左旭銳，肖照岑

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

咳嗽既是癥狀，也是病名，主要為邪犯于肺，肺氣上逆，沖激聲門而發(fā)。辨治咳嗽，肖照岑教授非常重視“痰瘀同源”理論，主張?zhí)叼鐾?，在化痰止咳平喘的同時，兼顧活血，善用活血通絡(luò)之藥進(jìn)行治療，屢獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益頗大，對運(yùn)用“痰瘀同源”理論辨治咳嗽深有體會。

1 “痰瘀同源”理論淵源

“痰瘀同源”理論，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有較為系統(tǒng)的論述。在生理上，其闡明了津血同源的相互關(guān)系?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！逼渲刑祦碜越颍霰竞跹?。在病理上，其體現(xiàn)了痰飲與瘀血的相關(guān)性。《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！薄澳奔答鲅?，“津液澀滲”勢必停而成痰、釀瘀，進(jìn)而痰瘀同病。此后，歷代醫(yī)家對“痰瘀同源”理論不斷發(fā)展完善?！督饏T要略》指出“經(jīng)為血，血不利則為水”，提示血與水的病理因果關(guān)系?！吨T病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！闭f明痰之形成多由血脈壅塞為瘀而成痰瘀互結(jié)之變。《丹溪心法》云“痰夾瘀血，遂成窠囊”，需痰瘀同治方能獲效。張景岳曾說：“咳而多痰者，水泛于上，血化為痰，亦謂之‘白血’?！薄鞍籽倍謱⑻叼鱿嚓P(guān)性闡述無遺?！堆C論》謂“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血病不離乎水”“水病則累血”及“痰亦可化為瘀”，揭示了痰飲與瘀血在疾病的過程中往往相互轉(zhuǎn)化，膠結(jié)不解。

2 “痰瘀同源”與咳嗽辨證

咳嗽與“氣、血、水”密切相關(guān)，氣屬陽，為人之陽氣，血與津液的正常運(yùn)行全賴氣之推動，若氣滯，則津停為痰，血滯為瘀，進(jìn)而痰飲伏肺，痰瘀膠結(jié)。又李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“肺脹滿，即痰與瘀血礙氣，所以動則喘急?！笨梢娞叼隹人詾榭人缘闹匾C型之一，多表現(xiàn)為咳嗽，氣喘，咳痰不爽，痰黏難咯，痰中帶血，口干口苦，脅痛，口唇色暗，舌暗紅有瘀斑，苔膩，脈弦滑或沉澀等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽變異性哮喘、肺炎以及肺癌等密切相關(guān)。臨床上，痰瘀咳嗽的形成多責(zé)之于情志因素：情志不遂，郁怒傷肝，則肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，血郁為瘀，且肝郁日久化火，循經(jīng)犯肺，木火刑金[1]，故肺氣虛損，痰瘀阻滯。此外肺熱壅盛，煉液為痰，痰濁停留，壅滯血脈，阻礙氣之升降出入以及咳嗽反復(fù)發(fā)作，日久病邪入絡(luò)，影響血行等亦可導(dǎo)致痰瘀咳嗽。

3 “痰瘀同源”與咳嗽治療

3.1 常用治法 痰濁、瘀血貫穿于咳嗽的全過程，治療上要重視痰瘀同治，以期“痰化則瘀消，血活則痰祛”。肖照岑教授治療痰瘀咳嗽時常用以下治法。

3.1.1 理氣疏肝，祛瘀消痰 痰瘀為津血停聚而成，津血賴氣化以宣統(tǒng)，氣滯則血瘀痰結(jié)，出現(xiàn)上氣咳喘陣作、痰滯咽喉咯之難出、口苦、脅痛、舌暗苔薄黃、脈弦滑等癥，應(yīng)以加減瀉白散為基礎(chǔ)，加行滯開郁之柴胡、龍膽草、白芍、佛手、郁金、沉香等治療。

3.1.2 清熱肅肺，豁痰祛瘀 外邪侵襲，日久入里，化熱積毒，形成內(nèi)熱、瘀血、痰濁夾雜之證，出現(xiàn)劇烈咳嗽、咯吐大量腥臭膿痰、口咽干燥、舌紅苔黃膩、脈弦滑等癥時，以清金化痰湯為基礎(chǔ)，加用金銀花、魚腥草、生石膏、玉蝴蝶、赤芍、前胡等治療。

