徐逸珩，封玉琳，王霞芳

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院兒科，上海 200071）

小兒神經(jīng)精神疾病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的兒童精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括癲癇、兒童抽動障礙、注意缺陷多動障礙以及智能發(fā)育遲緩等，是以神經(jīng)精神障礙為主的兒童期疾病，多見于學(xué)齡期兒童。神經(jīng)精神疾病成為現(xiàn)如今兒童高發(fā)的疾病之一。

王霞芳教授，上海市名中醫(yī)，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會兒科分會名譽(yù)會長，第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，擅治小兒熱病、哮喘、反復(fù)呼吸道感染、慢性腹瀉、癲癇、小兒多動癥、抽動癥、血尿等疑難病。筆者有幸侍診抄方，臨診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，今試將王教授運用對藥治療小兒神經(jīng)精神疾病的臨床經(jīng)驗小結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

王教授認(rèn)為小兒神經(jīng)精神疾病的病因不外乎先天稟賦不足及后天陰陽失調(diào)兩方面。先天有遺傳因素，或胎中受驚，耗氣傷精；或元氣未充，神不內(nèi)守。后天有因跌撲撞擊、傷絡(luò)積瘀、產(chǎn)傷缺氧；或因飲食失調(diào)痰濁內(nèi)生，傷及脾胃，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致心脾氣虛，肝腎不足，髓海失充。隨著年齡的增長，逐漸變化為智力缺陷、學(xué)習(xí)困難、注意力障礙，更有甚者則表現(xiàn)為癲癇、兒童抽動障礙以及注意缺陷多動障礙等。若臟腑陰陽失調(diào)，則產(chǎn)生陰失內(nèi)守、陽浮于外的種種情志、活動失常。王教授一貫重視“整體觀”“陰陽以衡為?！钡膶W(xué)術(shù)觀點，擅長運用對藥治療小兒神經(jīng)精神疾病，組方靈活，對藥嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著。

2 常用對藥

2.1 石菖蒲、炙遠(yuǎn)志 石菖蒲，芳香入心豁痰開竅，《重慶堂隨筆》謂其：“舒心氣、暢心神、怡心情、益心志，妙藥也。滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明?！边h(yuǎn)志，性微溫，歸心、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力”。王教授認(rèn)為石菖蒲、炙遠(yuǎn)志同用，有腎氣上通，心氣下降之妙，自能運其神機(jī)而芳香開竅醒腦益智。兩藥共投，治療痰阻心竅肝風(fēng)上擾心神之多動、抽動，或癲癇抽搐、學(xué)習(xí)困難等。

2.2 珍珠母、白蒺藜 珍珠母，咸寒質(zhì)重，主入肝經(jīng)，《中國醫(yī)學(xué)大辭典》言其“滋肝腎，清肝火。治癲狂驚癇”。白蒺藜，苦泄辛散，專入肝經(jīng)，瀉肝息風(fēng)。《本草便讀》：“白蒺藜，善行善破，專入肺、肝，宣肺之滯，疏肝之瘀，故能治風(fēng)痹目疾?！蓖踅淌谡J(rèn)為珍珠母降心火、潛肝陽，白蒺藜辛散息風(fēng)，疏肝解郁，兩者相配，治療肝陽上亢，心神不寧之證。

2.3 龍齒、竹葉 竹葉，甘寒入心，清熱除煩。龍齒性涼，質(zhì)重沉降，主入心肝經(jīng)，鎮(zhèn)驚潛陽安神治煩熱。王教授曰兩味相配，善治小兒煩躁多動，心神不安，夢多驚哭，驚癇抽風(fēng)等。

