周靜汶，張曉龍，孫麗霞，顧錫鎮(zhèn)

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210009）

繼發(fā)性癲癇，又稱癥狀性癲癇，是指各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所導(dǎo)致的癲癇，如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、腦囊腫等均可繼發(fā)癲癇。近年來，該病的發(fā)病率逐漸升高[1]，傳統(tǒng)的抗癲癇藥效果不盡如人意，而運(yùn)用中醫(yī)中藥治療本病常常收獲滿意療效，不僅可以改善臨床癥狀，還可以提高患者生活質(zhì)量，部分患者經(jīng)治后可達(dá)到臨床治愈。顧錫鎮(zhèn)教授是著名的中醫(yī)腦病學(xué)專家，江蘇省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作三十余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)試舉其治療繼發(fā)性癲癇驗(yàn)案2則，以饗同道。

1 病毒性腦膜炎致繼發(fā)性癲癇案

患者女性，40歲。初診2017年2月1日?；颊?015年曾患病毒性腦膜炎，治療好轉(zhuǎn)后出院，2月后繼發(fā)癲癇，因大發(fā)作1次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗癲癇治療，效果不顯，出院后反復(fù)發(fā)作，甚者1月內(nèi)大發(fā)作數(shù)次，影響生活和工作，最嚴(yán)重1次在煮面時(shí)失神樣發(fā)作，發(fā)作時(shí)無意識(shí)，醒后手指已被開水煮爛，4指缺如?，F(xiàn)服用丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）1片/日，左乙拉西坦片（開普蘭）1片/日控制病情?？淘\：癲癇反復(fù)發(fā)作，最近1次發(fā)作于2017年1月10日，表現(xiàn)為突然昏倒，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，喉間異常叫聲，發(fā)作約持續(xù)2分15秒，醒后如常人。常面部烘熱，精神不佳，性情急躁，二便正常，納谷尚可，夜寐一般。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。顧教授辨為：癇?。ǜ物L(fēng)夾痰證）；治以化痰平肝息風(fēng)，處以天麻鉤藤飲合菖蒲郁金湯加減，具體處方如下：天麻10 g，鉤藤 30 g，焦梔子 6 g，石決明 30 g，黃芩 6 g，茯神 30 g，石菖蒲 6 g，郁金 10 g，丹參 30 g，生地10 g，全蝎 5 g，麩炒白僵蠶 10 g，蟬蛻 10 g，麩炒白術(shù)30 g，炙甘草3 g，予30劑，日1劑，早晚飯后1 h分服。二診：2017年3月5日，患者訴精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，服中藥1月內(nèi)未見大發(fā)作，僅小發(fā)作2次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間不足15 s，睡眠一般，睡眠時(shí)間短，僅能維持4 h左右，舌紅苔黃膩，脈小弦，原方加磁石30 g，青礞石30 g以重鎮(zhèn)安神，續(xù)進(jìn)30劑，常法煎服；三診：2017年4月8日，患者近1月來未見癲癇發(fā)作，面色紅潤，精神佳，睡眠較前改善，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈小弦，原方去磁石、青礞石、全蝎，加當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，更服2月，并減左乙拉西坦片，僅以德巴金與中藥湯劑同服。同時(shí)囑患者監(jiān)測血壓，決不能參加驚險(xiǎn)刺激的活動(dòng)。后患者持續(xù)服藥，隨訪1 a內(nèi)未見發(fā)作。

