段浩清 盧秋良 王芯朋 劉毅 呂玉良

【摘要】 目的：探討胸腔鏡下肺段切除術(shù)對(duì)肺癌患者的有效性及肺功能、免疫功能的影響。方法：選取2017年9月-2019年1月本院收治的肺癌患者152例，根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組和研究組，各76例。對(duì)照組應(yīng)用肺葉切除術(shù)治療，研究組應(yīng)用胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療。比較兩組的臨床療效、肺功能、治療前后免疫功能。結(jié)果：研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組肺功能均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組免疫功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)肺癌患者的治療過(guò)程中，使用胸腔鏡下肺段切除術(shù)的治療效果理想，增加治療有效性，改善肺功能和免疫功能，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡下肺段切除術(shù) 肺癌患者 有效性 肺功能 免疫功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of thoracoscopic segmentectomy on lung cancer patients and their pulmonary function and immune function. Method： A total of 152 patients with lung cancer admitted to our hospital from September 2017 to January 2019 were selected， they were divided into the control group and study group， according to different treatment methods， 76 cases in each group. The control group was treated with lobectomy， while the study group was treated with thoracoscopic segmentectomy. Clinical efficacy， lung function and immune function before and after treatment were compared between the two groups. Result： The total effective rate of treatment in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Lung function in the study group were better than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Before treatment， there were no significant differences in immune function between the two groups （P>0.05）. After treatment， CD4+， CD4+/CD8+ in the study group were higher than those in the control group， and CD8+ was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： In the treatment of lung cancer patients， the effect of thoracoscopic segmental resection is ideal， which can increase the effectiveness of treatment and improve pulmonary function and immune function， it should be further popularized and applied.

[Key words] Thoracoscopic segmentectomy Lung cancer patient Effectiveness Pulmonary function Immune function

First-authors address： Peoples Hospital of Yichun City， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.32.003

惡性腫瘤中，最嚴(yán)重并且最能威脅患者生命安全的疾病之一就是肺癌，并且發(fā)病率在目前癌癥發(fā)病率中居第一[1]。傳統(tǒng)的治療方式是手術(shù)開胸將肺葉切除，但是患者在手術(shù)后感受到劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活[2]。隨著器械的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)被廣泛使用，使肺段切除術(shù)有了一定的可行性[3]。和傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，使用肺段切除術(shù)具有疼痛少、切口小、化療等后續(xù)治療患者的耐受力增加等，但是手術(shù)后對(duì)肺功能的影響，需要使用大樣本進(jìn)行研究。所以在本次研究過(guò)程中，使用肺葉切除術(shù)和胸腔鏡下肺段切除術(shù)，對(duì)患者肺功能、免疫功能、有效性進(jìn)行對(duì)比，增加臨床治療手術(shù)方式，現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月-2019年1月本院收治的肺癌患者152例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的資料以及隨訪資料都具有完整性;②在手術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、心電圖等檢查，顯示符合手術(shù)條件;③兩組手術(shù)均由同一組人員完成，手術(shù)前對(duì)患者的肺部結(jié)節(jié)直徑進(jìn)行診斷，顯示<3 cm;④診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)前磁共振成像、CT以及手術(shù)后的病理學(xué)進(jìn)行證實(shí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)肺部感染、氣胸、肺纖維化、塵肺等患者;②凝血功能出現(xiàn)障礙者;③有腎、肝、心等嚴(yán)重疾病患者;④之前患有嚴(yán)重的胸部外傷;⑤依從性較差者。根據(jù)治療方法的不同分為研究組和對(duì)照組，各76例?；颊呔楸敬窝芯?，并簽署同意書，同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)前根據(jù)腫瘤標(biāo)記物、各種影像學(xué)檢查等對(duì)患者的惡性病灶確診檢查，然后進(jìn)行淋巴結(jié)清掃、肺葉切除術(shù);對(duì)于診斷確定手術(shù)前疾病的位置位于外周的早期惡性病變、位置較深的良性病變等使用肺段切除術(shù);手術(shù)中對(duì)于楔形切除結(jié)節(jié)，要快速冷凍之后送檢進(jìn)行檢查，早期的惡性病變者，進(jìn)行10、11、12、13組淋巴結(jié)采樣，并正式為切緣陰性、淋巴結(jié)患者使用肺段切除術(shù)，并對(duì)患者的縱隔淋巴結(jié)清掃[4-5]。將在本次研究中手術(shù)后確診為良性結(jié)節(jié)的患者排除，只對(duì)手術(shù)后經(jīng)過(guò)病理證實(shí)為肺癌的患者研究。兩組患者均進(jìn)行全身麻醉，胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者選取側(cè)臥折刀位，并選取3處小切口，根據(jù)疾病的肺葉選擇操作孔和觀察孔[6]。

