王凱健 陸玲，2，3 王茂華 董健菲，2，3 李依寒 喻唯唯 高松 魏浩 高下，2，3

1南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科（南京，210000）

2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科（南京，210000）

3南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉研究所（南京，210000）

4中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長沙，410000）

5江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（鎮(zhèn)江，212002）

大前庭水管綜合征（LVAS）是一種常見的先天性內(nèi)耳畸形，主要表現(xiàn)為早期感覺神經(jīng)性聽力損失，在頭部創(chuàng)傷等誘因后，往往會造成急性聽力損失，通過系統(tǒng)治療聽力可好轉(zhuǎn)，但容易反復(fù)發(fā)作[1]。一旦患者出現(xiàn)聽力突然下降，經(jīng)過系統(tǒng)治療無改善時，人工耳蝸植入術(shù)是治療這類患者最為確切的方法[2]。本研究擬通過Meta分析比較LVAS患者與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的耳聾患者人工耳蝸植入術(shù)后效果、明確人工耳蝸植入能否有效為LVAS患者改善聽力，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法

電子檢索文獻數(shù)據(jù)庫PubMed數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞：①“Large vestibular aqueduct syndrome and Cochlear implantation”，“Enlarged vestibular aqueduct and Cochlear implantation”；②中國知網(wǎng)、維普醫(yī)學(xué)、萬方數(shù)據(jù)，檢索詞：“大前庭水管綜合征和人工耳蝸植入”、“大前庭水管畸形和人工耳蝸植入”。文獻檢索的語種限定為中文和英文，檢索年限為2003-2018年，末次檢索時間為2018年10月。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入的所有文獻必須采用病例對照設(shè)計方法。影像學(xué)檢查診斷大前庭水管畸形不伴其他畸形；②患者均為感音神經(jīng)性聾；③人工耳蝸植入時間及隨訪滿1年；④術(shù)前檢查患者認(rèn)知功能正常。

1.2.2 測量指標(biāo)

術(shù)中井噴及淋巴液波動、術(shù)后頭暈嘔吐、電極反應(yīng)T值、電極舒適閾值C值、聽力能力（CAP）、言語識別率(SIR)，平均聽閾等。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

①病例個案報道，非論著類文獻；②非病例對照試驗；③文章重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)和信息不詳，未提供原始數(shù)據(jù)的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用病例對照研究最常用的NOS評分量表，見表1，對納入的文獻按照NOS評分量表的內(nèi)容打分，評分為0-10分，若文獻納入患者多，匹配程度高，評價指標(biāo)多則分?jǐn)?shù)越高，代表文獻質(zhì)量越高，詳見表2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Revman5.3軟件對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用Q檢驗進行異質(zhì)性檢驗，若無異質(zhì)性（P＞0.05），選用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性（P＜0.05），選用隨機效應(yīng)模型，采用漏斗圖評價文獻可能存在的發(fā)表偏倚。采用改變效應(yīng)模型、去除最低比重和去除最高比重3種方法對Meta分析結(jié)果進行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫搜索關(guān)鍵詞共得到相關(guān)文獻204篇（英文檢索有39篇），剔除重復(fù)文獻及其他不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻后得到24篇文獻，其中中文22篇，英文2篇。閱讀全文后，剔除未提供詳細原始數(shù)據(jù)的文獻，最終14篇文獻被納入研究[3-16]，共納入病例1178例，其中大前庭畸形組332例，內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常846例，提取的數(shù)據(jù)和評價指標(biāo)見表2。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程與結(jié)果Fig.1 literature screening process and.Results

2.2 文獻異質(zhì)性檢驗

對各研究進行異質(zhì)性檢驗，在術(shù)中井噴及淋巴液波動，術(shù)后頭暈嘔吐，術(shù)后CAP得分，平均聽閾，最佳舒適閾值C值，電極T值等指標(biāo)采用固定效應(yīng)模型分析（異質(zhì)性檢驗P值＞0.05,術(shù)后頭暈嘔吐I2=23%，最佳舒適閾值I2=65%,其余I2=0%）；在術(shù)后言語SIR得分采用隨機效應(yīng)模型分析(異質(zhì)性檢驗P值＜0.05，I2=65%)。

2.3 術(shù)中井噴及淋巴液波動的比較

實驗組82例中共55例發(fā)生術(shù)中井噴及淋巴液波動（67.07%，55/82），對照組100例中共發(fā)生0例（0% ，0/100），合 并 OR 為 62.30，95%CI為（17.17-226.09），合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=6.28，P＜0.05，實驗組發(fā)生術(shù)中井噴及淋巴液波動的概率明顯高于對照組，表明大前庭導(dǎo)水管畸形的患者更容易發(fā)生術(shù)中井噴及淋巴液波動。

