尹貴蕾，張喜蓮

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300381）

頭痛是兒科臨床中常見的自覺癥狀之一，可單獨出現(xiàn)，亦可見于多種疾病中。在排除其他器質性疾病的前提下，偏頭痛是兒童頭痛的主要原因。兒童偏頭痛是一種慢性反復發(fā)作性神經血管性疾病，發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐或畏光、怕聲等表現(xiàn)[1]。隨著社會的發(fā)展，學校、家長對兒童的要求越來越嚴格，加上繁重的學習壓力、激烈的競爭、嚴重的睡眠不足，使本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響兒童正常的學習和生活。

中醫(yī)藥治療偏頭痛已有數(shù)千年歷史，屬中醫(yī)“頭痛”“頭風”等范疇。首載于《黃帝內經》，李東垣的《東垣十書》又將頭痛分為外感頭痛和內傷頭痛兩大類。導師張喜蓮主任在臨證過程中，認為小兒偏頭痛多與先天不足、感受外邪及情志不暢有關，病位多在肝、脾、腎三臟，病機關鍵在于脾虛不運，痰濁內生，肝失舒泄，氣機不暢。臨床采用健脾燥濕豁痰、疏肝行氣解郁等方法治療兒童偏頭痛臨床療效顯著，現(xiàn)將兩則醫(yī)案介紹如下。

1 脾虛痰盛頭痛

患兒女性，12歲，以“間斷頭痛半月余”為主訴就診于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，初診時間為2018年9月10日。患兒訴半月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭兩側痛甚，持續(xù)約0.5～1.0 h可緩解，無固定時間規(guī)律，頭痛未發(fā)時常伴頭部昏蒙感，偶有頭暈、惡心等癥，平素易乏力疲倦，飲食量少，睡眠情況欠佳，易醒，大便不成形，小便調。曾于外院查顱腦計算機斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）均示未見異常。查體見舌淡紅，苔薄白，舌體胖大，邊稍有齒痕，脈滑。結合患兒癥狀及舌脈，且已排除器質性疾病的可能，可診斷為兒童偏頭痛，辨證屬脾虛痰盛型，治以健脾燥濕化痰，通絡止痛，予滌痰湯加減。處方如下：石菖蒲、茯苓各15 g，膽南星6 g，天麻、川芎、陳皮、羌活、竹茹、白僵蠶、藁本、柴胡、玫瑰花、佛手、合歡花、蔓荊子、雞內金、清半夏、炒枳殼各10 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2～3次溫服。

2診：2018年9月17日，患兒訴頭痛發(fā)作間隔時間延長，每次發(fā)作持續(xù)時間縮短，現(xiàn)以巔頂及右側痛甚，偶有頭部昏沉感，未再發(fā)惡心嘔吐，余癥同前。查體見舌淡紅，苔白，脈滑?；純褐T癥好轉，故效不更方，上方基礎上減竹茹，加白豆蔻以化濕開胃。煎服方法同前。

3診：2018年11月27日，患兒自9月17日自行停藥，后1月余未再出現(xiàn)頭痛等癥。近日疑因受涼再次出現(xiàn)巔頂及雙側太陽穴處疼痛，伴頭部昏蒙感，偶感鼻塞，納少，寐欠安，易醒，大便1～2日一行，小便調。查體舌脈基本同前，考慮患兒屬痰濕質，本次發(fā)作與外感風寒有關，在上方基礎上加白芷、蒼耳子以解表散寒、宣通鼻竅。

4診：2018年12月4日，患兒現(xiàn)無不適，頭痛未發(fā)，諸癥消失，囑其保證休息及睡眠，注意保暖，飲食清淡，少食辛辣油膩，不適隨診。隨訪1月患兒未再出現(xiàn)頭痛等癥。