3.1.3 祛痰化瘀通絡(luò)，益氣養(yǎng)陰 痰瘀既是病理產(chǎn)物，又可成為致病因素，咳嗽遷延日久，痰濁瘀血膠結(jié)成塊，出現(xiàn)咳嗽咯痰、咳聲短促、咯血或痰中帶血絲、胸悶、氣短等癥時，在二陳平胃散和三子養(yǎng)親湯基礎(chǔ)上加化瘀散結(jié)之浙貝母、海浮石、山慈菇、夏枯草、延胡索、赤芍，通絡(luò)止痙之蟬蛻、地龍以及酸收補(bǔ)腎納氣之白芍、五味子、訶子肉、山茱萸等治療。

3.2 經(jīng)驗對藥 痰瘀互結(jié)是咳嗽重要病機(jī)，痰瘀同治是咳嗽重要治法。肖照岑教授治療咳嗽經(jīng)驗豐富，臨證時善用以下對藥。

3.2.1 海浮石、赤芍 海浮石味咸，性寒，主入肺經(jīng)，體輕上浮，專走上焦，既可清肺化痰，又能軟堅散結(jié)，正如朱震亨所言：“海石，治老痰積塊，咸能軟堅也?！背嗌治犊?，性微寒，可清熱涼血，祛瘀止痛。二藥伍用，一化痰一活血，使痰化瘀祛，則肺肅清、嗽自寧。

3.2.2 蟬蛻、地龍 蟬蛻味甘，性寒，入肺、肝經(jīng)，可除風(fēng)止咳，現(xiàn)代藥理證實其具有鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解痙、抗感染的藥理活性。地龍味咸，性寒，可清熱平喘，息風(fēng)通絡(luò)。此對藥可搜剔經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)化痰止痙，適用于痰瘀日久入絡(luò)，病位較深者。

3.2.3 白芍、五味子 白芍味苦、酸，性微寒，王好古評價其：“理中氣，治脾虛中滿，心下痞，脅下痛，善噫，肺急脹逆喘咳……”且葉天士治療咳嗽時善用白芍[2]。五味子味酸，性溫，入肺、心、腎經(jīng)，《本經(jīng)》謂其：“主益氣，咳逆上氣……”咳嗽治療時宜將宣肺和疏肝相結(jié)合[3]，白芍、五味子酸收之性較強(qiáng)，兩者合用，既可斂肺止咳，又能疏肝、益腎，正與《素問·藏氣法時論》中“肺欲收，急食酸以收之，用酸補(bǔ)之，辛寫之”相符。

4 驗案舉隅

患者王某，女性，45歲，咳嗽1周。自訴1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，時測體溫38．6℃，伴有惡寒，流涕，查血常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)（WBC）：11．5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比：79%。后服用頭孢類抗生素治療，效果不佳，遂來就診?？淘\：咳嗽，入夜尤甚，伴有少量黃痰，咯吐不爽，咽干，口苦，性情素郁，舌暗紅苔薄黃，脈沉，左關(guān)尤甚。西醫(yī)診斷：支氣管炎；中醫(yī)診斷：咳嗽；證型：肝火犯肺，肺熱痰瘀；治法：清肺止咳，化痰祛瘀，疏肝理氣。處方：魚腥草30 g，生石膏20 g，龍膽草 10 g，炙麻黃 9 g，苦杏仁 10 g，白芍 12 g，五味子 12 g，白前 12 g，紫菀 12 g，款冬花 12 g，蟬蛻12 g，地龍10 g，海浮石15 g，赤芍12 g。每日1劑，水煎分2次溫服。服藥7劑，諸癥好轉(zhuǎn)，又服7劑乃愈。

按語：本病系外邪侵襲，入里化熱，加之肝氣郁結(jié)，日久化火，循經(jīng)犯肺，木火刑金，終成肺熱內(nèi)盛，痰瘀互結(jié)之證。方中用魚腥草、生石膏清肺熱，用龍膽草瀉肝火，用炙麻黃、苦杏仁、紫菀、款冬花、白前宣降肺氣、止咳化痰，用海浮石、赤芍治頑痰、化瘀血，用蟬蛻、地龍通絡(luò)止痙，用白芍、五味子斂肺疏肝、養(yǎng)血生津。諸藥并用，合清熱、化痰、活血、疏肝為一體，切中病機(jī)，故醫(yī)效彰然。

5 小結(jié)

“痰瘀同源”理論主要基于津血同源，體現(xiàn)在痰瘀同病、互結(jié)、同治等方面，為臨床上多種疾病辨治提供了有效指導(dǎo)。將“痰瘀同源”理論運(yùn)用于咳嗽辨治，是古代中醫(yī)理論與現(xiàn)代臨床實踐有效結(jié)合的產(chǎn)物，拓寬了咳嗽辨證思路，豐富了咳嗽治療方法，為某些頑固性咳嗽辨治開辟了新途徑，對中醫(yī)理論發(fā)展具有啟迪和指導(dǎo)意義。