王秋敏 劉萱 馬麗華 王磊 劉麗娟劉靜華 李飛 孫佳偉 張新 白文忠1,

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一種最常見的外周自限性前庭疾病[1]，病因為橢圓囊中耳石脫落并移位至半規(guī)管所致，主要表現為隨頭位變化出現的短暫性眩暈發(fā)作。變位試驗Dix-Hallpike試驗和Supine roll試驗是診斷各型BPPV的標準[2]，但變位試驗陰性并不能完全排除BPPV，需要臨床觀察和隨診，導致部分眩暈患者的病程延長。文獻報道搖頭后Dix-Hallpike試驗能夠提高后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)的診斷率[3]，因此，本研究對變位試驗(Dix-Hallpike試驗，Supine roll試驗)陰性的眩暈患者，進行搖頭后Supine roll試驗，發(fā)現其能夠提高水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPV)的診斷率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2014年10月～2017年11月唐山市工人醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科門診和眩暈門診就診的以陣發(fā)性位置性眩暈為主訴的165例患者，且常規(guī)行變位試驗(Dix-Hallpike試驗、Supine roll試驗)均陰性；其中，男85例，女80例；年齡18～79歲，平均58.2±15.3歲；病程1天～15年，平均14.8±10.9天。

所有患者均行相關耳科學及影像學檢查，并經相關科室(神經內科、骨科、精神心理科、老年醫(yī)學科等)進行多學科會診，排除了中樞性位置性眩暈以及存在自發(fā)性眼震或其他位置性眼震者。

1.2變位試驗 所有患者均經2位高年資醫(yī)生進行Dix-Hallpike試驗、Supine roll試驗和搖頭后Supine roll試驗各1次。檢查順序如下：先進行Dix-Hallpike試驗，而后進行Supine roll試驗，進行BPPV的分型診斷，采用BPPV貴陽診斷標準[2]為HC-BPPV診斷標準。如果Dix-Hallpike試驗、Supine roll試驗結果均為陰性，則進行搖頭后Supine roll試驗，搖頭后Supine roll試驗陽性結果等同于Supine roll試驗陽性結果，診斷為HC-BPPV。

搖頭后Supine roll試驗方法：患者取正坐位，目視前方，檢查者位于患者背后，雙手固定患者顳側，水平方向迅速搖頭30秒，頻率為60次/分，休息60秒后行Supine roll試驗：患者仰臥位， 頭抬高30°，快速向一側轉頭， 觀察眼震強度及方向；同法檢查另一側。

1.3復位方法 對診斷為HC-BPPV的患者，采用Barbecue手法復位或/和Gufoni手法復位。

1.4隨訪 所有患者均門診隨訪，每周隨訪1次，共計4次(1個月)，按照BPPV指南[2]進行嚴格隨訪和療效評估。

2 結果

165例患者中，經搖頭后Supine roll試驗診斷HC-BPPV15例，診斷率為9.09%(15/165)；采用Barbecue手法復位或/和Gufoni手法復位，15例均達到治愈標準[2]，提示這15例患者診斷無誤。另外，有5例患者在行搖頭后Supine roll試驗時，出現雙側向眼球上極的扭轉性向地性眼震，給予Epley手法復位后臨床癥狀消失。

3 討論

由于BPPV受到耳石質量和顆粒大小、膜半規(guī)管發(fā)育狀態(tài)、耳石在膜半規(guī)管中的位置、耳石與水平半規(guī)管壺腹嵴附著松散或者緊密，以及手法檢測速度和角度等因素的影響，可能導致Supine roll試驗陰性。因此，當Supine roll試驗陰性時，需要使用其他方法檢查HC-BPPV，以獲得明確診斷。

Kaplan等[3]報道搖頭Dix-Hallpike試驗能夠提高PC-BPPV的陽性率14.8%，認為其機理與使用顱骨震蕩器類似，即：通過強烈、快速搖頭，震動克服了耳石微粒積聚的惰性或在膜半規(guī)管壁上的輕度粘附，從而使耳石微?？梢曰顒?，并誘發(fā)出典型的臨床癥狀。本研究采用搖頭后Supine roll試驗應用于165例常規(guī)變位實驗均陰性的眩暈患者，使15例患者明確診斷為HC-BPPV(9.1%，15/165)，且這15例患者進行手法復位治療后，均治愈，說明搖頭后Supine roll試驗與搖頭Dix-Hallpike試驗機理類似且確實能提高HC-BPPV的診斷率。

