鄭夢夢 嚴(yán)降雨 唐鳴 王凱

寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(寧波315000)

人工耳蝸植入是近年來治療重度、極重度感音神經(jīng)性聾最有效的方法，隨著該技術(shù)在臨床上得以廣泛應(yīng)用，越來越多的語后聾患者獲益于此項技術(shù)。部分語后聾患者長期患有慢性化膿性中耳炎或中耳膽脂瘤（為方便本文中統(tǒng)稱為慢性中耳炎），使人工耳蝸植入難度增加。過去人工耳蝸研究的熱點多集中于語前聾兒童人工耳蝸植入，對于語后聾，尤其是伴有慢性中耳乳突炎性病變的患者，國內(nèi)外研究仍較少。我院收治的63例語后聾人工耳蝸植入患者的臨床資料進行回顧分析，其中17例患者植入耳伴有慢性中耳炎，探討此類患者人工耳蝸植入術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為2015年6月至2017年6月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行單側(cè)人工耳蝸植入的語后聾患者共63例，根據(jù)患者植入耳是否存在中耳炎分為2組，研究組為伴有慢性中耳炎患者共17例，其中男例11例，女性6例，最大年齡75歲，最小年齡37歲，平均年齡為60.71i 2.46歲，對照組為中耳健康患者共46例，其中男例20例，女性26例，最大年齡84歲，最小年齡25歲，平均年齡為58.09i 2.39歲，所有病人簽署知情同意書，并通過了寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.2 術(shù)前檢查

1.2.1 體格檢查

研究組17例患者均為雙側(cè)慢性中耳炎患者，4例患者植入耳表現(xiàn)為鼓膜緊張部穿孔，松弛部正常，鼓室黏膜健康，無水腫滲出，3例患者植入耳為鼓膜緊張部大穿孔，鼓室內(nèi)可見硬化灶和（或）肉芽，松弛部正常。3例患者植入耳松弛部可見膽脂瘤上皮內(nèi)陷袋，緊張部正?；蛟龊?，7例患者植入耳鼓膜邊緣性大穿孔，鼓室內(nèi)可見膽脂瘤上皮及肉芽。對照組46例患者植入耳均表現(xiàn)為鼓膜完整，標(biāo)志清晰。

1.2.2 聽力學(xué)檢查

所有患者均在術(shù)前完善聽力學(xué)檢查，包括聽性腦干電反應(yīng)，純音聽閾，聲導(dǎo)抗，顯示雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，部分為重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽器不能進行正常聽覺言語交流。

1.2.3 影像學(xué)檢查

63例患者術(shù)前進行相關(guān)影像學(xué)檢查，評估中耳、內(nèi)聽道情況。檢查項目有乳突高分辨率CT，內(nèi)聽道磁共振水成像，研究組4例患者乳突CT無明顯異常，3例患者CT顯示乳突氣化差，乳突腔、鼓室內(nèi)軟組織密度影，10例患者顯示乳突腔內(nèi)異常軟組織密度影，伴有鼓竇入口擴大及蒲氏間隙消失（圖1），對照組46例患者CT無明顯異常。63例患者內(nèi)聽道MIR均未見明顯異常。

1.3 手術(shù)方法

研究組4例鼓膜緊張部穿孔患者行乳突輪廓化，保留外耳道后壁完整，開放面神經(jīng)隱窩暴露后鼓室，定位圓窗龕，去除圓窗膜，經(jīng)圓窗入路至鼓階植入電極，分離外耳道組織，切開外耳道皮膚，見鼓膜緊張部小穿孔，鼓室內(nèi)黏膜正常，聽小骨完整，夾層法完成鼓膜成形術(shù)。其余13例患者經(jīng)耳后切口，分離外耳道皮膚及皮下組織，將外耳道外側(cè)皮膚用可吸收線作間斷縫合，完成外耳道封閉，行乳突輪廓化，依次開放竇腦膜角、鼓竇及上鼓室，磨低外耳道后壁，上方平外半規(guī)管水平，下方平外耳道底，去除殘余砧骨及錘骨，保留鐙骨（其中2例只余鐙骨底板）。清理中鼓室、上鼓室、乳突腔內(nèi)肉芽、上皮、硬化灶等病變組織，剝?nèi)埓婀哪ぃü沫h(huán)與外耳道交接處的溝內(nèi)皮膚，將全鼓室黏膜搔刮剔除，去除咽鼓管近鼓室段黏膜，肌肉封閉咽鼓管，經(jīng)圓窗入路植入電極，帶蒂顳瓣和腹部脂肪填充乳突腔（圖2）。對照組46例患者按常規(guī)術(shù)式行人工耳蝸植入術(shù)。

圖1 伴膽脂瘤型中耳炎患者顳骨CT（術(shù)前）Fig.1 Temporal bone CT of patient with cholesteatoma（Pre-operation）

