張桐茂，汪賢梅

（1.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院中醫(yī)科，天津 300210；2.天津市第一醫(yī)院，天津 300000）

咳嗽是兒科常見的肺系疾病之一，根據(jù)病程長短可分為急性咳嗽和慢性咳嗽，其中小兒急性咳嗽指病程不大于3周的咳嗽。急性咳嗽一年四季均可發(fā)生，以冬春多見；各年齡均可發(fā)病，尤以嬰幼兒多發(fā)；本病及時治療一般預(yù)后較好，如果治療不及時，易導致病情遷延、日久不愈，進一步可發(fā)展為慢性咳嗽，甚則影響兒童的生長發(fā)育。本病在現(xiàn)代醫(yī)學上包括普通感冒，急性上呼吸道感染及急性支氣管炎[1]等。唐方教授從“肺胃肝三臟”，臟腑辨證治療小兒急性咳嗽，療效顯著。

1 小兒急性咳嗽的中醫(yī)理論依據(jù)

《素問·咳論篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”[2]《景岳全書·咳嗽》亦云：“內(nèi)傷之咳，先因傷臟，故必由臟以及肺，此臟為本而肺為標也?！本f明咳嗽病位主要在肺，但與五臟六腑亦關(guān)系密切。

胃腑與咳嗽密切相關(guān)。生理上相關(guān)方面：其一，經(jīng)脈相通：《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸還循胃口，上膈屬肺。”足陽明胃經(jīng)起于鼻，交額中……循喉嚨……入缺盆，下靦屬胃，“喉嚨者，氣之所以上下者”（《靈樞·憂患無言》），又“肺氣通于鼻”（《靈樞·脈度》）[3]。其二，五行相生，共同參與宗氣生成和氣血津液化生。肺屬金，胃屬土，土生金，母子相生，陰液互滋?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“宗氣者，陽明之所生，上出于肺，以司呼吸”。即宗氣是脾胃運化的水谷之精上輸于肺，與肺吸入的自然界之清氣相結(jié)合而生成，從而走息道，司呼吸，貫心脈行氣血。此外，氣血津液的生成與肺胃關(guān)系密切，如《靈樞·營衛(wèi)生會》中記載“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”。其三，氣機升降方面，胃以降為和，肺以降為順，肺之肅降助胃之水谷下，行以便消化吸收，胃之下降助肺氣下行，肺胃之氣同主降，在功能上相互促進。如《素靈微蘊》曰：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”。在病因病機相關(guān)方面，脾胃為后天之本，氣血化生之源。脾胃功能運化失常，氣血乏源，土不生金，肺氣不足，營衛(wèi)之氣虛弱，衛(wèi)外功能不及，正不存內(nèi)，邪氣可干，肺氣上逆至咳喘不寧；脾胃受損，水津失布，聚生痰濕，上犯于肺而至咳逆。另外，胃熱可上灼肺金，胃燥則源泉干涸，肺無以受氣，而至咳喘[4-5]。故而咳嗽“聚于胃，關(guān)于肺”。

肝臟與咳嗽亦密切相關(guān)。其一，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足肝厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復從肝別，貫膈，上注于肺?！备闻K與肺臟經(jīng)絡(luò)相連，生理相通[6]。若肝為之病，可以循經(jīng)絡(luò)影響至肺臟，出現(xiàn)肺臟的病變。如肝氣郁久化火，或肝經(jīng)實火循經(jīng)上傳，火氣上逆，木火刑金，氣機不暢，肺失宣降則發(fā)為咳嗽。其二，《靈樞》曰：“肝者，主為將，使之候外”；《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右”；《難經(jīng)》謂：“呼出心與肺，吸入肝與腎”。兩臟功能在生理上肺主呼吸，居于上焦，氣以右降為順，肝主疏泄、調(diào)氣機，居于下焦，氣以左升為調(diào)，肺臟與肝臟各司其職，金木互制，出入平衡，可保持人體氣機出入均衡，呼吸平穩(wěn)。肝主藏血，可調(diào)節(jié)全身氣血；肺主治節(jié)，可以朝百脈；肺得肝血之養(yǎng)，則治節(jié)出焉，肺氣的肅降通調(diào)作用使腎水得蔭，心血歸藏于肝，肝血得藏，則疏泄正常，肝肺升降相依，共同調(diào)節(jié)氣血，從而推動氣血在人體內(nèi)循環(huán)不止，協(xié)調(diào)平衡。其三，病理上脾常不足，而肝常有余，小兒為純陽之體，肝常有余，肝火熾盛，內(nèi)風遂生，加上外感之風邪，內(nèi)外之風相合，上擾于肺，肝陰不足，衛(wèi)外不固，故不能助肺達邪，使咳嗽纏綿難愈，故而尤在涇云：“干咳無痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞肺也?！盵7-8]