按：本案患者曾罹患病毒性腦膜炎，后繼發(fā)癲癇，顧教授認(rèn)為，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)方面考慮乃因余邪尚存，正氣未復(fù)，肝風(fēng)夾痰，上擾清竅，發(fā)為癇病。面部烘熱，性情急躁，舌脈均為佐證，治以化痰息風(fēng)為大法。初診以天麻鉤藤飲合菖蒲郁金湯加減，方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽；焦梔子、黃芩清肝瀉火，使肝經(jīng)風(fēng)熱得清而不至于上擾；茯神安神定志；石菖蒲、郁金開竅豁痰；丹參、生地涼血散瘀；炒白術(shù)顧護(hù)脾胃；炙甘草調(diào)和諸藥。值得注意的是，方中以全蝎、白僵蠶、蟬蛻等蟲類藥平肝息風(fēng)，解毒活絡(luò)乃顧教授治療癲癇的特色治法，顧教授認(rèn)為，在癲病患者處方中適當(dāng)加入蟲類藥，可增強(qiáng)臨床療效：全蝎入肝經(jīng)，善走竄，既能平肝息風(fēng)又可搜風(fēng)通絡(luò)，為治療痙攣抽搐之要藥；白僵蠶既息內(nèi)風(fēng)又祛外風(fēng)，有化痰息風(fēng)、通絡(luò)散結(jié)之功，對(duì)驚風(fēng)、癲癇而伴有痰熱者尤為適宜；蟬蛻甘寒質(zhì)輕，善于疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，常配伍治療急慢驚風(fēng)、破傷風(fēng)等證。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，此類息風(fēng)止痙類中藥可有效改善腦部缺血，加強(qiáng)血液循環(huán)，改善代謝狀態(tài)，緩解黏連，提高血腦屏障的通透性，使抗癲癇藥物容易進(jìn)入發(fā)病部位發(fā)揮作用，有利于癲癇的治療和患者的康復(fù)[2]。二診患者較前明顯好轉(zhuǎn)，睡眠不佳，予磁石、青礞石重鎮(zhèn)安神。顧教授認(rèn)為，對(duì)于失眠日久的患者，當(dāng)以重鎮(zhèn)安神為主，養(yǎng)心安神為輔，佐以疏肝解郁，重用礦石類藥往往效果顯著。后復(fù)診患者發(fā)病次數(shù)明顯減少，中病即止，以免礙胃，去磁石、青礞石、全蝎，加當(dāng)歸、赤芍活血通絡(luò)以收全功。對(duì)于此案患者，顧教授認(rèn)為，在西藥控制不理想的情況下，中醫(yī)中藥往往會(huì)獲得令人驚喜的效果，且若1 a中僅小發(fā)作1~2次，西藥可逐漸減量甚至停藥，但此期間需密切觀察患者病情變化，一定加強(qiáng)家屬陪護(hù)，以減輕患者痛苦，降低致殘率。

2 顱腦外傷后致繼發(fā)性癲癇案

患者男性，50歲。初診2017年3月29日?；颊?016年因車禍后昏迷住院，診斷為輕度顱腦外傷，左額部硬膜下血腫，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后0.5 a即出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)為突然昏倒，兩目上視，雙上肢抽搐，持續(xù)約1.5 min，醒后如常。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示左側(cè)額葉低密度灶，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以繼發(fā)性癲癇再次收住入院，予常規(guī)抗癲癇治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后長期口服丙戊酸鈉緩釋片（德巴金）每日2片控制病情，效果不佳，出院后至2017年3月大發(fā)作3次，遂來顧教授門診求治?？滔拢夯颊呱袂?，精神差，時(shí)發(fā)頭暈，言語欠清，記憶力差，口唇青紫，二便正常，納谷一般，夜寐尚安。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈弦。顧教授辨為：癇?。ㄌ叼鲎杞j(luò)證）；治以活血祛瘀，化痰定癇，方以通竅活血湯合滌痰湯加減，具體處方如下：姜半夏6 g，膽南星10 g，天竺黃10 g，石菖蒲 6 g，桃仁 10 g，紅花 6 g，川芎 10 g，赤芍10 g，制遠(yuǎn)志 6 g，紅景天 15 g，地龍 6 g，僵蠶 10 g，全蝎 10 g，蘇木10 g，地鱉蟲 10 g，骨碎補(bǔ) 10 g，甘草3 g。30劑，日1劑，水煎服，早晚分服。二診：2017年5月3日，患者言語欠清有所改善，頭暈不顯，服藥期間未發(fā)作，原方更進(jìn)1月。三診：2017年6月6日，患者服藥期間癲癇未發(fā)，德巴金已減量至每日1片，自覺精神轉(zhuǎn)佳，記憶力也較前改善，言語漸清，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈小弦。今加枸杞子10 g，當(dāng)歸10 g，龜甲膠10 g鞏固以收功，方同前法，續(xù)服1月?；颊邎?jiān)持服藥0.5 a，未見復(fù)發(fā)，后復(fù)查腦電圖未見明顯異常波型。