圖2 實驗組和對照組術(shù)中井噴及淋巴液波動對比的森林圖Fig.2 Forest map comparing the blowout and lymph fluid fluctuations between experimental group and control group

2.4 術(shù)后頭暈嘔吐的比較

實驗組43例中共24例（55.81%，24/43）出現(xiàn)術(shù)后頭暈，嘔吐等，對照組58例中共7例（12.07，7/58）發(fā)生術(shù)后頭暈嘔吐，合并OR為8.74，95%CI為3.22-23.76，合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=4.25，P＜0.05，表明實驗組和對照組術(shù)后頭暈嘔吐的比較有統(tǒng)計學(xué)意義，大前庭水管畸形的患者術(shù)后較內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常組患者更易發(fā)生術(shù)后頭暈嘔吐。

圖3 實驗組和對照組術(shù)后頭暈嘔吐比較的森林圖Fig.3 Forest map comparing postoperative dizziness and vomiting between experimental group and control group

2.5 術(shù)后電極最佳舒適閾值C值比較

實驗組63例患者，對照組104例患者，合并MD為2.38，95%CI為（-0.08-4.83），合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果為Z=1.90，P=0.06＞0.05，說明實驗組和對照組在術(shù)后電極最佳舒適閾值C值的比較上無統(tǒng)計學(xué)差異，表明大前庭水管畸形的患者術(shù)后電極最佳舒適閾值和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者無差異。

表1 NOS評分量表Table 1 NOS Rating Scale

圖4 實驗組和對照組術(shù)后電極最佳舒適閾值C值比較的森林圖Fig.4 Forest map comparing the C value between experimentalgroupand controlgroup

2.6 術(shù)后電極反應(yīng)T值比較

實驗組57例患者，對照組72例患者，合并MD為4.54，95%CI為（-5.17-14.24），合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果為Z=0.92，P=0.36＞0.05，說明實驗組和對照組在術(shù)后電極反應(yīng)T值的比較上無統(tǒng)計學(xué)差異，表明大前庭水管畸形的患者術(shù)后電極反應(yīng)T值和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者無差異。

圖5 實驗組和對照組術(shù)后電極反應(yīng)T值比較的森林圖Fig.5 Forest map comparing the T value between experimental group and control group

2.7 聽力能力CAP比較

實驗組207例患者，對照組639例患者，合并MD為-0.01，95%CI為（-0.15-0.12），合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果為Z=0.22，P=0.82＞0.05，說明實驗組和對照組在聽力CAP的比較上無統(tǒng)計學(xué)差異，表明大前庭水管畸形的患者術(shù)后聽力康復(fù)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者無差異。

圖6 實驗組和對照組聽力能力CAP對比的森林圖Fig.6 Forest map comparing the CAP between experimental group and control group

2.8 言語能力SIR比較

實驗組207例患者，對照組639例患者，合并MD為-0.05，95%CI為（-0.38-0.28），合并效應(yīng)量的結(jié)果為Z=0.30，P=0.76＞0.05,說明實驗組和對照組在言語SIR的比較上無統(tǒng)計學(xué)差異，表明大前庭水管畸形的患者術(shù)后言語康復(fù)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者無差異。

圖7 實驗組和對照組言語能力SIR比較的森林圖Fig.7 Forest map comparing the SIR between experimental group and control group

表2 納入文獻及文獻質(zhì)量評價得分Table 2 Inclusion of literature and literature quality evaluation scores

2.9 術(shù)后平均聽閾比較

實驗組23例患者，對照組35例患者，合并MD為1.45，95%CI為（-1.68-4.58），合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果為Z=0.91,P=0.36＞0.05,說明實驗組和對照組在術(shù)后平均聽閾的比較上無統(tǒng)計學(xué)差異，表明大前庭水管畸形的患者術(shù)后平均聽閾和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者無差異。

圖8 實驗組和對照組術(shù)后平均聽閾比較的森林圖Fig.8 Forest map comparing the average hearing threshold between experimental group and control group

2.10 敏感性分析及發(fā)表偏倚的評估

采用改變效應(yīng)模型、去除最低比重和去除最高比重3中方法對上述Meta分析結(jié)果進行敏感性分析見表3，重新進行Meta分析后，術(shù)后頭暈嘔吐P值在去掉最高比重時P＞0.05，剔除權(quán)重最高比重文獻，重新進行Meta分析，P值比較穩(wěn)定且均＜0.05，其余指標(biāo)重新進行Meta分析后，上述結(jié)論并未發(fā)生改變，可見Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定，結(jié)論較可靠。納入的研究有14項，但有些指標(biāo)部分文獻沒有提及，選取文獻提及指標(biāo)最多的井噴及淋巴液波動來制作漏斗圖，評價文獻的發(fā)表偏倚，漏斗圖形兩側(cè)并不對稱，說明入選文獻可能存在發(fā)表偏倚，可能是由于納入文獻資料不全導(dǎo)致。