因此唐方教授提出在治療小兒咳嗽時，應(yīng)當注重辨證，以臟腑為先，重視肺、胃、肝三臟。

此外，因生理上小兒為純陽之體、生機蓬勃、臟腑嬌嫩的特點，導致病理上小兒易感受外邪、傳變迅速，故而感邪之后易從陽化熱、化火，且以實證多見。

2 唐方教授小兒急性咳嗽的診療特色

唐方教授在傳統(tǒng)望、聞、問、切的診斷基礎(chǔ)之上，在診斷方法方面又有所發(fā)展。依據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足肝厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后。”喉為肺系，是呼吸門戶和發(fā)音器官，肺的經(jīng)脈過喉。咽為胃系，咽為胃系所屬，與胃相通，是水谷之道，若胃臟腑郁熱則出現(xiàn)咽部紅腫痛的病理變化。唐方教授特別重視咽喉部望診，提出根據(jù)咽喉部的顏色及扁桃體腫大的程度進行辨證。咽部充血的色澤程度，深紅者提示病在氣分，暗紅者則病在血分；扁桃體腫大程度，Ⅱ度以內(nèi)且膿性分泌物少者病在氣分，Ⅲ度腫大伴膿性分泌物多考慮熱毒炙盛，為氣血同病。氣分者多與肺胃相關(guān)，血分或氣血同病則多與肺胃肝三臟相關(guān)。小兒為啞科，除了聞傳統(tǒng)的咳嗽聲及啼哭聲，口氣及大小便的氣味外，唐方教授借用現(xiàn)代醫(yī)學的聽診器，將肺部的聽診作為辨證參考的依據(jù)，將聞診進一步延伸。依據(jù)肺部聲音呼吸粗細或濕性啰音的程度進行辨證。如呼吸音粗，無濕性啰音者提示病在氣分，病機為肺胃熱盛，多病較輕；呼吸音粗，濕性啰音病重提示病在血分，病機為胃肝熱盛，病情較重。因小兒就診時候往往哭鬧煩躁而不能安靜，故脈診不能完全作為辨證的依據(jù)。年齡不大的孩子在取其指紋之上，配合手足和鼻息的觸診進行辨證。如手掌心熱，多為肺胃熱盛；雙手末端不溫，為肝胃郁熱或肝郁氣滯，陰陽之氣不順接而致。將食指放于患兒鼻孔下方，囑其閉嘴，用鼻部用力呼氣，根據(jù)呼出氣體的熱度及通暢程度判斷病情輕重。鼻息熱重者多為肺胃熱盛，熱輕者多為肺熱。根據(jù)上述診斷和辨證方法，為小兒的急性咳嗽辨證提供依據(jù)。

3 經(jīng)典醫(yī)案舉隅

患兒男性，4歲，就診于2018年4月16日，因“間斷咳嗽1周”?；純航?周來每日臨睡前咳嗽加重，咳嗽清脆，頓咳，及活動后加重，咯痰，量多不易咯出，伴有喘息，活動后及環(huán)境變化后加重，鼻息熱重，雙手掌心熱，進食量可，大便干燥?；純合颠^敏體質(zhì)。查體：咽部紅，頜下淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音粗可聞及哮鳴音，舌紅苔白，指紋淡紫。西醫(yī)診斷：小兒過敏性咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽病-肺胃熱盛證。方藥如下：炙麻黃6 g，苦杏仁6 g，甘草6 g，黃芩10 g，瓜蔞皮10 g，浙貝母9 g，桑皮10 g，炙枇杷葉9 g，生石膏10 g，紅景天20 g，地龍6 g，葶藶子9 g，炒萊菔子10 g，共計7付，每日1付，服用7日后病愈。

