趙世同，王玉婷，王成祥

（1．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院呼吸科，北京 100700；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029）

溫病是感受溫邪所引起的多種外感熱病的總稱(chēng)[1]，在長(zhǎng)期與溫?zé)岵〉亩窢?zhēng)中，溫病學(xué)說(shuō)得到了發(fā)展與完善。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證以及三焦辨證的建立標(biāo)志著溫病學(xué)說(shuō)體系的形成[2]，為臨床指導(dǎo)治療熱病提供了理論依據(jù)。雖然溫病學(xué)說(shuō)的體系已經(jīng)成熟，但目前仍存在些許爭(zhēng)議。通過(guò)結(jié)合古代文獻(xiàn)，闡述王成祥教授的觀點(diǎn)，深入探討熱入營(yíng)血反不渴的病機(jī)，以期為臨床治療熱病提供思路。

1 經(jīng)典溯源

溫為陽(yáng)邪，傷及津液，津液不足，人欲飲水自救，故煩渴欲飲。張仲景在《傷寒雜病論》中就提到，“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”[3]，溫病當(dāng)見(jiàn)口渴之證，所以吳鞠通說(shuō)：“渴乃溫之本病?！盵4]然而在溫邪從衛(wèi)氣分轉(zhuǎn)至營(yíng)血分時(shí)，反而出現(xiàn)了口不渴的現(xiàn)象。東漢時(shí)期張仲景就在《傷寒雜病論》中首次記錄了這種臨床現(xiàn)象，“陽(yáng)明病，口燥，但欲漱水，不欲咽”[3]。喻昌注釋到：“陽(yáng)明病，口燥但欲漱水不欲咽，知邪入血分?！盵5]即熱邪入血分之時(shí)，患者只是覺(jué)得口干而不欲飲。吳鞠通首次明確提出熱入營(yíng)血反不渴，并解釋了內(nèi)在的病機(jī)，在其所著《溫病條辨》中提到：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營(yíng)中也，清營(yíng)湯去黃連主之”，且自注：“蓋邪熱入營(yíng)蒸騰，營(yíng)氣上升，故不渴?！盵4]此外，《溫病條辨·中焦篇》亦提到：“陽(yáng)明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營(yíng)湯主之。”[4]吳鞠通自注曰：“溫病傳里，理當(dāng)渴甚，今反不渴者，以邪氣深入血分，格陰于外，上潮于口，故反不渴?！?/p>

2 質(zhì)疑問(wèn)難

細(xì)究葉天士案不難發(fā)現(xiàn)，吳鞠通學(xué)術(shù)實(shí)則源于葉天士，鄧鐵濤教授提到：“《溫病條辨》從《內(nèi)經(jīng)》到葉天士的著作和醫(yī)案，廣搜博采，含英咀華，進(jìn)行全面系統(tǒng)的總結(jié)。”[6]其實(shí)，葉天士早在吳鞠通之前已隱晦地提出熱入營(yíng)血反不渴的原因，在《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷啡~天士治療溫?zé)岵〉囊粍t醫(yī)案中記載：少陰伏邪，津液不騰，喉燥舌黑，不喜飲水，法當(dāng)清解血中伏氣，莫使液涸[7]。本則醫(yī)案是吳鞠通創(chuàng)立清營(yíng)湯的重要依據(jù)之一[8]。葉天士的此則醫(yī)案恰恰又未用黃連，與吳鞠通的“法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營(yíng)中，清營(yíng)湯去黃連”相合，故兩者密切相關(guān)，因此有必要分析此醫(yī)案，以理清兩位醫(yī)家的觀點(diǎn)。本案中少陰伏邪就是溫?zé)釤胧ⅲ盁醾?，熱陷營(yíng)血，故稱(chēng)為少陰伏邪。喉處足少陰所過(guò)之地，熱傷營(yíng)陰故喉燥，舌黑為熱之極。邪熱傷陰理當(dāng)口渴欲飲，即吳鞠通所說(shuō)的“法當(dāng)渴”。但葉天士緊接著說(shuō)“不喜飲水”，提出了不甚渴飲的觀點(diǎn)，這與吳鞠通提出的“反不渴”類(lèi)似。但葉天士、吳鞠通對(duì)此的解釋卻大相徑庭，葉天士認(rèn)為其原因是“津液不騰”[7]，而吳鞠通卻認(rèn)為是“營(yíng)氣上升”、“上潮于口”[4]。