3 典型病案

3.1 病案1 患兒男性，12歲。2017年7月14日初診：失神時作已有7年。發(fā)作時癥見戴目斜視，兩手上舉，或握拳，右腿踢動，失神約1 min左右，3～4次/天，其余時間活動尚屬正常，學(xué)習(xí)注意力難集中。持續(xù)服德巴金7.5 mL，每日2次、開普蘭0.75 g，每日2次，6年余。外地醫(yī)院（北京、廣東）腦MRI、CT示腦發(fā)育不良（頂葉、額葉、顳葉等部位）；腦電圖示癲癇?？滔拢純罕翘榇蛱?，耳癢，喉有痰聲，蛾腫I°，納少，大便尚調(diào)，睡時露睛，舌邊尖紅，苔薄潤，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷：癲癇；中醫(yī)診斷：癇病、失神。辨證屬元氣不足，腦髓失充之虛癇。治擬補(bǔ)中益氣，豁痰通竅，寧心安神。處方：太子參9 g，生白術(shù)9 g，茯神 15 g，生黃芪 15 g，桔梗 9 g，甘草 3 g，制半夏 9 g，膽南星 6 g，辛夷 9 g，蟬衣 6 g，石菖蒲9 g，炙遠(yuǎn)志 6 g，川芎 9 g，竹葉 10 g，龍齒（先煎）30 g，7劑。2017年7月21日2診：服上方后，患兒精神略振，面色轉(zhuǎn)潤，癇發(fā)次數(shù)大減，1周內(nèi)僅發(fā)2次，發(fā)作時轉(zhuǎn)睛呆視，失神約1 min后緩解（其中一次右腿、右手尚有抽動）?？滔?，尚有鼻塞打嚏涕少，喉有痰聲，胃口已開，大便前干后調(diào)。舌紅苔薄凈，脈沉細(xì)小滑。上方頗合，仍宗前義。再擬益氣扶正，平肝熄風(fēng)。處方：太子參15 g，生白術(shù)9 g，生黃芪 15 g，茯神 15 g，甘草 3 g，桔梗 9 g，辛夷 9 g，蟬蛻 6 g，石菖蒲9 g，炙遠(yuǎn)志 6 g，川芎 9 g，竹葉10 g，龍齒（先煎）30 g，天麻9 g，14劑。2017年 8月4日3診：服上方后，癇癥、失神基本不發(fā)，眠安神振，睡時露睛轉(zhuǎn)睛未作，近日喜樂過度（慶祝），午夜小發(fā)作2次，瞪眼、面肌僵，手欲上舉，約10余秒，自行緩解，納便尚調(diào)。舌尖紅苔薄潤，脈沉細(xì)小弦。上方加姜半夏9 g，14劑。

按語：本例患兒失神發(fā)作已有7年，注意力難集中，經(jīng)西醫(yī)檢查腦MRI示腦發(fā)育不良；腦電圖示癲癇。中醫(yī)辨屬先天不足，本元怯弱，形神不振之虛癇。王教授提示癇證每多痰濁為患。又病兒近日外感，喉多痰聲，痰濁阻絡(luò)，治當(dāng)豁痰開竅祛風(fēng)，標(biāo)本兼顧，以四君子湯化茯苓為茯神以寧心安神；加黃芪補(bǔ)氣升清扶正；半夏、膽南星豁痰；石菖蒲、炙遠(yuǎn)志開竅寧神；竹葉、龍齒清心安神；辛夷、蟬蛻宣肺散邪，祛風(fēng)通竅?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)辛夷又有良好的抗炎、抗菌、抗過敏作用[2]?；純喊B病7年，久病傷絡(luò)，故加用川芎活血行氣，配合參、術(shù)、芪、桔梗上行頭目，有促進(jìn)和改善微循環(huán)作用。3診后，癇發(fā)次數(shù)減少。上方頗合，毋庸更張，補(bǔ)中寓化以善后。

