周 瑤，郝原青，夏 天，董 融

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2．柳州市婦幼保健院中醫(yī)科，柳州 545000；3．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心，天津 300193）

卵巢過度刺激綜合征（OHSS）是促排卵治療引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以卵巢增大、血管通透性增加、第三體腔積液及相關(guān)的病理生理過程為主要特征，嚴(yán)重時可危及患者生命。在體外受精的誘導(dǎo)排卵周期輕度OHSS發(fā)生率約20%～33%，中度OHSS發(fā)生率約2%～6%，重度OHSS發(fā)生率約0．1%～0．2%[1]，在自發(fā)排卵的人群中發(fā)病率極低。近幾年文獻(xiàn)報道自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征（sOHSS）在自然妊娠[2]、人工流產(chǎn)術(shù)后[3]、葡萄胎、多囊卵巢綜合征及甲狀腺功能減退[4]等情況下可有發(fā)生，目前，異位妊娠合并自發(fā)性卵巢過度刺激綜合征僅有1例被報道[5]。sOHSS發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，可能與促卵泡生成素（FSH）受體基因發(fā)生突變有關(guān)?，F(xiàn)將臨床中通過早期動態(tài)監(jiān)測及中醫(yī)保守治療妊娠合并自發(fā)OHSS1例病案進(jìn)行報道。

1 病例介紹

患者女性，32歲，主因“陰道異常流血2 d”于2017年2月11日初診。既往月經(jīng)規(guī)律，15歲初潮，5～6/25～26 d，量中，痛經(jīng)（+）。末次月經(jīng)（LMP）：2017年2月1日，量、色、質(zhì)同前，前次月經(jīng)（PMP）：2017年1月5日。孕1產(chǎn)0，2014年因右側(cè)輸卵管妊娠，行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)，目前未采取避孕措施。2015年行子宮輸卵管造影示左側(cè)輸卵管通暢，右側(cè)輸卵管未顯影，現(xiàn)癥：陰道少量褐色分泌物，無腹痛，無惡心嘔吐，無肛門憋墜感。急查血人絨毛膜促性腺激素（β－h(huán)CG）：142．76 mU/mL，孕酮（P）：0．6 ng/mL?？紤]為“生化妊娠”，囑1周后復(fù)查。2017年2月17日復(fù)診，患者仍有陰道少量流血，無腹痛。查血β－h(huán)CG：411．3 mU/mL，P：8．2 ng/mL，專科檢查：外陰已婚型，陰道暢，可見少量咖啡色分泌物，后穹隆空虛，宮頸光滑，無舉痛及搖擺痛，子宮前位，常大，質(zhì)中，活動可，無壓痛，雙卵巢略增大，左附件區(qū)輕度壓痛，右附件區(qū)無壓痛。陰道超聲（TVS）示：宮腔內(nèi)未見胎囊，內(nèi)膜9 mm；左卵巢58mm×47mm，內(nèi)可見6～7個囊性回聲，最大32 mm×28 mm；右卵巢49 mm×31 mm，內(nèi)可見2個囊性回聲，最大29 mm×29 mm；子宮直腸窩液性暗區(qū)深10 mm。追問病史，患者否認(rèn)服用促排卵藥物。查紅細(xì)胞壓積、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能及D－二聚體未見異常，考慮為“異位妊娠待除外；sOHSS”。囑避免劇烈運(yùn)動，高蛋白飲食，腹痛及陰道流血隨診。其后動態(tài)監(jiān)測血β－h(huán)CG、P、TVS，并關(guān)注體質(zhì)量、腹圍及尿量變化以評估sOHSS的嚴(yán)重程度。

2017年2 月 23日再次復(fù)診，患者仍有少量陰道出血，無腹痛、腹脹、呼吸困難及尿量減少，血β－h(huán)CG：112．8 mU/m，P：18．8 ng/mL，TVS：左卵巢旁不均質(zhì)包塊，大小24 mm×18 mm×19 mm，周圍可見少量血流信號，其旁可見液性暗區(qū)范圍為32 mm×22 mm；左卵巢66 mm×54 mm，內(nèi)可見4個囊性回聲，最大52 mm×41 mm×37 mm；右卵巢及其內(nèi)兩個囊性回聲較前減?。蛔訉m直腸窩液性暗區(qū)深18 mm。望舌暗紅，苔薄白，切診脈細(xì)滑，西醫(yī)診斷為“異位妊娠；sOHSS”。中醫(yī)診斷“癥瘕，痰濕瘀結(jié)證”。中藥治以活血消癥，化痰利濕，處方：丹參30 g，當(dāng)歸、茯苓、香附、冬瓜皮、天花粉各20 g，赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、生黃芪、澤瀉各15 g，川芎10 g，蜈蚣2條。