初看之下似乎吳鞠通之論更符合情理，熱入營(yíng)血，熱蒸營(yíng)陰上升于口，得營(yíng)陰而潤(rùn)，故反不渴。既然吳鞠通治溫?zé)岵≈畬W(xué)術(shù)傳承于葉天士，為何會(huì)二者之間的看法卻南轅北轍。以下將通過(guò)葉天士案及《溫病條辨》進(jìn)行分析。

考《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)岵　罚跉庋獌伸苤畷r(shí)，會(huì)出現(xiàn)煩渴，若真如吳鞠通所言，熱在血分蒸騰營(yíng)陰上潮于口，雖然有氣分證但是口渴應(yīng)該會(huì)較氣分證的口渴減輕，應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)口不甚渴。但是不管是根據(jù)臨床實(shí)際還是葉天士案，顯然此時(shí)患者還是會(huì)出現(xiàn)煩渴欲飲的表現(xiàn)。又如葉天士案：某，脈數(shù)右大，煩渴舌絳，溫邪，氣血兩傷，與玉女煎。（氣血兩傷）方予：生地、竹葉、石膏、知母、牡丹皮、甘草。二診，脈虛，舌赤消渴，伏暑熱氣，過(guò)衛(wèi)入營(yíng)，治在手厥陰。方予：竹葉、犀角、生地、麥門(mén)冬、玄參[7]。此案一診時(shí)，氣血兩傷，用了玉女煎加減，實(shí)則如王孟英所說(shuō)為白虎加生地湯[9]。熱在氣分，熱傷津液，人欲自救，故出現(xiàn)煩渴。但是二診，邪熱過(guò)衛(wèi)入營(yíng)，只剩下單純的營(yíng)熱，患者也出現(xiàn)了消渴。另外，《溫病條辨·上焦篇》中第30條，提出了使用清營(yíng)湯治療手厥陰暑溫的條文，而且明確提出此證會(huì)出現(xiàn)煩渴。因此，熱入營(yíng)血而感到口渴是一般情況，因?yàn)殛幰罕唤撸蛞翰蛔?，人欲飲水補(bǔ)充津液，便會(huì)感覺(jué)口渴。口不渴是特殊情況，所以吳鞠通說(shuō)“法當(dāng)渴，今反不渴”，“法”字強(qiáng)調(diào)了溫病熱入營(yíng)血當(dāng)渴的一般性，“反”字強(qiáng)調(diào)了不渴的特殊性。也就是說(shuō)熱入營(yíng)血會(huì)出現(xiàn)煩渴或反不渴兩種情況。若按吳鞠通所說(shuō)，如果口渴時(shí)津液不蒸騰，那么熱入營(yíng)血反不渴，較之口渴時(shí)津傷更甚，沒(méi)有理由在口渴時(shí)津液不蒸騰，而在反不渴時(shí)突然能蒸騰津液上升。因此，筆者認(rèn)為吳鞠通之說(shuō)可能不太妥當(dāng)。目前，對(duì)于此的解釋仍多從吳鞠通之說(shuō)，雖然醫(yī)家對(duì)此質(zhì)疑，但是文獻(xiàn)中少有提出自己見(jiàn)解者。其中，張芙蓉[10]雖提出了質(zhì)疑，認(rèn)為其實(shí)質(zhì)是邪熱初入營(yíng)血，汗出減少，以損傷血中津液為主，胃中津液尚能敷布于口。上文提到熱入營(yíng)血證會(huì)出現(xiàn)煩渴或反不渴者兩種情況，按照張芙蓉之說(shuō)，熱入營(yíng)血以傷及血中津液為主，而胃中津液尚存，能上潮于口，那么又為何熱入營(yíng)血會(huì)出現(xiàn)煩渴？因此，此說(shuō)法亦有失偏頗。