3.2 病案2 患兒男性，7歲。2016年10月21日初診：反復(fù)伸頸后仰1月余?；純盒误w壯實，納佳嗜肉，性躁易怒，夜寐轉(zhuǎn)輾不安，盜汗淋多，流涎，小便短數(shù)，偶爾尿床（每周1～2次），大便偏干隔日1次。舌質(zhì)偏紅，苔黃厚膩，脈細(xì)弦滑。有反復(fù)感冒、鼻竇炎、鼻衄、扁桃體腫大、腺樣體肥大等病史。西醫(yī)診斷：兒童抽動障礙；中醫(yī)診斷：抽搐癥。辨證屬心肝火旺，痰濁內(nèi)阻引動肝風(fēng)。先擬清心瀉火化痰，平肝熄風(fēng)寧神。處方：黃連3 g，黃芩9 g，半夏9 g，石菖蒲9 g，炙遠(yuǎn)志 6 g，葛根 9 g，茯神 15 g，柏子仁 9 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）15 g，桔梗 9 g，炒牛蒡子9 g，甘草3 g，7劑。醫(yī)囑：忌高熱量、高能量、油炸、辛辣食品；忌熱帶水果，甜飲料。2016年10月28日二診：藥后伸項次減，歪嘴，頭往左邊斜，偶有蹬腳，流涎多，動則汗出，盜汗陣出，納佳，過飽則嘔吐，舌尖紅苔根微膩，脈弦滑。仍從前義。處方：黃芩9 g，黃連 3 g，半夏 9 g，茯神 15 g，柏子仁 9 g，竹葉9 g，龍齒（先煎）15 g，琥珀 3 g（沖服），葛根 9 g，石菖蒲 9 g，炙遠(yuǎn)志 6 g，白芷 6 g，炒牛蒡子 9 g，另服鮮竹瀝1支，28劑。2016年11月25日3診：不再伸項，偶有歪嘴，流涎，晨起惡心嘔吐，痰涎色白，鼻多稀涕，盜汗淋多，踢被，納佳，每周尿床3次，大便轉(zhuǎn)調(diào)，舌苔薄潤，脈沉細(xì)，尺微。前法尚合，自覺尿道口紅癢，尿檢正常。再擬瀉火滋陰寧神。處方：川連3 g，黃柏3 g，半夏 9 g，白術(shù) 9 g，石菖蒲 9 g，炙遠(yuǎn)志6 g，南沙參 9 g，陳皮 6 g，姜竹茹 6 g，益智仁 9 g，覆盆子9 g，杏仁6 g，28劑。2016年12月23日4診：上方頗合，藥后各種抽動癥狀均未發(fā)，尿道口紅癢已除，晨起多嚏流涕，有鼻衄，惟夜尿1次，眠安，納佳，大便日行，偏干，臭穢也減。舌尖偏紅，苔薄潤，脈沉細(xì)小。仍宗前義。予11月25日方去杏仁、益智仁；加生地 9 g，百合 9 g，牡丹皮 9 g，28 劑。

按語：小兒體稟稚陰稚陽，臟腑功能全而未壯，本例患兒性躁易怒，夜寐不寧，轉(zhuǎn)輾不安，小便短數(shù)，時有遺尿。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩厚，流涎，脈細(xì)弦滑。王教授曰：證屬心肝火旺，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，引動肝風(fēng)上旋。王教授急以張仲景半夏瀉心湯，瀉心火，蠲痰濁；因無寒象虛證則去干姜、人參；配竹葉、龍齒、茯神、柏子仁加重清心鎮(zhèn)驚寧神之力；石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅，以助心氣下降；桔梗、牛蒡子清熱化痰利咽，載藥上行；葛根升清生津舒筋，對肩頸筋脈拘急之抽搐有良效；白芷宣通鼻竅。3診時，患兒流涎，晨起惡心嘔吐痰涎，鼻涕多，盜汗淋多，遺尿，乃脾腎兩虛，痰濁未清，故用南沙參、白術(shù)、陳皮益氣健脾，益智仁、覆盆子溫腎攝涎固攝小便。王教授認(rèn)為，脾健納增則水谷精微漸盛，腎氣充盈則膀胱固秘而遺尿自愈。4診時，癥情全面向愈，尚有鼻衄，舌尖偏紅，脈沉細(xì)小，再擬瀉火滋陰寧神，加入《金匱要略》之百合地黃湯，清虛熱，益心營，滋腎陰，安神定魄。王教授認(rèn)為癥見痰濁壅盛動風(fēng)者，第一階段當(dāng)蠲痰濁，通竅道，息肝風(fēng)；第二階段痰化火降后，通過脈象、舌苔再次辨證論治，癥變、法變，方藥亦應(yīng)隨之而改。本例患兒末診加用百合地黃湯，配南沙參、益智仁、覆盆子益氣養(yǎng)陰，滋腎健腦以促進(jìn)智力發(fā)育。