按：本案患者因車禍后致癲癇，車禍屬顱腦外傷，影像學(xué)可表現(xiàn)為腦挫裂傷、顱骨凹陷型骨折、腦水腫、腦軟化、顱內(nèi)血腫、硬膜下血腫等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將顱腦創(chuàng)傷后癲癇簡稱為PTE，并將其發(fā)作歸類為1）即刻發(fā)作（即傷后24 h內(nèi)發(fā)作）。2）早期發(fā)作（即傷后24 h至7 d內(nèi)發(fā)作）。3）晚期發(fā)作（即傷后7 d后發(fā)作）。有文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦創(chuàng)傷后早期癲癇樣發(fā)作對(duì)藥物預(yù)防可能有效，而顱腦創(chuàng)傷后晚期癲癇藥物預(yù)防則無效[3]。此案已屬晚期發(fā)作，顧教授認(rèn)為，該患者因外傷致腦絡(luò)受損，瘀血阻滯腦竅，絡(luò)脈不和而發(fā)為此病，顧教授還認(rèn)為，癇病基本的病理因素不離痰，所以該例患者辨證當(dāng)屬痰瘀阻絡(luò)，治以活血祛瘀，化痰定癇為大法，方以姜半夏、膽南星、天竺黃、石菖蒲清熱豁痰，改滌痰湯中竹茹為天竺黃，乃因天竺黃不僅可以清熱化痰，還能清心定驚，且定驚之力尤甚，而竹茹則長于清心除煩，多用于痰熱擾心所致心煩失眠。桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，因患者時(shí)發(fā)頭暈，記憶減退，乃瘀阻腦絡(luò)，閉阻清陽，酌加紅景天、制遠(yuǎn)志以補(bǔ)氣益智。最后予地龍、白僵蠶、全蝎蟲類藥平肝息風(fēng)，蘇木活血療傷、祛瘀通脈，地鱉蟲、骨碎補(bǔ)增強(qiáng)外傷后去瘀生新之功，諸藥相合，療效顯著，后期加入枸杞子、山茱萸、鹽杜仲、龜甲膠等品以滋補(bǔ)肝腎。