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)手術(shù)前的相關(guān)診斷，對(duì)病變的位置進(jìn)行確定，然后進(jìn)行肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)中將肺葉連接的韌帶分離，肺門組織解剖，并將支氣管和相關(guān)的血管進(jìn)行分離，并切斷和閉合[7]。確定患病肺葉的范圍，閉合肺葉組織，之后完整地切除肺葉組織。最后止血、放置胸腔引流管、逐層閉合切口。

1.2.2 研究組 將腹腔鏡由觀察孔不斷的置入，將胸腔鏡器械逐漸置入操作孔，并使用超聲刀、電凝鉤將胸腔中的粘連肺葉或者組織進(jìn)行分離，然后切斷相關(guān)的支氣管、血管[8]?；紓?cè)肺通氣，首先確定其他的肺葉復(fù)張充氣良好，之后將肺葉支氣管進(jìn)行切除，所有的肺裂、肺組織、氣管平面切斷縫合，都使用直線切割縫合器[9]。將淋巴結(jié)清除后，使用無(wú)菌注射用水，檢查支氣管殘端、肺是否出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象[10]。最終進(jìn)行張肺-止血-放置胸腔引流管-逐層閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床療效。分為顯效、有效、無(wú)效。無(wú)效：患者在治療后病情繼續(xù)惡化，疼痛感較強(qiáng);有效：疼痛感較低，肺功能逐漸恢復(fù);顯效：患者已經(jīng)恢復(fù)，可以下地活動(dòng)?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組肺功能情況。其中包含：肺一氧化碳彌散因子（TLCO）、TLCO占預(yù)計(jì)值的百分比（TLCO%）、每分鐘最大通氣量（MVV）、最大呼氣流速峰值（PEF）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、用力肺活量（FVC）、FVC占預(yù)計(jì)值的百分比（FVC%）、FEV1/FVC%。（3）比較兩組治療前后免疫功能。在抽取靜脈血2 h后，使用TC500流式細(xì)胞儀對(duì)NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群CD8+、CD4+的數(shù)量進(jìn)行測(cè)定，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。臨床上通過(guò)測(cè)定CD4+、CD8+等T細(xì)胞數(shù)值以及CD4+/CD8+細(xì)胞比值來(lái)判斷機(jī)體維持免疫平衡狀態(tài)：當(dāng)CD4+細(xì)胞下降、CD4+/CD8+比值下降或CD8+上升時(shí)，機(jī)體免疫功能下降;相反，當(dāng)CD4+細(xì)胞上升、CD4+/CD8+比值上升或CD8+下降時(shí)，則提示機(jī)體免疫功能好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組76例，男46例，女30例，年齡51～74歲，平均（63.2±1.5）歲;研究組76例，男44例，女32例，年齡52～73歲，平均（62.3±2.0）歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 研究組治療總有效率為97.4%，高于對(duì)照組的88.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.357，P<0.05），見表1。

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較 研究組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組治療前后免疫功能對(duì)比 治療前，兩組免疫功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展以及優(yōu)化，所以近年來(lái)肺癌患者使用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的技術(shù)逐漸成熟[11]。目前胸腔鏡手術(shù)的治療以肺楔形切除以及肺葉切除為主要方式，在胸腔鏡下對(duì)肺段進(jìn)行解剖性切除目前臨床中雖然已經(jīng)展開，但是需要有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者更好地掌握手術(shù)，并對(duì)肺組織間的界限、血管、氣管有一個(gè)準(zhǔn)確的判斷[12]。傳統(tǒng)的肺葉切除手術(shù)，雖然可以保證病變組織的切除范圍，并且手術(shù)方式比較簡(jiǎn)單，但是患者在手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生較為劇烈的疼痛感，影響生活質(zhì)量以及生存質(zhì)量[13]。和傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，胸腔鏡手術(shù)具有愈合后瘢痕小、出血量少、胸壁肌肉切斷少、手術(shù)切口小等優(yōu)勢(shì)，并且手術(shù)中不需要撐開肋骨，所以不會(huì)對(duì)肋骨產(chǎn)生牽拉，手術(shù)后期恢復(fù)較快，并且在胸腔鏡操作下，可以更好地保證縱隔淋巴結(jié)清掃和解剖性的肺葉切除，方便將標(biāo)本取出，同時(shí)也更加的安全[14]。

