穿支皮瓣不破壞主干血管，對供區(qū)損傷小，且穿支皮瓣顏色、觸感和厚度與手部接近，效果良好。雷林革等[6]采用游離腓動脈穿支動脈皮瓣對11例前足軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果表明，所有皮瓣全部成活，皮瓣外觀及彈性良好，功能較好，皮瓣供區(qū)組織損傷輕。本研究采用游離腓動脈穿支皮瓣治療48例多指皮膚然組織缺損患者，結(jié)果顯示術(shù)后隨訪3～4個月時所有皮瓣血供正常，未發(fā)現(xiàn)壞死、皺縮病例；術(shù)后隨訪18～36個月，所有腓動脈穿支皮瓣無色素沉積，接近手指皮膚顏色，具有良好彈性，手指功能及皮瓣感覺功能評級均較理想；供區(qū)恢復(fù)良好。

解剖學(xué)和手術(shù)實踐證實腓動脈穿支皮瓣具有如下優(yōu)勢[7]：①皮瓣厚度較薄且質(zhì)地柔軟，移植后與受區(qū)形狀易保持一致，色澤與受區(qū)相近；②供區(qū)隱蔽，不影響美觀，且不會對腓動脈主干血管造成損傷；③皮瓣血供良好，術(shù)前可進(jìn)行預(yù)測，移植后皮瓣成活率高，有利于皮瓣感覺功能及手指功能恢復(fù)。研究者所在醫(yī)院近年來開展了較多例腓動脈穿支皮瓣移植修復(fù)多指皮膚軟組織缺損患者，根據(jù)親身手術(shù)經(jīng)驗并結(jié)合文獻(xiàn)報道[8]，認(rèn)為做到以下幾點方能提高皮瓣移植存活率，提高手指功能恢復(fù)程度：①術(shù)前采用多普勒準(zhǔn)確定位腓動脈穿支，以確定血管蒂位置、皮瓣軸向，指導(dǎo)手術(shù)方案制定；②術(shù)前必須徹底清除皮膚缺損區(qū)污染物、壞死組織，并徹底止血；③根據(jù)受區(qū)大小、形狀等精準(zhǔn)設(shè)計皮瓣。

綜上，游離腓動脈穿支皮瓣修復(fù)多指皮膚軟組織缺損，手術(shù)操作簡單，穿支皮瓣移植存活率高，患指功能及感覺恢復(fù)良好，可在臨床推廣應(yīng)用。