3 口渴之由

陰液不足或陽(yáng)不化陰是導(dǎo)致口渴的重要原因。張仲景在《傷寒雜病論》中提出了熱病口渴的兩個(gè)重要原因：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，胃熱消渴者，五苓散主之?！盵3]張令韶解釋道：“大汗出，胃中干者，乃胃無(wú)津液而煩躁，故與水以潤(rùn)之；小便不利消渴者，乃脾不轉(zhuǎn)輸，水精不布而消渴，故用五苓散以散之?！盵11]這說(shuō)明熱傷胃中津液可致口渴，脾不轉(zhuǎn)輸津液亦致口渴，張仲景的這句條文闡明了熱病中口渴的發(fā)病機(jī)制。

對(duì)于外感溫?zé)岵⌒?，?yáng)熱偏盛耗傷陰液尤為嚴(yán)重，陰液不足，當(dāng)覺(jué)口渴。溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營(yíng)血4個(gè)階段，患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的口渴。在衛(wèi)分時(shí)，出現(xiàn)“口渴，或不渴”，此時(shí)由于邪較輕淺，傷津不甚，故可口渴與不渴并見(jiàn)，如銀翹散證之類(lèi)。熱在氣分，出現(xiàn)“渴甚”，此由于時(shí)津液已傷，故但見(jiàn)口渴，如白虎湯證之類(lèi)。熱在營(yíng)血分，會(huì)出現(xiàn)“煩渴”、“口渴”，此時(shí)熱邪較為深入且傷津較衛(wèi)氣兩證更重，當(dāng)然覺(jué)得口渴。溫?zé)岵〉目诳适浅B(tài)，是機(jī)體對(duì)陰液不足的反應(yīng)。因此，津液的生成、輸布及排泄功能的正常，是保持人體不覺(jué)口渴的重要因素。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》將其概括為：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵12]

4 病機(jī)新解

既然熱入營(yíng)血階段，機(jī)體津液的損傷更加嚴(yán)重，為何反而覺(jué)得不口渴？筆者認(rèn)為除了津液的代謝之外，“神不使”在熱入營(yíng)血中尤為重要。

《素問(wèn)·湯液醪醴論》云：“形弊血盡而功不立者何？……神不使也……精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。今精壞神去，營(yíng)衛(wèi)不可復(fù)收。何者？嗜欲無(wú)窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也?！盵11]“神”對(duì)于疾病治療和轉(zhuǎn)歸的重要性，神氣衰敗、“神不使”，往往療效欠佳。明·張介賓對(duì)于經(jīng)文的注解較為深刻：“凡治病之道，攻邪在乎針?biāo)?，行藥在乎神氣，故治施于外，則神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。若以藥劑治其內(nèi)而臟氣不應(yīng)，針艾治其外而經(jīng)氣不應(yīng)，此其神氣已去，而無(wú)可使矣。”[12]針?biāo)幍氖褂枚际钦{(diào)動(dòng)機(jī)體神氣抗病的過(guò)程，若神氣衰敗，“神”對(duì)于外加的針刺和藥物沒(méi)有反應(yīng)，這就是“神不使”，因此張景岳才會(huì)說(shuō)“雖竭力治之，終成虛廢已爾，是即所謂不使也。”[13]營(yíng)血充沛，則神有化源，機(jī)能正常[14]，也是機(jī)體能感知人體津液虧虛的前提?！端貑?wèn)·痹論》曰：“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈?！盵12]《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》說(shuō)：“血者，神氣也”[15]，營(yíng)血能化神養(yǎng)神，心神清明，則能心神通明。而熱入營(yíng)血時(shí)，恰恰營(yíng)虛血溢，心神怎能通明?同理，溫病熱入營(yíng)血時(shí)，邪熱擾動(dòng)心神和津液不能上騰于心導(dǎo)致的心營(yíng)不足影響了心主神明的功能，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》中云：“主不明則十二官危，使道閉塞而不通?！盵12]心神失主，心神不使，神氣運(yùn)行的通道閉塞不通，心神被蒙，故而出現(xiàn)了本應(yīng)該口渴而反不覺(jué)口渴。

