尹 燕，楊雅琴，金志春

（湖北省婦幼保健院，武漢 430070）

金志春教授系首屆全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國婦幼保健名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，第三屆湖北中醫(yī)名師，博士生導(dǎo)師，長期從事中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科和生殖醫(yī)學(xué)研究，在婦科復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的防治研究方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將其助孕安胎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

歷代醫(yī)家對于妊娠用藥都十分謹(jǐn)慎，由于受活血化瘀藥可能會引起或加重流產(chǎn)觀點(diǎn)的影響，安胎多以補(bǔ)為主，補(bǔ)腎、健脾、益氣養(yǎng)血以安胎，主張慎用活血化瘀藥[1]。金教授認(rèn)為，若辨證存在血瘀，臨證時采用補(bǔ)腎法與益氣養(yǎng)血、行氣活血法相結(jié)合，使得沖任氣血暢達(dá)，瘀祛而胎自安。

1 養(yǎng)血活血，兼顧三臟

《金匱要略》婦人妊娠病脈證并治第二十篇曰：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之。”正常妊娠者“常服當(dāng)歸散”以益氣養(yǎng)血，金教授認(rèn)為對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，多因?qū)以袑覊櫠庐惓５难?、血瘀等病理因素，就更要運(yùn)用“養(yǎng)血活血”法來安胎。強(qiáng)調(diào)在“補(bǔ)腎”的基礎(chǔ)上，應(yīng)同時注重肝脾兩臟功能的調(diào)理，這樣才能切中病機(jī)，藥到病除。臨床常用菟絲子、補(bǔ)骨脂、山茱萸、枸杞滋補(bǔ)肝腎，溫補(bǔ)腎陽，陰陽雙補(bǔ)；黨參、黃芪、白術(shù)、山藥健脾益氣；白芍、香附疏肝理氣，結(jié)合患者的兼癥和體質(zhì)適當(dāng)加減，多取得滿意療效。

2 養(yǎng)血活血，注重“血活”

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，沖任氣血通盛，為胞宮和胚胎提供氣血營養(yǎng)是妊娠的基礎(chǔ)。中醫(yī)的“血活”不僅僅是血液循環(huán)正常，還包括整個人體的氣血經(jīng)絡(luò)的暢達(dá)疏通。妊娠中，子宮動脈的血液供應(yīng)是否充足對胚胎早期的發(fā)育非常關(guān)鍵。子宮動脈及其分支維持子宮和胚胎血液供應(yīng)，子宮動脈血流阻力升高會影響供血，使子宮、胎盤血流灌注量減少而發(fā)生胚胎丟失。研究表明[2-3]，子宮動脈供血與血液凝集狀態(tài)、子宮螺旋動脈重鑄異常等因素有關(guān)。金教授認(rèn)為曾經(jīng)有過反復(fù)流產(chǎn)患者再次妊娠之后，在早孕期使用適量養(yǎng)血活血之品，不僅無損胎元，還能降低子宮動脈血流阻力，改善子宮血流灌注，促進(jìn)胚胎的生存和發(fā)育，且應(yīng)該盡早運(yùn)用。近幾年，在辨證施治原則指導(dǎo)下，臨床采用補(bǔ)腎養(yǎng)血活血法中藥調(diào)治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女子宮動脈血流阻力增高者，取得了較為滿意的效果[4-5]。臨床常用熟地黃滋陰補(bǔ)血，益精填髓，孕前種植窗期運(yùn)用丹參、桃仁、紅花活血化瘀，待胚胎著床后運(yùn)用當(dāng)歸、川芎、益母草養(yǎng)血活血，指出孕后化瘀不可太過而恐下血，反而增加流產(chǎn)的可能[6]。

3 養(yǎng)血活血，辨證虛實(shí)

辨證施治是中醫(yī)中藥治療的精髓，金教授曾反復(fù)強(qiáng)調(diào)“有是證，用是方”，安胎亦然。妊娠期雖為一個特殊的生理階段，若病急癥重，則應(yīng)詳察細(xì)辨，當(dāng)機(jī)立斷，及時祛邪，母子則安。誠如張介賓《婦人規(guī)》中所言：“蓋胎氣不安，必有所因，或虛或?qū)?，或寒或熱，皆能為胎氣之病，去其所病，便是安胎之法。”對于曾?jīng)反復(fù)自然流產(chǎn)的保胎患者，因?qū)掖瘟鳟a(chǎn)素體本虛，脾腎虛損，血行不暢易致血瘀，瘀血阻滯，又形成新的致病因素，阻礙胚胎生長，加重墮胎的發(fā)生。金教授臨診時常叮囑，出血不必害怕，但需辨其量和色；若量少色暗屬陳舊性出血，治療仍需活血化瘀，瘀血去新血生；若量多色紅屬新鮮出血，多伴有腹痛，治療當(dāng)益氣止血，則氣固而血攝。血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，易導(dǎo)致反復(fù)陰道出血，安胎之方當(dāng)隨證、隨經(jīng)，因其病而藥之。若表現(xiàn)為小腹隱痛喜按，伴腰酸疲勞，氣短懶言者，辨證當(dāng)屬氣血不足，新血不生，治法應(yīng)益氣養(yǎng)血安胎，臨床常用當(dāng)歸、川芎、益母草、香附等；若表現(xiàn)為小腹刺痛拒按，口干不欲飲，分泌物多夾血塊，辨證當(dāng)屬瘀血不去，血不歸經(jīng)，治法應(yīng)活血止血安胎，臨床常用仙鶴草、阿膠、旱蓮草等。金教授認(rèn)為“養(yǎng)血活血”至關(guān)重要，妊娠之后，血虛或瘀均可而致胎動不安或者胎漏，唯有調(diào)和氣血，使氣血達(dá)到陰陽平和的狀態(tài)，運(yùn)用活血、養(yǎng)血、止血之品，方能中病即止。