圖2 伴膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)中情況（A B外耳道封閉；C巖錐次全切除；D人工耳蝸電極植入）Fig.2 Patient with cholesteatoma in the operation（A B Closure of the external auditory canal;C Subtotal petrosectomy;D Electrode array implantation）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)（CAP)、言語可懂度分級標(biāo)準(zhǔn)（SIR)[1]，隨訪統(tǒng)計每例患者CAP與SIR得分，采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料均用xi s表示，研究組與對照組比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后開機及并發(fā)癥情況

所有患者人工耳蝸植入過程順利，術(shù)后1周行顳骨水平位CT檢查，提示電極耳蝸內(nèi)植入位置良好，無脫出或打折現(xiàn)象。術(shù)后1月開機調(diào)試。根據(jù)具體情況每半月或1個月調(diào)機1次,待聽力穩(wěn)定后，調(diào)機間隔時間延長，并對患者及家屬行聽覺言語康復(fù)指導(dǎo)。所有患者術(shù)后隨訪12個月，均無面癱、電極裸露、移位，術(shù)腔感染、膽脂瘤復(fù)發(fā)、腦脊液漏等并發(fā)癥。伴膽脂瘤型中耳炎患者術(shù)后12月復(fù)查顳骨CT，未見膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)（圖3）。

圖3 伴膽脂瘤型中耳炎患者顳骨CT（術(shù)后12月）Fig.3 Temporal bone CT of patient with cholesteatoma（12 months post-operation）

2.2 兩組患者術(shù)后聽覺功能CAP評分情況

實驗組患者術(shù)前CAP為2.12i 0.78，術(shù)后6月為4.00i 0.71，術(shù)后12月為5.12i 1.05，對照組患者術(shù)前CAP為1.89i 0.60，術(shù)后6月為3.65i 0.77，術(shù)后12月為4.63i 0.93，2組患者患者術(shù)后6個月及12個月CAP評分均較術(shù)前明顯提高，差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），術(shù)后12個月CAP評分較術(shù)后6個月提高，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（圖4）。在相同治療階段，兩組間CAP評分差異無統(tǒng)計學(xué)意見（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后言語表達(dá)能力SIR評分情況

實驗組患者術(shù)前SIR為1.76i 0.66，術(shù)后6月為3.59i 0.51，術(shù)后12月為4.18i 0.53，對照組患者術(shù)前SIR為1.46i 0.55，術(shù)后6月為3.22i 0.79，術(shù)后12月為4.63i 0.93，2組患者患者術(shù)后6個月及12個月SIR評分均較術(shù)前明顯提高，術(shù)后12個月SIR評分較術(shù)后6個月也提高明顯，差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（圖5）。在相同治療階段，兩組間SIR評分差異無統(tǒng)計學(xué)意見（P＞0.05）（表2）。

圖4 患者CAP評分和時間關(guān)系Fig.4 The relationship between patients’CAP scores and implanted time

圖5 患者SIR評分和時間關(guān)系Fig.5 The relationship between patients’SIR scores and implanted time

3 討論

隨著經(jīng)濟水平的提高及人口老齡化的到來，越來越多的重度或極重度感音神經(jīng)性語后聾患者選擇人工耳蝸植入重建聽力，部分語后聾患者同時患有或并發(fā)慢性中耳乳突炎。既往研究認(rèn)為，慢性中耳炎是人工耳蝸植入手術(shù)的禁忌癥，易引起膽脂瘤復(fù)發(fā)、感染、電極脫出、迷路炎、繼發(fā)腦膜炎等并發(fā)癥[2]。通過完善術(shù)前檢查，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏針對性使用抗生素、提高手術(shù)技巧，中耳炎患者進行人工耳蝸植入的適應(yīng)證選擇也在逐漸規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，慢性中耳炎已不是人工耳蝸植入的手術(shù)禁忌[3]。

綜合文獻(xiàn)，有關(guān)慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤患者人工耳蝸植入的手術(shù)方式可以歸納為以下幾種∶慢性化膿性中耳炎干耳靜止期，采取單純鼓膜修補后人工耳蝸植入[4]。對于中耳活動病變不易控制的情況，如長期流膿的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤等，可以采用以下手術(shù)方式∶完壁式乳突根治術(shù)后人工耳蝸植入，手術(shù)關(guān)鍵在于保證乳突鼓竇、上鼓室和咽鼓管三處通暢引流，可取出砧骨擴大鼓竇入口[5]。該術(shù)式保留外耳道后壁，植入電極得到有效保護，創(chuàng)傷較乳突根治術(shù)式，利于術(shù)后快速恢復(fù)，但不易發(fā)現(xiàn)病變組織殘留和復(fù)發(fā);開放式乳突根治術(shù)，按乳突輪廓化標(biāo)準(zhǔn)的要求去除所有氣房和相鄰骨結(jié)構(gòu)病變或增生骨，使用骨粉，顳肌筋膜覆蓋電極，易于觀察膽脂瘤的復(fù)發(fā)及二次手術(shù)，但是電極易發(fā)生暴露或者移位[6]；巖錐次全切除術(shù)+外耳道封閉+咽鼓管填塞，乳突腔使用腹部脂肪填塞，腹部脂肪具有取材簡便、代謝率低、不易壞死感染的優(yōu)勢[7]，該術(shù)式阻隔了所有感染路徑，創(chuàng)造了一個封閉的無菌環(huán)境，可減少中耳炎復(fù)發(fā)及電極裸露，但是不易及時發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)等問題[8]。采用中顱窩徑路，在中顱窩底進行耳蝸底回開窗電極植入，顱中窩徑路在耳蝸基底轉(zhuǎn)開窗，插入電極，不經(jīng)過存在感染的中耳乳突腔，避免了耳源性感染，但是增加了開顱風(fēng)險[9]。