肺葉切除術(shù)、胸腔鏡下解剖性肺段切除在患者的療效、肺功能、免疫功能對(duì)比中，后者均高于前者。本研究結(jié)果顯示，研究組肺功能優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。尤其是手術(shù)前心肺功能無(wú)法忍受第二次手術(shù)或者是胸外科手術(shù)的患者、心血管系統(tǒng)疾病患者都可以將胸腔鏡下肺段切除術(shù)作為治療的首選方式[15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），所以可以判斷出，胸腔鏡下肺段切除術(shù)在治療肺癌中，具有根治性、安全性等特點(diǎn)，并且有促使患者恢復(fù)時(shí)間減短等優(yōu)勢(shì)，在清除病灶中，可以較好地保障肺組織的正常運(yùn)行，真正的實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，這對(duì)之后的治療具有一定的領(lǐng)導(dǎo)性。

胸腔鏡下肺段切除術(shù)可以分為妥協(xié)性和意向性適應(yīng)證，妥協(xié)性適應(yīng)證包含的有心肺功能較差，并且對(duì)手術(shù)不耐受的患者;意向性適應(yīng)證患者包含的是部分早期肺癌患者或者是肺部良性疾病患者[16]。在2010年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南中，提出胸腔鏡下肺段切除術(shù)可以適用于肺功能較差，并且不能耐受肺葉切除的Ⅰa期肺癌患者[17]。肺段切除術(shù)，在治療肺楔形切除的肺部良性疾病患者遠(yuǎn)期中具有一定的效果，在將患者的病灶切除時(shí)，可以更好地保護(hù)患者的肺功能、正常肺組織，更好的改善生活質(zhì)量[18]。但是對(duì)于使用肺段切除術(shù)治療肺癌患者的遠(yuǎn)期效果具有一定的爭(zhēng)議，在早期對(duì)患者實(shí)行肺段切除術(shù)或者是肺葉切除術(shù)，患者近五年的生存率以及復(fù)發(fā)率沒有較為明顯的差異。本研究結(jié)果顯示，對(duì)兩組患者的免疫功能進(jìn)行對(duì)比中，治療前，兩組免疫功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，研究組CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明進(jìn)行胸腔鏡下肺段切除術(shù)的患者，在接受治療后，免疫力較高，可以提高生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。

手術(shù)前對(duì)患者病變的定位，是手術(shù)者判斷是否可以進(jìn)行胸腔鏡下肺段切除術(shù)的重要根據(jù)，進(jìn)場(chǎng)常規(guī)的肺部CT檢查，對(duì)于確定病變的位置，以及性質(zhì)具有局限性，然而使用三維重建較常規(guī)肺CT以及肺部高分辨CT，在這方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，主要地方有：對(duì)病變的性質(zhì)以及病變的位置確定，和常規(guī)的CT對(duì)比較好，并且對(duì)肺段支氣管、肺段血管、斜裂、水平裂等顯示可以更加的清晰，對(duì)病灶的胸膜凹陷征、血管集束征、細(xì)支氣管氣相、分葉征等征象的顯示有較好的效果[19]。手術(shù)中具體的肺段切除應(yīng)該根據(jù)手術(shù)中的情況制定，并且要根據(jù)不同的肺裂發(fā)育情況以及不同肺段來(lái)確定處理肺段支氣管、動(dòng)脈、肺段靜脈的順序。肺段血管游離要保證游離的長(zhǎng)度足夠，如果出現(xiàn)血管細(xì)小，可以使用Hemo-lock夾閉或者是使用絲線結(jié)扎，如果血管較粗，可以使用直線切割縫合器進(jìn)行相關(guān)的處理[20]。肺段切除的重點(diǎn)是首先確定肺段界限，一般是使用直線切割縫合器離斷肺段支氣管之后，叮囑麻醉師使用低潮氣量和低氣壓膨肺，并根據(jù)萎陷界限和肺的充氣對(duì)肺段間的水平進(jìn)行判斷。

胸腔鏡下肺段切除術(shù)在臨床中是安全可靠的，具有選擇性、目的性的應(yīng)用在不能行肺楔形切除的轉(zhuǎn)移癌、部分肺良性疾病、Ⅰa期肺癌中。和肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡下肺段切除術(shù)在治療某些疾病中具有相同的效果，同時(shí)還可以最大限度地保留肺組織。在肺葉切除術(shù)上實(shí)行胸腔鏡下肺段切除術(shù)，可以直達(dá)病根。但是本次研究病例數(shù)有一定的限制，屬于回顧性研究，并且手術(shù)效果也是根據(jù)手術(shù)者的專業(yè)熟練程度發(fā)生，所以，本院會(huì)不斷地深入探討和研究，增加研究的多效性。