4 養(yǎng)血活血，有故無殞

對于血瘀所致先兆流產(chǎn)中醫(yī)歷代醫(yī)家不乏有運(yùn)用活血祛瘀法安胎的例子，如張仲景在《金匱要略》中提出運(yùn)用桂枝茯苓丸治妊娠癥痼下血，王清任在《醫(yī)林改錯》中也提到運(yùn)用少腹逐瘀湯逐瘀安胎?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“有故無殞，亦無殞也?！别B(yǎng)血活血安胎法應(yīng)隨證加減，合理把握用藥劑量，中病即止，則能病去而胎安，遵循“衰其大半而止”的法度，不可久服。金教授認(rèn)為養(yǎng)血活血藥應(yīng)從小量開始服量取遞增方法，達(dá)到瘀祛而不傷胎。金教授方中善用少量益母草和香附，劑量約5～10 g?！侗静輩R言》有云：“益母草，行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不致瘀血。”《醫(yī)學(xué)心悟》中亦記載胎動不安者宜安胎飲：“當(dāng)歸、川芎、芍藥、熟地黃……若跌仆傷損，加益母草?！薄吨窳峙谱C治》中記載胎漏者選用益母四物湯。由此可見，小劑量的益母草是具有安胎益母的作用。香附疏肝理氣，為引經(jīng)藥，治血必調(diào)氣，輔佐活血藥，使氣順則血活。當(dāng)歸、川芎、艾葉常用10 g為宜，充分體現(xiàn)“邪去大半而扶正”的思想，屢試屢驗(yàn)，收到滿意療效。

5 典型病案

5.1 病案1 患者女性，30歲，因“停經(jīng)38 d，反復(fù)陰道少量出血10余天”于2017年12月27日就診于本科門診。

患者2008年生育一胎，分別于2015、2016年2次自然流產(chǎn)行清宮術(shù)。雙方查染色體正常，不孕全套抗體均正常。近1周無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)陰道出血，暗紅色，伴腰酸不適，下腹隱隱作痛，納寐可，尿頻，大便調(diào)。舌質(zhì)暗紅唇周紫，舌下靜脈曲張（+++），苔薄脈細(xì)滑。門診查血清絨毛膜促性腺激素（HCG）5 361 mIU/mL，雌二醇（E2）212.6 pg/mL，孕酮（P）37.68 ng/mL，D-二聚體：0.6 μg/mL，高于正常。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：胎動不安（腎虛血瘀型）。治法：補(bǔ)腎益氣，止血安胎。用藥：1）當(dāng)歸10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，枸杞子 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，川斷 15 g，桑寄生 15 g，白術(shù) 10 g，山藥15 g，山茱萸 15 g，菟絲子 15 g，補(bǔ)骨脂 10 g，黃芪15 g，黨參 15 g，阿膠 15 g，水煎服。2）芬嗎通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片）每日1粒（灰片），陰塞。3）補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片）2粒，每日2次，口服。

經(jīng)治療1周后，陰道出血基本停止，無下腹脹痛，仍感腰酸隱隱，惡心干嘔，寐欠安，夜尿頻，大便稀每日1～2次。監(jiān)測血HCG、E2、P值上升滿意，D-二聚體0.98μg/mL，高于正常，進(jìn)一步查狼瘡因子（+），血小板最大聚集率92.4%，均高于正常。2018年1月23日本院B超提示宮內(nèi)早孕，相當(dāng)于9周，見胚芽胎心搏動，雙側(cè)子宮動脈阻力指數(shù)（RI）0.84/0.81，高于正常。舌質(zhì)紅舌下靜脈曲張（++），苔薄脈滑。前次方基礎(chǔ)上去阿膠、加上益母草10 g，香附5 g，黃芩10 g，知母 10 g，蘇葉5 g，陳皮 10 g，水煎服。