以前的大多數(shù)報道都建議分期手術(shù)作為慢性中耳炎患者人工耳蝸的標(biāo)準(zhǔn)方法，先行中耳乳突手術(shù)治療慢性中耳炎，術(shù)中盡可能保留相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，待病變完全清除,感染已被治愈后行二期人工耳蝸置入術(shù)[10]。然而，Jeong等人[11]認(rèn)為，對于合適的患者，尤其是那些慢性中耳炎靜止期的患者，可以選擇一期手術(shù)，并且對所有患者隨訪2年以上，兩組不同手術(shù)策略患者的聽覺表現(xiàn)和手術(shù)并發(fā)癥在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著差異。另外一些研究也報道了一期手術(shù)患者的數(shù)據(jù)[12,13]進一步證實了一期手術(shù)對非活動期慢性中耳炎的人工耳蝸植入安全的觀點。對于中耳存在膽脂瘤或活動性病變的患者，大部分學(xué)者主張分期手術(shù)為首選穩(wěn)妥方案，也有部分學(xué)者認(rèn)為一期手術(shù)是可行的[14,15]。相對于開放術(shù)式和完璧術(shù)式，巖錐次全切除術(shù)+咽鼓管阻塞+外耳道封閉術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性較小，Basavaraj[14]曾對4例膽脂瘤中耳炎患者一期植入人工耳蝸，只有1例在9年后出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)，Leung和Briggs[7]對16例患有慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入，10例采用分期手術(shù)，6例采用一期手術(shù)，術(shù)式均為巖錐次全切除術(shù)+外耳道封閉+咽鼓管填塞，術(shù)后隨訪7年，均未出現(xiàn)膽脂瘤的復(fù)發(fā)，其中一例在二期手術(shù)前再次出現(xiàn)中耳感染，一例患者封閉的外耳道出現(xiàn)破損感染，Leung和Briggs認(rèn)為手術(shù)成功的關(guān)鍵在于鼓室、乳突腔黏膜和病變組織的徹底清除、及咽鼓管填塞和外耳道封閉的處理而不是手術(shù)分期。

表1 實驗組與對照組CAP得分（i s）Table 1 Comparations of the CAP scores between two groups（xi s）

表1 實驗組與對照組CAP得分（i s）Table 1 Comparations of the CAP scores between two groups（xi s）

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表2 實驗組與對照組SIR得分（xi s）Table 2 Comparations of the SIR scores between two groups（xi s）

Piche,M[16]等對10名活動性慢性中耳炎和17名靜止期慢性中耳炎患者行人工耳蝸植入術(shù)后進行比較，兩組之間并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)差異，這些患者的聽力學(xué)評分與顳骨解剖正常的患者無明顯差異。Wong,M.C.[6]等回顧性研究了19名接受人工耳蝸植入的慢性化膿性中耳炎患者患者，在植入后1年具有良好的聽力測試評分（平均句子測試，79%;標(biāo)準(zhǔn)差，14），這些評分與中耳正常人工耳蝸植入人群（平均句子測試，71%;標(biāo)準(zhǔn)差，32）相當(dāng)。王振曉[17]等對已行開放式乳突根治術(shù)的5名極重度耳聾患者，術(shù)后隨訪1年，患者均獲得很好的聽力效果，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。這些與我們的研究結(jié)果相似，本文中研究組所有患者根據(jù)不同的中耳炎情況，采用了不同的術(shù)式，均一期植入人工耳蝸，幫助患者避免重復(fù)全身麻醉并降低了人工耳蝸植入的總費用，術(shù)后隨訪12個月，均無感染、復(fù)發(fā)、電極脫出等并發(fā)癥，與無中耳炎組對比，兩組患者術(shù)后聽覺功能及言語表達(dá)能力在6個月和12個月時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，遠(yuǎn)期的并發(fā)癥及手術(shù)療效仍需要進一步的隨訪[18]。

綜上所述，對于繼發(fā)于慢性中耳炎或伴有慢性中耳炎的嚴(yán)重聽力損失患者，選擇合適的術(shù)式處理中耳病變，一期或分期植入人工耳蝸是一種安全有效的治療方法，但術(shù)后仍需要長期的定期隨訪和深入研究。