夏婷婷，王秋玲，侯長(zhǎng)倩

(南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023)

隨著中國(guó)人口生育率降低和人均壽命延長(zhǎng)，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，空巢老人的數(shù)量也逐年增加。因?yàn)槲覈?guó)城市與農(nóng)村在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)保障水平、醫(yī)療衛(wèi)生水平等方面均存在較大差距，空巢老人養(yǎng)老問題在廣大農(nóng)村尤為突出[1]。所以，如何滿足空巢老人生理—心理—社會(huì)等方面的需求，解決他們的養(yǎng)老問題，已經(jīng)引起國(guó)家和社會(huì)的廣泛關(guān)注。家庭醫(yī)生式服務(wù)是一種以全科醫(yī)生為主體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約的形式，為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式[2]。該文主要研究農(nóng)村空巢老人家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)的需求及其影響因素，為構(gòu)建揚(yáng)州市農(nóng)村空巢老人家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)模式提供可行性建議，從而進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生制度。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2017年7月至2017年9月及2018年1月至2018年3月，根據(jù)方便抽樣原則，在揚(yáng)州市廣陵區(qū)多個(gè)農(nóng)村抽取55歲以上空巢老人進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷250份，有效回收242份，有效回收率96.8%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)常住人口，包括戶籍人口和居住超過半年的流動(dòng)人口；(2)年齡≥55歲；(3)自愿參加問卷調(diào)查并能配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，或其他原因不能配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法 第一部分，主要調(diào)查農(nóng)村空巢老人的基本信息，采用自擬問卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查；第二部分，主要了解空巢老人養(yǎng)老意愿等問題，采用半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談提綱包括以下幾個(gè)問題：(1)您傾向于哪種養(yǎng)老的模式；(2)社區(qū)醫(yī)院到住所的距離以及醫(yī)療環(huán)境如醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備等如何；(3)若家庭醫(yī)生納入居家養(yǎng)老，希望得到什么服務(wù)；(4)家庭醫(yī)生上門服務(wù)是否應(yīng)該收費(fèi)；(5)您傾向于中醫(yī)還是西醫(yī)治療，是否愿意接受中醫(yī)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查資料運(yùn)用Excel和SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 農(nóng)村空巢老人的基本情況在242例農(nóng)村空巢老人中，男女人數(shù)大約相等；65歲以上老人占大多數(shù)；婚姻狀況較為穩(wěn)定，以已婚且配偶健在者為主；文化程度集中在初中及以下水平；自評(píng)經(jīng)濟(jì)和健康狀況一般者居多；患慢性病人數(shù)占38.4%，其中90.4%的患者定期服藥，服藥依從性高；絕大部分老人對(duì)居住條件滿意度達(dá)基本滿意及以上；偶爾會(huì)有孤獨(dú)抑郁感的老人占比達(dá)一半；對(duì)家庭醫(yī)生了解程度不高且多存在疑慮；已經(jīng)簽約率較低(見表1)。

表1 農(nóng)村空巢老人的基本信息(n=242)

2.2 養(yǎng)老看法與需求

2.2.1 您傾向于哪種養(yǎng)老的模式：84.3%空巢老人更傾向于居家養(yǎng)老，僅1.2%選擇養(yǎng)老院或老年公寓等，具體視情況而定者占14.5%。

2.2.2 社區(qū)醫(yī)院到住所的距離以及醫(yī)療環(huán)境如醫(yī)生、護(hù)士、設(shè)備等如何：社區(qū)醫(yī)院距離大部分空巢老人住處約15～30 min車程，醫(yī)院環(huán)境一般，服務(wù)態(tài)度欠佳，不能滿足所有老人的需求。

2.2.3 若家庭醫(yī)生納入居家養(yǎng)老，希望得到什么服務(wù)：對(duì)于家庭醫(yī)生納入居家養(yǎng)老，多數(shù)老人表示接受和支持，主要集中于藥物指導(dǎo)與日常監(jiān)控方面，如量血壓、測(cè)血糖、服藥與養(yǎng)老健康指導(dǎo)等服務(wù)。

2.2.4 家庭醫(yī)生上門服務(wù)是否應(yīng)該收費(fèi)：14.9%的老年人認(rèn)為可以自費(fèi)，因?yàn)榭床”緛?lái)就要花錢；27.7%的老年人認(rèn)為國(guó)家要施行這個(gè)服務(wù)，就應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用；57.4%表示可以合理收費(fèi)，給予一定比例的報(bào)銷。

2.2.5 您傾向于中醫(yī)還是西醫(yī)治療，是否愿意接受中醫(yī)治療：半數(shù)以上(53.3%)的空巢老人更傾向于西醫(yī)治療，認(rèn)為療效快；20.2%的老人覺得中醫(yī)治療沒有副作用，更能養(yǎng)生保健，也愿意嘗試和接受。

2.3 農(nóng)村空巢老人家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)簽約意愿 有42.6%的空巢老人表示會(huì)選擇家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)，52.9%表示不確定，4.5%表示不會(huì)(見表2)。

表2 家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)簽約意愿(n=242)

2.4 農(nóng)村空巢老人家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)簽約意愿的影響因素分析 不同年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、是否患慢性病、對(duì)居住條件滿意度、是否有孤獨(dú)抑郁感、是否了解家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)、是否已經(jīng)簽約與農(nóng)村空巢老人家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)簽約意愿進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 影響家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)簽約意愿的單因素分析(n=242)