綜上所述，對(duì)肺癌患者的治療過(guò)程當(dāng)中，使用胸腔鏡下肺段切除術(shù)的治療效果理想，增加治療有效性，改善肺功能和免疫功能，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]武國(guó)棟，張毅，錢坤，等.胸腔鏡肺段切除術(shù)治療60歲以上ⅠA期非小細(xì)胞肺癌的近期療效[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（1）：15-18.

[2] Onaitis M W，F(xiàn)urnary A P，Kosinski A S，et al.Prediction of Long-Term Survival After Lung Cancer Surgery for Elderly Patients in The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database[J].The Annals of Thoracic Surgery，2018，105（1）：309-316.

[3]王獻(xiàn)，張燦斌，李紀(jì)遠(yuǎn)，等.胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)對(duì)中老年非小細(xì)胞肺癌患者肺功能及血糖水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（11）：2652-2654.

[4] Bach H，Richardgreenblatt M，Bach E.Protein Kinase G Induces an Immune Response in Cows Exposed to Subsp[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery，2018，40（3）：671-675.

[5]王寶，鄒勤光，孫明俠，等.胸腔鏡手術(shù)對(duì)老年肺癌合并COPD患者肺功能及血清PCT、hs-CRP水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（19）：4639-4641.

[6] Shimizu K，Mogi A，Yajima T，et al.Thoracoscopic Subsuperior Segment Segmentectomy[J].The Annals of Thoracic Surgery，2017，104（5）：e407-e410.

[7]胡繼成，柴小青，王迪，等.肺保護(hù)性通氣策略對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者免疫功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（1）：8-11.

[8] Shimizu K，Nagashima T，Yajima T，et al.Thoracoscopic Medial-Basal Segment Segmentectomy[J].The Annals of Thoracic Surgery，2017，104（5）：e403-e406.

[9]國(guó)欣濤，焦建龍，魏榮偉，等.康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肺癌手術(shù)患者術(shù)后肺功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2018，40（4）：306-308.

[10] Yamanashi K，Okumura N，Otsuki Y，et al.Stapler-Based Thoracoscopic Basilar Segmentectomy[J].The Annals of Thoracic Surgery，2017，104（5）：e399-e402.

[11]耿旭紅，尹希，梁續(xù)飛，等.中晚期肺癌患者調(diào)強(qiáng)放射治療前后肺功能的變化[J].山東醫(yī)藥，2017，57（6）：40-42.

[12]唐智豪，徐軍，藍(lán)志堅(jiān)，等.單肺通氣以及單肺通氣聯(lián)合呼氣末正壓對(duì)肺葉切除術(shù)患者每搏量變異度的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（A1）：46-48.

[13]陳英，李巍，唐文芳，等.隨訪觀察——主病灶切除的胸腔內(nèi)播散腺癌或鱗癌患者的可選治療策略[J].中國(guó)肺癌雜志，2018，21（4）：303-309.

[14]張勃，白吉明，王少飛，等.慢性阻塞性肺疾病患者臨床特點(diǎn)及其與肺癌的關(guān)系研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（29）：3807-3809.

[15]黃亞玲，毛兵，閔婕，等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者共患疾病與一年急性加重風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（5）：349-354.

[16]湯雋，趙俊剛，鄭福爽，等.老年外周型早期非小細(xì)胞肺癌行單孔胸腔鏡下肺段切除術(shù)的療效及安全性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（13）：3130-3131.

[17]程鵬，于在誠(chéng)，謝琳琳.胸腔鏡肺段切除及胸腔鏡輔助小切口、胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（6）：760-762，766.

[18]張摯，孫麗煒，梁麗敏，等.納布啡預(yù)處理聯(lián)合超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2018，35（5）：932-935.

[19]黃麟，鄭斌，陳椿，等.探究單孔胸腔鏡應(yīng)用于高齡非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效：肺葉、肺段及兩者對(duì)比分析[J].中國(guó)肺癌雜志，2018，21（4）：287-295.

[20]鄧海燕，王海潮.呼出氣一氧化氮檢測(cè)在哮喘-慢阻肺重疊綜合征診療中的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（15）：46-49.

（收稿日期：2019-08-15） （本文編輯：張爽）