按語：小兒脾常不足，加之喂養(yǎng)調(diào)護失宜，易于乳食所傷，食積內(nèi)停，郁而化熱，胃熱熾盛，則胃降不及，從而影響肺的宣發(fā)，表現(xiàn)出肺胃郁熱、肺失宣降之證，主癥為咳聲清脆，喘息。肺開竅于鼻，故鼻息熱重。肺、脾常不足，又因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”[9]，肺失宣降，水液代謝失常，聚而生痰，從陽化熱，故咳嗽黃白黏痰。肺與大腸相表里，及大腸小腸皆屬于胃，故肺胃熱盛，可表現(xiàn)為大便干燥。肺部聲音呼吸粗或有哮鳴音，無濕性啰音多病較輕，病在氣分為肺胃熱盛。肺主氣，故宣肺平喘予炙麻黃、苦杏仁、甘草，并予生石膏清肺胃之熱，瓜蔞皮開宣肺氣，黃芩、浙貝母苦寒清肺氣分之熱而化痰，桑皮、炙枇杷葉甘寒清瀉肺熱；胃為多氣多血之腑，以紅景天地龍活血涼血利尿瀉熱，對于本癥要健運脾胃[10]，故予炒萊菔子健脾理氣消食。

患兒女性，4歲，就診于2018年4月19日因“間斷咳嗽2周”?；純航鼉芍芤颉爸鴽觥焙蟪霈F(xiàn)咳嗽，無痰，晨起加重，痙攣性咳嗽，頓咳，無喘息，鼻塞，鼻癢，間斷打噴嚏，流清涕，進食可，大便每日1次，大便出頭硬。既往體健。查體：咽紅，雙肺呼吸音粗，頸部淋巴結(jié)無腫大，舌紅苔白厚，指紋青紫。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎，中醫(yī)診斷：咳嗽病-肝火犯肺證。方藥如下：柴胡6 g，黃芩10 g，枳殼9 g，桔梗 10 g，射干 9 g，浙貝母 9 g，桑皮 15 g，炙枇杷葉10 g，茅根 10 g，辛夷 9 g，白芷 6 g，蘆根 10 g，10 劑，服用5劑后停用2日再服用余藥，10劑后諸癥消失，病愈。

按語：小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，易于感受外邪，又因小兒為純陽之體，感邪之后傳變迅速、易從陽化熱。同時小兒肝常有余，易化熱化火而犯肺，木火刑金，形成肝肺郁熱。主癥為痙攣性咳嗽、頓咳，舌紅苔白厚，指紋青紫。結(jié)合呼吸音，辨別病在氣分血分。治療主張肝肺同治。首先，調(diào)暢肝肺氣機，柴胡、枳殼疏肝理氣，桔梗、黃芩，一宣一降使肺臟宣發(fā)肅降得宜；其次，調(diào)節(jié)肝肺氣血，以白茅根、蘆根以清熱生津、涼血利尿，并以炙杷葉、桑皮甘寒清瀉肺熱；佐以辛夷、白芷宣通鼻竅、宣肺氣，以射干、浙貝母加強清熱利咽之功且化痰散結(jié)。臨床當中唐老師多用柴胡枳桔湯加減治療肝膽熱盛的咳嗽，臨床效果顯著[11]。

患兒男性，10歲，就診于2018年4月16日因“咳嗽3日”?；純?日來無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無痰，咳聲清脆，咽癢咳嗽，偶有咳嗽，鼻塞，鼻息熱輕，大便每日1次，不干?；純合颠^敏體質(zhì)。查體：扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音清，舌紅苔白，脈弦滑。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染，中醫(yī)診斷：咳嗽病-火熱襲肺證。方藥如下：金銀花9 g，連翹9 g，桔梗10 g，甘草 9 g，黃芩 15 g，瓜蔞皮 20 g，浙貝母 10 g，生蛤殼 15 g，炙枇杷葉 10 g，蘆根 18 g，白茅根 15 g，桑皮18 g，7劑，服用7日后患者諸癥消失，病愈。