按語：本例患兒病程較短，且已排除器質性疾病可能，頭痛未發(fā)時常伴有頭部昏蒙感，納呆，嘔惡，大便不成形，舌苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈滑，均符合脾虛痰盛辨證診斷。《小兒藥證直訣·五臟證治》曾提出：“脾主困，脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生。”[2]小兒脾常不足，若因飲食不節(jié)或憂慮過度，損傷脾胃，則脾陽不振，飲食水谷不化生氣血精微，反蘊濕生痰，痰濁中阻，清陽不升則腦髓失養(yǎng)，而致頭痛昏重。脾主運化，胃主受納，運化與受納相輔相成，緊密配合，共同完成飲食物的消化及吸收，若脾失健運則胃納失常，易出現(xiàn)惡心嘔吐，不思飲食等癥。脾為陰臟，喜燥而惡濕，脾虛日久，運化失職，痰濕內生，濕邪困脾，更加重脾的運化負擔，脾運不利則胃納失常，而脾胃為后天之本，氣血生化之源，久而久之，脾胃無以為機體提供營養(yǎng)，則可出現(xiàn)乏力，疲倦等癥；濕邪重濁黏膩，濕滯大腸，則可出現(xiàn)大便不成形等癥狀。方中石菖蒲化濕豁痰，擅治痰濕穢濁之邪蒙蔽清竅；膽南星、清半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓甘淡滲濕健脾；羌活、藁本均入太陽經，具有散寒止痛之效；《本草匯言》言川芎“上行頭目，下調經水，中開郁結，血中之氣藥”其既能活血化瘀，又能行氣止痛，具有通達氣血的作用[3]，近代藥理研究證明川芎含揮發(fā)油，能抑制大腦皮質活動及擴張周圍血管，有明顯的鎮(zhèn)靜止痛作用[4]；天麻、白僵蠶具有祛風通絡之用；玫瑰花、佛手、合歡花三者共用增加行氣解郁安神之效；柴胡、枳殼行氣疏肝解郁；雞內金、砂仁醒脾和胃配合竹茹降逆止嘔，甘草調和諸藥。全方意在健脾燥濕化痰，以達到通絡止痛的作用。

2 肝郁頭痛

患兒女性，13歲，以“間斷頭痛5年余”為主訴就診，初診時間2018年11月13日。5年來患兒間斷出現(xiàn)頭痛伴頭暈癥狀，近1周共發(fā)作2次，兩側太陽穴痛甚，惡心伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，非噴射樣，偶訴胃部不適，咳嗽黃痰，鼻塞清涕，無發(fā)熱等癥。納差，入睡困難，大便稍干，小便調。查體見舌紅，苔白厚膩，脈弦滑，咽稍紅，心音有力，雙肺呼吸音清。建議行顱腦核磁及腦電圖檢查以明確診斷，家長拒絕，后追問病史，家長訴患兒初次出現(xiàn)頭痛為家中二胎出生后，平素患兒不喜與家人交流，性格內向。結合患兒病史及臨床表現(xiàn)，考慮患兒為情志不暢所致肝郁頭痛，治宜疏肝解郁，行氣止痛，予柴胡疏肝散加減。處方如下：柴胡、川芎、陳皮、香附、玫瑰花、佛手、合歡花、延胡索、川楝子、清半夏、竹茹、膽南星、石菖蒲、雞內金、火麻仁、白芷、菊花各 10 g，砂仁 6 g（后下），薄荷 6 g（后下），辛夷 10 g（包煎）。7劑，水煎服，每日1劑，分2～3次溫服。并囑家長與孩子多溝通多交流，建立和諧的家庭關系。

2診：2018年11月20日，患兒頭痛較前好轉，偶有惡心，咳嗽白痰，鼻塞癥狀改善。查體舌淡紅，苔薄白，脈滑，咽稍紅?；純侯^痛減輕，舌苔好轉，故上方減延胡索、川楝子、砂仁、雞內金，仍有咳嗽癥狀故加浙貝母、桑白皮、枇杷葉以化痰止咳。煎服方法同前。

3診：2018年11月27日，患兒頭痛未再發(fā)作，咳嗽及痰量減少，余無不適。鑒于患兒目前情緒平穩(wěn)，頭痛未發(fā)，改麻杏石甘湯治以清熱化痰，止咳平喘。另囑家長多關心照顧患兒，多溝通交流，多參與家庭活動，隨訪2月余患兒未再出現(xiàn)頭痛癥狀。