3.3 病案3 患兒男性，9歲半，2016年1月8日初診：興奮好動1年余?；純号d奮好動，上課注意力難以集中，咬甲嚴(yán)重，學(xué)習(xí)成績下降，但思路敏捷，對答正確，嗜葷，嗜甜品，納谷量少?？滔?，痰多常咳，鼻塞涕多清稀，舌胖紅有芒刺，苔薄膩，脈弦滑，大便尚調(diào)，入睡難，易醒。西醫(yī)診斷：注意缺陷多動障礙；中醫(yī)診斷：兒童多動癥。辨證屬心肝火旺，痰熱上擾。先擬清心瀉火，平肝寧神。處方：黃連3 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，茯神 10 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）15 g，石菖蒲 9 g，炙遠(yuǎn)志 6 g，白蒺藜 9 g，珍珠母（先煎）15 g，甘草 3 g，石決明（先煎）15 g，14劑。醫(yī)囑：忌口辛辣、高熱量、炒貨、糖果、飲料，不能咬甲。2016年1月22日二診：藥后上課較前稍能安靜，但自控力尚差，仍興奮好動，納谷不多，咳瘥，鼻塞涕阻打嚏，目癢鼻癢，咬甲，追問患鼻炎史5年余。舌紅苔薄膩，大便日行，入睡改善，夜尿1次。上方頗合，再宗前義。上方加木賊草9 g，青葙子9 g，辛夷6 g，蟬蛻6 g，14劑。2016年2月5日3診：寒假作業(yè)須督促完成，入睡良好，納增胃開，知饑索食，但自控差，新感嚏涕清稀，鼻癢挖之鼻衄，苔薄潤，脈小弦。上方頗合，再兼疏化。上方去木賊草；加焦山梔9 g，荊芥5 g，14劑。2016年2月19日4診，服上方后，胃口大開，知饑索食，自覺吃不飽，怕熱，曾有鼻衄量多，鼻屎、咬甲尚有，興奮多言，舌常紅苔根薄膩，脈細(xì)小弦，大便艱行，入睡改善。處方：黃連3 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，茯苓 9 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）15 g，石菖蒲 9 g，炙遠(yuǎn)志 6 g，白蒺藜 9 g，石決明（先煎）15 g，琥珀沖服3 g，14劑。2016年3月4日五診，注意力逐漸提高，興奮多言，納佳寐安，鼻癢有嚏流涕，目癢，咬甲，大便調(diào)而黏，舌淡紅苔薄潤，脈小弦。再擬祛風(fēng)通竅，平肝寧神。處方：黃連3 g，竹葉 9 g，龍齒（先煎）30 g，南沙參 9 g，辛夷 6 g，蟬蛻 6 g，茯苓 9 g，白蒺藜 9 g，石決明（先煎）15 g，石菖蒲9 g，炙遠(yuǎn)志6 g，青葙子9 g，14劑。

按語：注意缺陷多動障礙是一種常見的兒童心理疾病，這類孩子智力一般正常，但存在與實際年齡不相符合的注意力渙散、沖動任性、自控能力差的特征，以致影響學(xué)習(xí)。王教授認(rèn)為臨床就診的多動癥、抽動癥、癲癇等患兒，診斷病名各異，癥狀也有所不同，但從其病因病機(jī)來看，病情又有類同之處，本例多動癥患兒，興奮好動，嗜葷體壯，乃痰熱熏灼，擾亂心神引動肝風(fēng)而致。應(yīng)予半夏瀉心湯加減瀉心火，蠲痰濁；配以竹葉、龍齒鎮(zhèn)驚安神療煩熱；石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅醒腦益智；珍珠母、白蒺藜、石決明平肝息風(fēng)。2診藥后患兒能安靜，目癢鼻癢，鼻炎嚴(yán)重，加木賊草，辛夷、蟬蛻輕清上行宣肺散邪，祛風(fēng)通鼻。復(fù)診時，痰熱清，風(fēng)邪平，心神自寧，患兒注意力逐漸提高，癥情逐漸得到控制。