5 熱入營(yíng)血，心神不使

心主神明，神的功能與心密切相關(guān)，心神的功能正常自能感知津液代謝的具體情況，溫病入營(yíng)血津液不足時(shí)當(dāng)口渴，若出現(xiàn)反不渴是因?yàn)樾闹魃衩鞯墓δ墚惓?，心神不使，?dǎo)致不能對(duì)津液損傷進(jìn)行有效判斷?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》說(shuō)：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！盵12]精氣血津液是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，神又可以反作用于這些物質(zhì)。溫病口渴本為神對(duì)機(jī)體津液匱乏引起的應(yīng)答反應(yīng)，熱入營(yíng)血，煎熬津液營(yíng)血，“血為氣之母”、“津能生氣”，故此時(shí)人體處于邪熱擾心神的同時(shí)，氣血津液皆不足的狀態(tài)。氣血津液等物質(zhì)基礎(chǔ)的虧耗，必然引起心神的衰敗。因此，這兩方面同時(shí)引起心神不能對(duì)機(jī)體所處的病理狀態(tài)進(jìn)行有效的應(yīng)答，若對(duì)津液損傷不能及時(shí)判明，則會(huì)出現(xiàn)反不渴的現(xiàn)象。這與葉天士所說(shuō)的“津液不騰”，恰能相互解釋。且可將熱入營(yíng)血時(shí)出現(xiàn)的煩渴解釋為熱入營(yíng)血初期，心神尚可應(yīng)答，便會(huì)覺(jué)得口渴。同時(shí)，邪在衛(wèi)氣階段出現(xiàn)咳嗽，而在營(yíng)分階段反而不咳，這也是因?yàn)樾纳癫荒軐?duì)痰熱蘊(yùn)肺進(jìn)行有效判斷，導(dǎo)致痰液不能祛除而出現(xiàn)痰聲漉漉的情況。

熱擾心神與心營(yíng)不足導(dǎo)致的心神不使，不單單是熱入營(yíng)血反不渴的病機(jī)，其貫穿著熱病營(yíng)血分證的全過(guò)程。故葉天士在治療熱入營(yíng)血時(shí)，不單單用犀角、赤芍和牡丹皮涼血清熱，金銀花、連翹等透熱轉(zhuǎn)氣，生地、玄參涼血養(yǎng)陰清熱，同時(shí)還常常兼用石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金等開(kāi)內(nèi)閉之心竅。若神機(jī)內(nèi)閉較甚，出現(xiàn)昏厥者更要使用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸等。此外，中醫(yī)理論中不乏此類(lèi)穿鑿附會(huì)者，如方劑學(xué)中將血府逐瘀湯使用桔梗解釋為“桔梗開(kāi)肺氣，載藥上行”[16]是有失偏頗的，考《神農(nóng)本草經(jīng)》桔梗“味辛，微溫。主胸脅痛如刀刺；腹?jié)M腸鳴幽幽；驚恐，悸氣”[17]，而血府逐瘀湯可行氣活血恰恰是用于治療胸脅部刺痛的主方。所以血府逐瘀湯中桔梗的主要作用當(dāng)是主治“胸脅痛如刀刺”。

因此，熱入營(yíng)血反不渴的實(shí)質(zhì)或?yàn)闊崛胄臓I(yíng)，影響心主神明，心神不使，“使道”不通，心神對(duì)津液損傷難以及時(shí)判明，從而機(jī)體不能及時(shí)抗邪或?qū)π皻鈱?dǎo)致的損傷進(jìn)行修復(fù)。