3 討 論

伴隨著醫(yī)療體制改革，國(guó)家正切實(shí)推進(jìn)家庭醫(yī)生制度，通過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，把老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在首位，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化。家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)可以同時(shí)提供基本醫(yī)療、健康管理、養(yǎng)老服務(wù)等醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)，在改善老年人健康狀況、合理利用衛(wèi)生資源等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[3-4]。雖然老人對(duì)晚年生活的場(chǎng)所有多種選擇，如家庭、社區(qū)、養(yǎng)老院和老年公寓等，但由于家庭在提供情感交流和滿足心理需求上的特點(diǎn)以及傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念等因素的存在，家庭養(yǎng)老仍然是多數(shù)老人的第一選擇[5]?？粘怖先酥心挲g較大者更愿意簽約，可能與年紀(jì)大行動(dòng)不便，更希望醫(yī)生能夠上門服務(wù)有關(guān)。文化程度高的老年人對(duì)新知識(shí)的理解和接受能力較強(qiáng)，且關(guān)注健康，更易接受家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)[6]。經(jīng)濟(jì)狀況較好、有慢性病困擾、對(duì)居住條件較滿意的老人更愿意簽約。低收入水平者醫(yī)療支付能力低，疾病負(fù)擔(dān)重[7]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人在生理、心理、社會(huì)生活等各方面的狀態(tài)變差，如空巢老人有孤獨(dú)抑郁感，疾病的發(fā)生率也逐漸上升，對(duì)醫(yī)療的需求隨之增加，所以簽約家庭醫(yī)生服務(wù)可以增強(qiáng)他們對(duì)自身健康狀況的認(rèn)知。越是了解家庭醫(yī)生制度或已簽約家庭醫(yī)生養(yǎng)老服務(wù)的老人，意愿簽約率越高，證明宣傳與簽約取得一定成效。

3.1 經(jīng)濟(jì)上，增加資金福利，優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)

政府部門應(yīng)加大投入，為家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)施與可持續(xù)發(fā)展排除一些外界干擾。一是建議設(shè)立專項(xiàng)資金，給予家庭醫(yī)生適當(dāng)補(bǔ)助[8]，使社區(qū)醫(yī)生享受到醫(yī)院的同等待遇，提高其職業(yè)認(rèn)同感。二是健全醫(yī)療保障制度，使空巢老人享受到福利政策，減輕疾病負(fù)擔(dān)。三是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，為基礎(chǔ)衛(wèi)生事業(yè)提供配套的醫(yī)療設(shè)備與人才投入，這也是開展服務(wù)的基礎(chǔ)。只有在人、財(cái)、物都配備完全的前提下，才能更好地開展家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)，為空巢老人帶來(lái)健康。

3.2 政策上，加大宣傳力度，建立分級(jí)診療模式

在利用廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等新媒體平臺(tái)進(jìn)行宣傳的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)工作者等也要積極引導(dǎo)空巢老人正確認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)，例如在社區(qū)開展義診、健康知識(shí)小講堂等公益性活動(dòng)，從而提高他們的知情選擇能力。其次，隨著醫(yī)療體制改革，建立分級(jí)診療模式，家庭醫(yī)生式服務(wù)將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向[9-10]。這有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院合理分工的診療模式，保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性[11]。

3.3 服務(wù)上，加強(qiáng)醫(yī)生培養(yǎng)，滿足個(gè)性化的需求

家庭醫(yī)生是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的“守門人”，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵[12]。因此在人才供給方面，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，建立全科醫(yī)生實(shí)踐基地，因地制宜地開展全科醫(yī)生培養(yǎng)；此外，要在基礎(chǔ)服務(wù)項(xiàng)目的前提下，結(jié)合本地老人就醫(yī)需求、喜好以及自身優(yōu)勢(shì)，有重點(diǎn)的發(fā)展品牌項(xiàng)目[13]。同時(shí)，要加大家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)，吸引更多的醫(yī)學(xué)人才扎根并服務(wù)于基層，形成全科醫(yī)生、護(hù)士、預(yù)防保健人員等共同組成的團(tuán)隊(duì)。

3.4 創(chuàng)新上，借助互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，建立信息共享平臺(tái)

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代打破了相對(duì)閉塞的信息交流，搭建醫(yī)療信息化平臺(tái)迫在眉睫。加快區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷能夠在不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，才能確保轉(zhuǎn)診信息暢通[14]。我國(guó)現(xiàn)正在大力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用，但是農(nóng)村在這方面的進(jìn)度還比較落后。建議家庭醫(yī)生及村委會(huì)負(fù)責(zé)人發(fā)揮協(xié)同作用，完善空巢老人的基本信息及身體疾病狀況，建立居民健康檔案，并錄入相關(guān)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，以便于動(dòng)態(tài)觀察老人的身體變化。

空巢老人是社會(huì)的弱勢(shì)群體，他們大多面臨著生活無(wú)人照料、疾病無(wú)人過問、物質(zhì)生活困難、有孤獨(dú)抑郁感等一系列問題[5]12-14。因此，關(guān)注空巢老人養(yǎng)老問題，是國(guó)家和社會(huì)的重點(diǎn)。而家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)，正是滿足了他們生理、心理、社會(huì)等多方面需要，由全科醫(yī)生、護(hù)士等上門服務(wù)，提供連續(xù)、安全、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生和健康管理的服務(wù)。希望國(guó)家、社會(huì)層面大力倡導(dǎo)與支持，共同構(gòu)建空巢老人家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)模式。