圖9 納入文獻潛在發(fā)表偏倚評估漏斗圖Fig.9 Funnel plot incorporating potential publication bias in the literature

3 討論

陳柳等[15]對74例患者的人工耳蝸開機電極阻抗值測試，其中大前庭水管畸形組37例，內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常組37例，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異；陳秀蘭等[10]對9例大前庭水管畸形，21例內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常患者進行0.5-4kHZ的聲場聽閾測試，測試了兩組的短句識別，單詞識別等10項聽力識別能力，發(fā)現(xiàn)兩組之間在聽閾和聽力識別能力上，并不存在統(tǒng)計學(xué)差異；王節(jié)等[16]研究6例大前庭水管畸形患者和32例內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常患者術(shù)后電極的tRNI值，發(fā)現(xiàn)兩者并不存在統(tǒng)計學(xué)差異，電極參數(shù)的調(diào)試可以參照內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者；曹永茂等[5]對3例大前庭水管畸形和12例內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的患者進行C-T補償聽閾測試，發(fā)現(xiàn)兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。蘇金霏等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)426例LVAS患者均存在耳蝸發(fā)育不全，人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果也與耳蝸發(fā)育不全的程度密切相關(guān)，所以術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，評估大前庭水管畸形的程度，積極應(yīng)對術(shù)中情況，取得良好的效果。

表3 Meta分析的敏感性分析Table 3 Sensitivity analysis of meta-analysis

本Meta分析在術(shù)后聽力及言語康復(fù)得到的結(jié)果：大前庭水管畸形耳聾患者和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常耳聾患者在術(shù)后聽力及言語康復(fù)上，電極參數(shù)調(diào)試和平均聲場聽閾沒有出現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，這個結(jié)果和大多數(shù)文獻的研究結(jié)果是一致的；在術(shù)中井噴及淋巴液波動和術(shù)后頭暈嘔吐的比較上得到了統(tǒng)計學(xué)差異，后經(jīng)異質(zhì)性檢驗，剔除比重最高的文獻，重新Meta分析后得到結(jié)果：在術(shù)后頭暈嘔吐比較并不存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，之前的差異可能是由于比重最高的文獻導(dǎo)致了偏倚，出現(xiàn)井噴現(xiàn)象的文獻在討論部分提出井噴的發(fā)生可能是由于患者前庭與內(nèi)聽道底有不同程度相通，畸形程度較重，前庭水管開放有關(guān)。術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，對于術(shù)中可能出現(xiàn)的井噴及淋巴液波動做好充分準(zhǔn)備，目前的主要應(yīng)對辦法是迅速將電極插入，顳肌筋膜封閉蝸窗可以有效防止井噴，同時也可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18]。經(jīng)嚴(yán)格的術(shù)前聽力檢查和影像學(xué)評估，積極處理術(shù)中情況及術(shù)后正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后患者可達到內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正?；颊叩娜斯ざ佒踩胄Ч倚g(shù)后調(diào)試的各指標(biāo)可參考內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正?；颊叩碾姌O數(shù)值。

本研究也存在一定的局限性，納入的文獻全部為中文文獻，并且大多集中在東部地區(qū)，需要更多的研究來納入不同國家，不同地區(qū)的數(shù)據(jù)來證實大前庭水管畸形患者人工耳蝸植入術(shù)改善聽力的有效性，納入的文獻有的文獻并沒有提及全部指標(biāo)，有的指標(biāo)只有少數(shù)幾篇文獻提及，可以選擇更多的文獻，使用更全面的指標(biāo)來綜合分析，由于隨訪期變動，研究只總結(jié)了1年內(nèi)的治療結(jié)果，并且未能將患者年齡，性別，耳聾時間，植入時間，植入方式等更好地配對分析，需要更多配對分析的高質(zhì)量病例對照研究，進一步的研究為了提高研究質(zhì)量，可以納入更多不同民族，不同國家的患者，并且延長隨訪期以提供更可靠的結(jié)果，為臨床工作提供幫助?？傊?，人工耳蝸植入術(shù)可以成為伴大前庭水管畸形患者的治療和康復(fù)手段，術(shù)后康復(fù)效果和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常組接近，未來具有更長隨訪期，更大樣本量的對照研究將會更加明確人工耳蝸植入術(shù)對于大前庭水管畸形患者改善聽力的有效性。