蔡秋媛 沈陽市第九人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110024）

內(nèi)容提要： 電子病案是一個能夠?qū)崿F(xiàn)病案與患者交互的信息系統(tǒng)，集數(shù)據(jù)采集、記錄、傳輸、存儲、處理、分析功能于一體，能夠確?；颊咴卺t(yī)療過程中處于安全狀態(tài)，是醫(yī)院精細化管理中的產(chǎn)物。醫(yī)院應充分重視電子病案管理工作，優(yōu)化其管理流程，提升電子病案信息利用率，正確認識病案與醫(yī)院評審及醫(yī)事法律工作之間的關系，不斷提升電子病案管理水平。

病案是患者診療信息的記錄，包括診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)療方案的執(zhí)行情況、知情同意書等，對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用[1]。在醫(yī)院管理工作中，病案管理極為重要，直接關系到醫(yī)院的服務品質(zhì)，有些醫(yī)院不重視病案管理，存在記錄不及時、信息不準確等問題，導致病歷失去了應有的法律效用，一旦發(fā)生醫(yī)療風險事件，這將成為醫(yī)院被攻擊的證據(jù)，導致醫(yī)鬧事件進一步擴大。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院管理趨于精細化，隨著計算機管理系統(tǒng)的構建，病案管理信息化建設成為必然。在新形勢下，醫(yī)院應提升病案管理的重視度，根據(jù)國家關于病案管理的相關法律法規(guī)要求，完善電子病案信息建設，提升病案信息利用率。

1.電子病案概述

電子病案，英文全稱是electronicmedicalrecord，經(jīng)常被縮寫成EMR，也叫計算機化病案或者基于計算機的患者記錄（英文名為computer-based-patientrecord，CPR），這種病案是用電子設備如計算機或者健康卡來存儲、管理和傳輸數(shù)字化形式的患者醫(yī)療記錄，其內(nèi)容包括紙質(zhì)版病歷的所有信息。它是醫(yī)院病案管理信息化的產(chǎn)物，通過計算機技術、信息技術與網(wǎng)絡技術等，構建一個能夠?qū)崿F(xiàn)病案與患者交互的信息系統(tǒng)，為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持及警示功能[2]。電子病案是一個集數(shù)據(jù)采集、記錄、傳輸、存儲、處理、分析功能于一體的計算機系統(tǒng)，其日常管理內(nèi)容如下：①電子病案的收集與積累：注重電子病案的收集工作，并將之制作成微縮品或者光盤，存儲在庫房中；②電子病案歸檔管理：確定電子病案屬性，從計算機的網(wǎng)絡存儲器中將電子病案刻錄或者拷貝下來，一式兩份，統(tǒng)一保存。一般來說，歸檔電子病案應采用統(tǒng)一標準格式保存，同時備注電子病案運行對于設備、環(huán)境及操作平臺的要求。

電子病案是一種可反復開發(fā)利用的數(shù)據(jù)資源，在大數(shù)據(jù)時代下，提升電子病案的信息利用率，對于優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療水平有著積極意義。由于電子病案不同于傳統(tǒng)的病案文檔，故信息利用流程也是不一樣的。為了提升電子病案的信息利用率，醫(yī)院應該充分重視電子病案管理工作，健全電子病案管理機制，制定科學合理的病案管理流程，同時提升管理人員的信息素質(zhì)，設立專門的病案信息閱覽室，設置病案信息瀏覽權限，維護患者信息安全，同時發(fā)揮電子病案的信息價值。