守上方繼續(xù)治療，2月22日B超提示：單活胎，雙側(cè)子宮動脈 RI：0.58/0.57，D-二聚體 0.57 μg/mL，血小板聚集率78.6%，較前明顯下降?；颊咭褵o陰道出血，惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，舌下靜脈曲張明顯改善。后患者轉(zhuǎn)產(chǎn)科定期產(chǎn)檢。

按語：本例屬中醫(yī)“胎動不安”范疇，患者既往屢孕屢墮，損傷腎氣，腎氣不足可導(dǎo)致沖任不固，胎失所系，故腰酸小腹隱痛。脾胃虛弱，胃氣上逆，惡心干嘔，舌苔白，大便稀溏為脾腎虛弱。多次清宮損傷胞脈致瘀血形成，瘀阻胞宮、沖任，血不歸經(jīng)離經(jīng)而行，胎失濡養(yǎng)，故陰道少量出血。方中運(yùn)用當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，有陰道少量出血時，加女貞子、旱蓮草、阿膠滋陰止血；當(dāng)有子宮動脈血供不良時，加益母草、香附理氣活血安胎。藥理學(xué)研究表明[7]，益母草具有抗血小板聚集，抗凝、降低血液黏度的作用。可見在辨證基礎(chǔ)上應(yīng)用養(yǎng)血活血藥不僅起到“活血不傷胎”的作用，還可改善子宮動脈血流，增加胚胎血供，進(jìn)一步驗(yàn)證“血活而胎安”，從而改善妊娠結(jié)局。

5.2 病案2 患者女性，30歲，因“孕13周雙胎，陰道出血1周”于2018年5月16日就診于本科門診。

患者平素月經(jīng)不規(guī)則，周期40～60 d，經(jīng)期7 d，因“原發(fā)不孕3 a，雙側(cè)輸卵管炎”于本院行試管嬰兒移植，移植2枚凍胚。近1周突然出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅，量較多，伴腰酸，無明顯腹痛，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗苔薄白，舌下靜脈曲張（++），脈弦滑。5月16日B超提示雙活胎（雙絨雙羊），宮頸內(nèi)口上方可見9.6 cm×7.9 cm×2.4 cm無回聲，胎盤基底部血流未見明顯缺失，提示絨毛膜下血腫可能。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)，絨毛膜下血腫。中醫(yī)診斷：胎漏（血瘀型）。治法：養(yǎng)血活血，化瘀安胎。用藥：當(dāng)歸10 g，川芎 10 g，白芍 15 g，枸杞子 10 g，女貞子 10 g，旱蓮草 15 g，川續(xù)斷 15 g，桑寄生 15 g，白及 15 g，仙鶴草10 g，茜草 10 g，生地碳 15 g，共 14 劑，水煎服，囑臥床休息。

治療2周后患者訴腰酸好轉(zhuǎn)，仍少量深紅色陰道出血，無腹痛，無下腹發(fā)緊感。復(fù)查B超提示雙活胎，宮頸內(nèi)口上方可見6.5 cm×5.2 cm×2.5 cm無回聲。繼續(xù)守上方治療2周，患者陰道出血已止，6月26日復(fù)查B超提示雙活胎，宮頸內(nèi)口上方可見3.6 cm×2.3 cm×1.5 cm無回聲，血腫較前明顯吸收。處理：守上方去白芨、仙鶴草、茜草，加益母草5 g，繼續(xù)服用2周，后轉(zhuǎn)產(chǎn)科定期產(chǎn)檢。

按語：本例屬養(yǎng)血活血法治療絨毛膜下血腫一例。中醫(yī)認(rèn)為“絨毛膜下血腫”亦屬離經(jīng)之血未能排出體外而淤積于內(nèi)形成的瘀血，日久不散，嚴(yán)重影響臟腑功能，干擾新血生成?；颊邔m腔積血日久，范圍較大，瘀久易化熱，故以當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，白及粉收斂止血，生地炭、茜草、仙鶴草、旱蓮草清熱涼血，滋陰止血，兩者配伍，一動一靜，止血不留瘀，化瘀不傷正。瘀血的及時排出及消散利于妊娠囊的穩(wěn)定，減少流產(chǎn)的發(fā)生。研究顯示[8]養(yǎng)血活血法治療先兆流產(chǎn)臨床效果理想，養(yǎng)血活血中藥可能通過增加子宮動脈血流灌注、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成，從而促進(jìn)胎盤或底蛻膜下血腫的吸收[9]。

綜上所述，中醫(yī)辨證應(yīng)靈活施治，不拘泥于傳統(tǒng)的補(bǔ)腎安胎，只要辨證準(zhǔn)確，方可藥到病除。這也是金教授時常告誡我們，學(xué)中醫(yī)要學(xué)思維，要依法制方，靈活遣藥，對于血虛或瘀證的反復(fù)自然流產(chǎn)患者，要扶正驅(qū)邪，標(biāo)本兼治，但需控制用量，中病即止，作為學(xué)生獲益良多。