3 討論

癲癇是神經(jīng)內(nèi)科常見病、難治病，曾被列入世界十大醫(yī)學(xué)難題之一。而繼發(fā)性癲癇發(fā)病率呈逐年上升趨勢，該病往往繼發(fā)于顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、腦囊腫等。腦電圖（EEC）仍然是診斷繼發(fā)性癲癇的最重要的輔助檢查方法，常表現(xiàn)為棘波、慢波、尖波等癲癇波。CT和核磁共振成像（MRI）檢查可輔助診斷癲癇病因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)繼發(fā)性癲癇通常采用藥物治療，如傳統(tǒng)抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥鈉、乙琥胺、氯硝西泮等，以及新型抗癲癇藥如托吡酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平等。一般來說，在患者經(jīng)過長時(shí)間正規(guī)單藥治療或聯(lián)合治療后仍不顯效者，?？紤]外科手術(shù)治療。此時(shí)，中醫(yī)中藥在治療繼發(fā)性癲癇方面的優(yōu)勢往往逐漸顯露，顧教授根據(jù)多年診治癇病經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，繼發(fā)性癲癇的發(fā)生不外乎外傷、腫瘤、腦血管病、遺傳等因素，病理因素以痰為主，病位在心腦，且與肝、腎密切相關(guān)。治療當(dāng)以化痰開竅為大法，在此基礎(chǔ)上依據(jù)發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)、邪正盛衰、痰濁深淺及舌脈等具體辨證，可細(xì)分為肝風(fēng)夾痰證、痰瘀阻絡(luò)證、脾虛痰盛證、肝腎虧虛證等證型。此外，顧師總結(jié)如下幾點(diǎn)心得及注意事項(xiàng)：1）對(duì)于繼發(fā)性癲癇患者的診斷，經(jīng)顱多普勒（TCD）臨床指導(dǎo)意義不大，應(yīng)予腦電圖檢查，有條件者可行24 h動(dòng)態(tài)腦電圖檢查以明確病因。2）繼發(fā)性癲癇發(fā)作期偏實(shí)，應(yīng)以重鎮(zhèn)為主；緩解期后期偏虛，當(dāng)重視補(bǔ)益。3）在臨證加減方面，對(duì)于顱腦外傷引起的繼發(fā)性癲癇，可加地鱉蟲、骨碎補(bǔ)等加強(qiáng)活血化瘀、去瘀生新之功，而因顱內(nèi)腫瘤占位術(shù)后而引起的癲癇，治療上可加入蜀羊泉、山慈姑、金剛刺等抗腦瘤專藥，往往有錦上添花之效。部分繼發(fā)性癲癇患者后期會(huì)出現(xiàn)腦水腫，急性期應(yīng)當(dāng)以甘露醇脫水以免延誤病情，非急性期可酌情加入澤蘭、澤瀉、茯苓、吳茱萸等利水滲濕以減輕腦水腫。4）此外，顧教授根據(jù)30多年臨床經(jīng)驗(yàn)考慮，癲癇患者臨床3～5 a不復(fù)發(fā)可以算作臨床治愈，若1 a中僅發(fā)作1～2次可使西藥減量或根據(jù)病情停用西藥。5）鑒別診斷方面，不明原因的暈厥當(dāng)與癲癇相鑒別。另外患者若出現(xiàn)突然發(fā)生或突然停止的意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間較短的，有些僅持續(xù)3～5 s，例如吃飯、行走、說話過程中的極其短暫停頓，應(yīng)考慮癲癇失神樣發(fā)作，俗稱小發(fā)作，臨床不易被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起高度重視。一些以腹痛、先兆性頭痛為主訴的病癥應(yīng)結(jié)合患者原發(fā)病及神經(jīng)系統(tǒng)體征、查體等與腹型癲癇、頭痛型癲癇相鑒別，以此降低臨床誤診率、漏診率。6）在預(yù)防調(diào)護(hù)方面，顧師強(qiáng)調(diào)，治療繼發(fā)性癲癇的中藥應(yīng)在飯后1 h服用，特別是臨睡前服用療效更佳，一可顧護(hù)脾胃，二因夜間機(jī)體處于修復(fù)狀態(tài)，夜間服用中藥有利于藥物吸收。繼發(fā)性癲癇患者還應(yīng)加強(qiáng)家屬陪護(hù)減少致殘率，少看驚險(xiǎn)刺激類電視電影，注意休息，禁止飲酒及熬夜，禁止開車以免突然發(fā)作對(duì)人對(duì)己對(duì)社會(huì)產(chǎn)生危害。夫妻生活方面不可太過投入以免誘發(fā)癲癇發(fā)作。

筆者認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)疾病紛繁復(fù)雜，千變?nèi)f化，然中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)審證求因，萬變不離其宗，立足于辨證論治，辨機(jī)論治，往往能收獲意想不到的效果。作為一名年輕的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，應(yīng)該不斷總結(jié)，勤于思考，在中醫(yī)中藥治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥發(fā)面尋求更大的突破。