2.醫(yī)院精細化管理下的電子病案信息利用

2.1 病案信息的挖掘

電子病案中蘊含著大量的醫(yī)學專業(yè)信息，對于臨床治療方案優(yōu)化及臨床醫(yī)學研究都有著極大的幫助。在電子病案室中，管理人員應該積極收集電子病案，確保信息的完整性，并且按照既定章程，提供電子病案借閱服務。在此過程中，為了保證電子病案的安全性和保密性，提升服務質(zhì)量，應做好以下工作：①加強電子病案交接管理。在電子病案交接過程中，應該詳細記錄交接時間，仔細核對患者名單，確保信息完整；②加強電子病案管理、病案室接收電子病案信息后，應仔細核對出院患者一覽表，收回新的電子病案后，及時銷毀舊的電子病案，確保電子病案及時更新；③加強電子病案借閱管理。如果有人要外借電子病案，應該按照規(guī)則記錄借閱者的姓名、借閱時間、借閱目的、歸還期限，同時記錄電子病案編號及患者姓名、住院號等，做好電子病案歸還記錄，定期清查借閱信息，督促快到期限者及時歸還電子病案。

2.2 病案與醫(yī)院評審

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門通過行為監(jiān)管等措施，督促醫(yī)院加強醫(yī)療安全與質(zhì)量管理，提升醫(yī)院服務水平的一項舉措。這項舉措的實施，有利于促進醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，同時也是醫(yī)院進行精細化管理的動力，能夠讓醫(yī)院在外界督促下不斷總結(jié)分析工作中存在的問題，并加以解決，全面提升服務品質(zhì)[3]。評審將探索采用多種方法開展醫(yī)院評審評價工作。在周期性評審中，在評審材料審核和現(xiàn)場評審的基礎上，增加了利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法開展醫(yī)院評價，采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎，對反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的有關數(shù)據(jù)信息進行綜合分析、排序比較的方式，更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。電子病案是醫(yī)院評審的重要項目，是衛(wèi)生行政部門評價醫(yī)院管理水平的重要指標。電子病案建設是現(xiàn)階段醫(yī)院管理信息化的一部分，在外界監(jiān)管下，醫(yī)院應該充分重視這項工作，優(yōu)化管理流程，完善電子病案資源配置，同時讓管理人員強化電子病案管理意識，加強電子病案管理，提升其信息利用率。

2.3 病案與醫(yī)事法律工作

病案是醫(yī)務人員從事診斷治療過程的記錄及其臨床經(jīng)驗的總結(jié)，是完整的醫(yī)療檔案及醫(yī)療法律文獻。病案與醫(yī)事法律工作之間聯(lián)系緊密，醫(yī)事法律工作能夠為病案管理提供法律保障，同時讓病案管理趨于合法化，提升醫(yī)護人員的法律認知水平，約束醫(yī)療工作者的行為，避免偽造、涂改病案事件的發(fā)生，確保電子病案信息的真實性、原始性；而電子病案做為新型載體病案不僅具有紙質(zhì)病案原始記錄的屬性，更具有法律證據(jù)價值的屬性，也能夠為醫(yī)事法律工作提供信息支持，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、傷殘事故處理、民事訴訟案件以及某些個案的調(diào)查時，電子病案作為具有法律效力的證據(jù)，能夠為民事糾紛提供決策依據(jù)，比如說在傷害類、意外類事件中，病案中記錄了患者受傷程度與身體狀況的診斷信息，可作為保險公司賠償、勞動力鑒定等項目的判斷依據(jù)。

3.結(jié)語

隨著社會的發(fā)展，我國醫(yī)療水平逐步提高，公共衛(wèi)生機制逐步健全，為規(guī)范電子病歷的臨床使用與管理，促進電子病歷有效共享，推進醫(yī)療機構信息化建設，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國電子簽名法》《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局于2017年2月組織制定了《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》，并于當年4月1日開始實施。文件中規(guī)范了電子病歷的臨床使用與管理并提出具體要求，以促進電子病歷有效共享，推進醫(yī)療機構信息化建設，同時也督促醫(yī)療機構應合理利用現(xiàn)代化信息技術，加強病案及電子病案的管理，充分利用病案信息，滿足臨床工作需要，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務，并合理維護醫(yī)患雙方權益[4]。