劉桂蘭 天津市寧河區(qū)醫(yī)院 （天津 301500）

內(nèi)容提要： 心肌缺血主要是由于冠狀動(dòng)脈，血流中斷或降低，而導(dǎo)致的心肌組織缺血缺氧狀態(tài)。無(wú)癥狀性心肌缺血患者在發(fā)病期由于缺少典型的臨床癥狀，在臨床診斷中容易造成漏診以及誤診現(xiàn)象，容易導(dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)的延誤，不利于疾病的治療和預(yù)后。動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)患者不會(huì)形成創(chuàng)傷，檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)較低，同時(shí)能夠?yàn)樾募∪毖某醪蕉ㄎ辉\斷、缺血程度以及持續(xù)時(shí)間等提供可靠準(zhǔn)確詳細(xì)的原始數(shù)據(jù)，為臨床心肌缺血的診斷提供全面的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。近些年很多專家學(xué)者關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖在心肌缺血臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，開展了大量的研究工作，并取得了一系列新進(jìn)展新認(rèn)識(shí)，文章將這些新進(jìn)展進(jìn)行綜述如下，以期為臨床心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖診斷提供借鑒。

目前臨床上根據(jù)患者有無(wú)胸痛等癥狀，可以將心肌缺血分為有癥狀性心肌缺血和無(wú)癥狀性心肌缺血兩種類型[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有癥狀性心肌缺血和無(wú)癥狀性心肌缺血在心肌缺血患者中所占的比例分別為25%和75%，同時(shí)研究表明20%～60%的穩(wěn)定性心絞痛患者，均具有無(wú)癥狀性心肌缺血[2,3]。目前心肌缺血臨床診斷包括多種方法，比如冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)、冠狀動(dòng)脈CT技術(shù)等[4-8]。但是這些技術(shù)在臨床應(yīng)用中均存在一定的適用范圍和適用條件，在一定程度上限制了這些技術(shù)的進(jìn)一步推廣應(yīng)用。動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，對(duì)患者不會(huì)形成創(chuàng)傷，檢測(cè)費(fèi)用相對(duì)較低，更容易被患者所接受[9]。

1.心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)

在動(dòng)態(tài)心電圖上，心肌缺血主要表現(xiàn)為：“缺血型ST段壓低，ST段壓低的形態(tài)呈水平型或下斜型”。國(guó)外學(xué)者對(duì)1975～2002年歐美國(guó)家采用動(dòng)態(tài)心電圖分析ST段的31家研究中心開展回顧性研究，比較其中的心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示48%選取PR段作為參考基線，其余52%選取ST段壓低與基線對(duì)比作為標(biāo)準(zhǔn)。在測(cè)量點(diǎn)選取方面有23%選取J點(diǎn)后60ms，有77%選取J點(diǎn)后80ms。選取參考點(diǎn)為PR段中點(diǎn)作，選取測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)后80ms，心肌缺血陽(yáng)性率檢測(cè)率為24%；選取測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)后80ms且J點(diǎn)壓低，心肌缺血陽(yáng)性檢測(cè)率為15%。可見(jiàn)采用不同的測(cè)量技術(shù)以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)得到不同的心肌缺血診斷敏感性。現(xiàn)階段臨床經(jīng)常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①選取參考標(biāo)準(zhǔn)為等電位線基線；②ST段為水平形態(tài)或者下斜形態(tài)，下移≥0.1mv；③下移持續(xù)時(shí)間≥1min；④心肌缺血2次發(fā)作間隔時(shí)間≥1min[10]。

2.冠心病心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖診斷價(jià)值分析

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱，冠心?。┗颊哂捎诠跔顒?dòng)脈出現(xiàn)病變，血供中斷或者降低，造成心肌組織缺血缺氧進(jìn)而引發(fā)心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。因此對(duì)于冠心病患者臨床盡早診斷對(duì)于后續(xù)的治療及預(yù)后均具有重要意義[11]。冠狀動(dòng)脈CT以及冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)在冠心病臨床診斷中具有非常高的診斷準(zhǔn)確率，但是由于昂貴的檢查費(fèi)用，限制了其進(jìn)一步推廣應(yīng)用。而心電圖檢測(cè)操作簡(jiǎn)單方便、費(fèi)用較低、檢測(cè)無(wú)創(chuàng)傷，更容易被患者所接受。相比常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖可以對(duì)患者24h的心臟功能情況進(jìn)行記錄，可以檢測(cè)患者在日常活動(dòng)中的心肌缺血情況，更有利于發(fā)現(xiàn)患者心肌缺血發(fā)作規(guī)律，具有更高的診斷價(jià)值，因此目前被廣泛應(yīng)用于冠心病的篩查中[12]。謝金玉[13]選取50例冠心病患者為研究對(duì)象，分析了動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖在心肌缺血中的診斷效果，結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血陽(yáng)性檢測(cè)率更高（P＜0.05）。邵龍梅[14]以98例冠心病患者作為研究對(duì)象，分析了動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷冠心病患者心肌缺血及心律失常的臨床效果，結(jié)果顯示相比常規(guī)心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)優(yōu)勢(shì)明顯，在冠心病患者心肌缺血檢測(cè)陽(yáng)性率以及心律失常診斷率方面均具有較為理想的效果。

3.無(wú)癥狀性心肌缺血?jiǎng)討B(tài)心電圖診斷價(jià)值分析

無(wú)癥狀性心肌缺血屬于隱形冠心病，雖然無(wú)癥狀性心肌缺血患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，但是解剖學(xué)顯示患者已經(jīng)具有明顯的冠狀動(dòng)脈病變。相關(guān)報(bào)道表明無(wú)癥狀性心肌缺血容易導(dǎo)致患者發(fā)生心肌梗死或者猝死，因此對(duì)于無(wú)癥狀性心肌缺血患者進(jìn)行盡早診斷，以便采取有效的治療措施，有助于保障患者的生命安全[15]。但是由于患者沒(méi)有明顯的臨床癥狀，在臨床診斷中非常容易出現(xiàn)漏診或者誤診等現(xiàn)象。目前臨床血清學(xué)檢查是無(wú)癥狀性心肌缺血診斷最為有效的檢查方式之一，但是該檢查方法費(fèi)用昂貴，同時(shí)對(duì)于檢測(cè)設(shè)備具有非常高的要求，在很大程度上限制了其廣泛應(yīng)用。而采用動(dòng)態(tài)心電圖，可以對(duì)患者不同時(shí)段的心肌缺血狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，有助于醫(yī)生準(zhǔn)確預(yù)測(cè)可能發(fā)生心肌缺血的時(shí)間，進(jìn)而提供合理的指導(dǎo)性治療。

4.小結(jié)

綜合上述分析，動(dòng)態(tài)心電圖在心肌缺血疾病檢測(cè)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。為了進(jìn)一步提高心肌缺血疾病的診斷準(zhǔn)確性，尤其是無(wú)癥狀性心肌缺血疾病的診斷準(zhǔn)確性，在條件允許的情況下，建議開展多種技術(shù)的聯(lián)合檢測(cè)。