服藥10 d后，患者訴陰道流血增多伴下腹痛，排出蛻膜樣組織物，復(fù)查血β－h(huán)CG：22．55 mU/mL，P：0．4 ng/mL。2017年3月13日復(fù)查血β－h(huán)CG降至1．2 mU/mL，TVS示左卵巢旁不均質(zhì)回聲較前縮小至14 mm×10 mm，未見明顯血流信號；內(nèi)膜4 mm，雙側(cè)卵巢及子宮直腸窩均未見明顯異常。后隨訪月經(jīng)正常來潮。

2 討論

本例患者因陰道異常流血就診，雖無明顯停經(jīng)史，但急查血β－h(huán)CG發(fā)現(xiàn)妊娠，因血β－h(huán)CG、P過低，初步考慮生化妊娠。1周后復(fù)診發(fā)現(xiàn)β－h(huán)CG、P均上升，但β－h(huán)CG增長緩慢，TVS下宮腔內(nèi)未見妊娠囊，其后動態(tài)監(jiān)測血β－h(huán)CG、P、TVS，發(fā)現(xiàn)左附件包塊，結(jié)合β－h(huán)CG變化，不排除異位妊娠，考慮患者癥狀較輕，生命體征平穩(wěn)，暫不行陰道后穹隆穿刺、診刮及腹腔鏡探查術(shù)。但較為特殊的是，患者多次TVS示雙卵巢增大，內(nèi)見多個卵巢囊腫，且否認(rèn)促排卵史，臨床上應(yīng)與卵巢惡性腫瘤鑒別。本患者TVS示雙側(cè)卵巢多囊性外凸性增大，囊壁較薄，血流信號不豐富，囊內(nèi)為液性結(jié)構(gòu)，查腫瘤標(biāo)志物（－），故排除卵巢惡性腫瘤。參考OHSS分度[6]，診斷為輕度sOHSS。

異位妊娠是種植于子宮體腔以外的妊娠，最常見的為輸卵管妊娠。經(jīng)陰道超聲是診斷輸卵管妊娠的首選方法，也是其與生化妊娠鑒別方法之一。不明部位妊娠患者如果病情穩(wěn)定，可重復(fù)經(jīng)陰道超聲檢查和（或）隨訪血hCG以明確診斷并指導(dǎo)治療[6]。

異位妊娠和sOHSS均屬中醫(yī)“癥瘕”范疇，中醫(yī)認(rèn)為其為正氣不足，沖任胞宮氣血阻滯日久而成，治療應(yīng)遵循“養(yǎng)正積自除”、“凡大積大聚衰其半而止”，治則以養(yǎng)血活血、行氣破瘀為主[7]。本例患者經(jīng)動態(tài)監(jiān)測β－HCG、TVS確診后，結(jié)合患者舌脈，考慮患者宿有少腹瘀滯，沖任、胞脈、胞絡(luò)不暢，孕卵阻滯胞絡(luò)氣血，留結(jié)成瘀，血水同源，血液瘀滯，水濕不化，與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結(jié)沖任、胞宮，積聚不散，日久成“癥瘕”，予宮外孕Ⅱ號方加減。方中丹參、赤芍、桃仁活血化瘀為主藥，三棱、莪術(shù)消癥散結(jié)為輔，加入蜈蚣以破血通絡(luò)，殺胚消癥，當(dāng)歸、川芎行氣活血，增強(qiáng)下胎之力，澤瀉、茯苓、冬瓜皮利水消腫，香附理氣，均助排胚，加入生黃芪、天花粉滋陰益氣，固護(hù)本元，固護(hù)已傷之陰血。全方既在破血消癥殺胚之時，又利水消腫，固護(hù)陰液，共奏血水同治之功。本例患者經(jīng)中醫(yī)辨治后不僅排出了蛻膜組織，異位妊娠包塊減小，卵巢過度刺激的表現(xiàn)也隨之減輕。