搖頭后Supine roll試驗誘發(fā)的眼震與搖頭眼震需要進行甄別，尤其是水平被動搖頭眼震的檢查。搖頭眼震是通過搖頭檢查迷路潛在動態(tài)平衡和速度存儲整合性機制的潛在對稱性，搖頭主要是對水平半規(guī)管產生刺激，其主要作用是將潛在的或表現不明顯的前庭張力不平衡誘發(fā)出來。搖頭眼震分成3種類型[4]：Ⅰ型：減退型，搖頭后立即出現大幅度逐漸減弱型眼震，方向朝向健耳，持續(xù)時間大約30秒；Ⅱ型：恢復型，搖頭后沒有立即出現眼震，約10～20秒后出現小幅度逐漸增強的或不規(guī)則眼震，方向朝向患耳，持續(xù)時間約30～100秒；Ⅲ型：雙向型，搖頭后出現Ⅰ型眼震，間隔數秒后又出現反向的Ⅱ型眼震。比較特殊的情況是水平搖頭刺激出現了垂直性眼震，這種眼震稱之為倒錯性眼震。搖頭眼震的檢查方法是：患者閉目直立坐位，檢查者水平搖動患者頭部或者患者主動水平搖動頭部(水平30°角)，以大約2 Hz頻率持續(xù)10秒鐘左右，停止搖頭后觀察眼震；而搖頭后Supine roll試驗方法是：患者取正坐位，目視前方，檢查者位于患者背后，雙手固定患者顳側，水平方向迅速搖頭30秒，頻率為60次/分，休息60秒后行搖頭Supine roll試驗。通過搖頭后休息60秒，基本能夠剔除搖頭眼震。在進行搖頭Supine roll試驗前首先觀察患者是否存在眼震，如果存在，考慮為搖頭眼震，不符合BPPV的眼震特點，因此不再進行搖頭Supine roll 試驗，而是給予前庭功能檢查和神經系統(tǒng)檢查，不計入本組數據之中；如果無眼震則給予搖頭Supine roll試驗。

本研究采用2個人分別重復Dix-Hallpike試驗、Supine roll試驗和搖頭后Supine roll試驗，目的在于減少人為操作誤差，提高搖頭后Supine roll試驗的陽性診斷率。本組165例患者常規(guī)Dix-Hallpike試驗、Supine roll試驗均為陰性，通過搖頭后Supine roll試驗診斷HC-BPPV 15例，尚有150例患者無法明確診斷，分析原因可能與BPPV的疾病自限性，以及患者的精神、心理因素、睡眠障礙等因素有關[5]；也提示搖頭后Supine roll試驗只是針對Supine roll試驗陰性患者的一個輔助檢查試驗，如何提高HC-BPPV診斷率需要進一步探討。

另外，本研究發(fā)現5例患者在行搖頭后Supine roll試驗時，出現雙側向眼球上極的扭轉性向地性眼震，依據Ewald定律，考慮為同側PC-BPPV[6]，給予Epley手法復位后臨床癥狀消失。說明搖頭后Supine roll試驗不僅刺激水平半規(guī)管，同時也刺激后半規(guī)管，進一步說明搖頭后Supine roll 試驗和搖頭Dix-Hallpike試驗機理類似。

本研究最大不足在于均為裸眼狀態(tài)下觀察患者的眼震，缺乏視頻眼震電圖觀察，無法精確觀察記錄HC—BPPV的眼震類型和眼震持續(xù)時間，可能導致部分患者漏診。在以后的研究中將采用視頻眼震電圖記錄眼震類型和眼震持續(xù)時間等，進一步明確搖頭后Supine roll 試驗所誘發(fā)的眼震特點。另外，搖頭動作導致頸部的快速被動運動有可能導致頸椎損傷，或者誘發(fā)潛在的腦血管性疾病發(fā)作，因此，有嚴重頸椎疾病、頸部血管嚴重狹窄以及頸部活動受限疾病患者不建議進行此項檢查。