按語：本例患兒病史雖久，但究其病因，考慮與家中二胎出生，致使情志失調，氣機不暢有關。小兒具有“肝常有余，陽常有余”的生理特點，若因憂慮過多，情志不暢，木失條達，則致肝氣郁結，久郁不解，易化熱化火，火隨氣逆，上擾巔頂，則可致頭痛。肝的疏泄功能可以使氣機條暢，對胃受納腐熟水谷、主通降功能具有促進作用，即“土得木而達”。張景岳在《景岳全書》中認為“氣逆作嘔者，多因怒郁，致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔”[5]。若肝失疏泄，影響及胃，則會出現(xiàn)惡心嘔吐、食欲欠佳、胃部不適等癥。方中柴胡苦辛微寒，入肝膽經，擅條達肝氣而疏肝解郁，為君藥；香附、川芎助柴胡疏肝解郁，為臣藥，延胡索、川楝子疏肝泄熱，四者共用具有行氣止痛之效；陳皮理氣行滯，配伍雞內金、砂仁、清半夏、竹茹健運脾胃，防肝氣橫逆犯胃；石菖蒲燥濕化痰；玫瑰花、佛手、合歡花三者共用增強行氣解郁安神之效；辛夷、白芷宣通鼻竅；菊花、薄荷疏散風熱；甘草調護諸藥。諸藥合用，使肝恢復舒泄功能，氣機條達，則頭痛自止。

3 結語

成人典型偏頭痛主要表現(xiàn)為視覺先兆，偏側性頭痛，嘔吐，腹痛和嗜睡等[1]，兒童卻多為無先兆偏頭痛發(fā)作類型，發(fā)作時間較短，常見部位依次是額部、雙側及一側額顳部，搏動性、中重度疼痛等特征不明顯,可能與兒童不能準確描述有關[6]。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，多在青春期首發(fā)，青春期前的兒童發(fā)病也不少見，男性略高于女性（男性約為3.90%，女性約為 3．60%，平均為 3.76%）[7-8]。其發(fā)病機制至今仍不完全清楚，目前較為公認的是由腦血管的收縮和舒張功能失調引起，即首先是各種誘因誘發(fā)腦血管的痙攣反應引起腦缺血，產生一系列神經癥狀（偏頭痛先兆階段），隨后腦缺血導致反應性血管擴張,刺激血管壁上的痛覺受體,引起偏頭痛發(fā)作[9]。

兩例患兒均為青春期起病，臨床上對于兒童偏頭痛的診斷多是根據(jù)患兒的表現(xiàn)及相關輔助檢查來確診的。西醫(yī)認為本病是無法根治但可控制的疾患，治療上常采用非特異治療如布洛芬、對乙酰氨基酚，及特異治療如舒馬曲坦鼻噴劑等[10]。而中醫(yī)學認為頭為諸陽之會，凡六淫之邪外襲，上犯巔頂，阻遏清陽，或內傷諸疾，導致陰陽失調，氣血不暢，經脈痹阻，頭部瘀血，或腦部失養(yǎng)，皆可發(fā)生偏頭痛[11]。通過辨證論治治療本病往往可取得滿意療效。在治療過程中應注意，兒童生機蓬勃，體屬純陽，《景岳全書·小兒則》曾言：“其臟氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈”[12]，故在治療上應做到正確辨證，中病即止。同時教育患兒避免接觸可誘發(fā)偏頭痛的外在因素，如保證充足睡眠，適當運動，保持心情舒暢，避免巧克力、可樂等刺激性食物。若有患兒因頭痛出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，家長要幫助其建立良好的作息，頭痛發(fā)作時多體諒患兒，配合醫(yī)生治療，將頭痛的影響降到最低。小兒常見的致病因素中以外感、食積等最為多見，但也不能忽視情志、意外等因素對小兒的影響。兒童雖處在不斷生長發(fā)育的過程中，五臟六腑成而未全，全而未壯，但五志已全，七情皆有，均可過極而致病。家長對孩子或過分溺愛，或責打凌罵，或忽視怠慢，或因搬家、轉學等出現(xiàn)周圍環(huán)境改變時，均可導致情志抑郁成疾。情志因素不僅可引起偏頭痛，受情志因素影響而致的疾病，如多發(fā)性抽動癥、注意力缺陷多動障礙等病的發(fā)病率也逐年增高，需要引起家長及社會對兒童心理健康教育的重視。