按語：患者上呼吸道感染的癥狀為喉源性咳嗽，是臨床常見的病癥，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作咳嗽，咳嗽以嗆咳、陣咳、干咳為特點，咽干喉癢，重癥時候伴有胸悶氣逆，或咳劇干嘔。喉為肺系是呼吸門戶和發(fā)音器官，肺的經(jīng)脈過喉；而咽為胃系所屬，與胃相通，是水谷之道，若胃腑郁熱則會出現(xiàn)咽部紅腫痛的病理表現(xiàn)。加之小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，更易造成肺胃積熱，正如中醫(yī)古籍《丹溪心法》云“干咳，難治，此系火郁之證，乃痰瘀其中”?；馃嵋u肺，肺失宣降，故患者咳嗽無咯痰，咽癢咳嗽，咳聲清脆。治療予金銀花、連翹、桔梗、甘草清熱解毒利咽；胃為多氣多血之腑，予瓜蔞皮、黃芩、浙貝母、生蛤殼以清氣分熱；咽需要液養(yǎng)，喉需要津潤，故予枇杷葉、蘆根以清胃熱生津；予白茅根利尿為給邪出路。

4 小結(jié)

4.1 小兒急性咳嗽診療特色 唐方教授通過四診合參、臟腑辨證，并結(jié)合小兒生理病理特點及臨床經(jīng)驗，對小兒急性咳嗽進行辨證施治并取得了顯著的療效。因咳嗽病程不同，病邪部位有異，辨證論治之法亦論不同。如初起之咳嗽，病邪多輕淺，隨邪氣所在部位就近祛之。根據(jù)小兒感邪之不同，體質(zhì)之差異，在以肺肝胃三臟為主的臟腑辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病發(fā)生的部位不同及其他兼證，臨床采方用藥也有所區(qū)別。肺胃熱盛證多發(fā)生在咽喉部位，臨床主要表現(xiàn)為咽癢咳嗽，予銀翹散加減治療；發(fā)生在咽喉以下，氣管及支氣管多予三拗湯合并小陷湯加減治療；發(fā)生在咽喉以下肝胃肺郁熱多采用加減柴芩枳桔湯加減。水液代謝痰濁、痰多喘息，重者可予三子養(yǎng)親湯，而痰多無喘息可予千金葦莖湯加減；咳嗽痰黃，可予小陷胸湯加減；咳嗽之外兼有鼻塞、鼻流濁涕，噴嚏等風熱表證之時，辛夷、蒼耳子等藥以疏散表邪，宣通鼻竅。

4.2 臨床用藥加減依據(jù) 因肺主宣發(fā)肅降，故臨床多予炙麻黃、桔梗開宣肺氣；予桑皮、葶藶子降氣止咳；舌苔厚者用清半夏以化痰，舌苔薄白則用浙貝母?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员叮c胃乃傷”，且小兒生理特點為“脾常不足”，故而過量進食之后，損傷脾胃，使得原本奉養(yǎng)周身的水谷精氣，變生邪熱，循經(jīng)上蒸于肺，肺氣失于肅降，氣逆于上而作咳嗽，造成肺胃熱盛同病，且胃多氣多血之腑，故予紅景天、地龍、丹皮活血涼血清熱。小兒肝常有余，足厥陰肝經(jīng)分支貫膈上注于肺，肝膽互為表里。而足少陽膽經(jīng)下胸中貫膈，上述諸經(jīng)發(fā)病，皆可氣逆犯肺而為咳嗽，此證實乃肝膽熱咳嗽。因肝藏血，肝熱明顯病在血分的，重的爆咳可用羚羊粉清熱鎮(zhèn)咳，予青黛、生蛤殼清肝熱化痰；肝主疏瀉，予柴胡、枳殼疏肝理氣?？人园橛锌跉獬舴x、手足心發(fā)熱者，考慮胃腸積熱，又因肺與大腸相表里[12]，肺熱移腸的便秘者，多予炒萊菔子行氣化痰通便消食，且依據(jù)患兒大便情況囑家屬酌情使用劑量如大便軟了減至半量，大便出現(xiàn)腹瀉即停用；平素大便干燥明顯者，顧及小兒脾常虛，臨床宜慎用生大黃，恐其苦寒傷胃，予熟大黃后下清熱通便；對于臨床上表現(xiàn)為大便干燥，小便不利的患者予魚腥草利尿通便。

唐方教授在治療小兒急性咳嗽時提出因咳嗽一般病程較短、發(fā)病原因單一、小兒對藥物的反應(yīng)較成人敏感，故立方遣藥注重“清輕”二字[13]，即用藥不宜過多、過雜，力求因勢利導，驅(qū)邪安正。故而在臨床上藥味少而精、藥量輕投，一般12味，多至15味即可，往往效如桴鼓。