廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 廣州 510799

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校醫(yī)學(xué)教育后，接受以提高臨床技能為主的系統(tǒng)、規(guī)范的教育階段，是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路[1]。國內(nèi)外都非常重視住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作，我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作目前已取得長足的發(fā)展和進(jìn)步，2013 年12 月，國務(wù)院七部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，全面推進(jìn)和改革住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。本研究主要選取廣州市首批通過審批的某三甲住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，通過認(rèn)知和滿意度調(diào)查探究住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)中存在的問題，從中挖掘影響基地建設(shè)的因素，找出差距，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高住培基地管理能力，提升醫(yī)院的綜合競爭能力。

1 廣州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地現(xiàn)狀

2014年8月，全國范圍內(nèi)第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定工作啟動(dòng)，首批培訓(xùn)基地共450家，均設(shè)在三級(jí)甲等醫(yī)院。其中，廣州市首批通過審批的培訓(xùn)基地共7家。2017年底，廣東省增補(bǔ)第二批培訓(xùn)基地，廣州市增加2家，其中一家為腫瘤?？漆t(yī)院。2018年廣州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招生預(yù)計(jì)超過800人。本文研究的三級(jí)醫(yī)院為首批通過審批的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，現(xiàn)已逐步建立和健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)管理制度，以加強(qiáng)培訓(xùn)基地和師資隊(duì)伍建設(shè)。2015～2017年共招生226人,其中單位人員98人，社會(huì)人員108人，委培學(xué)員24人，2017年首次住培考核通過率為95.65%。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理中存在的問題

2.1 規(guī)范化培訓(xùn)制度與評估考核機(jī)制有待完善 通過調(diào)查，在“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基本條件和信息系統(tǒng)健全” 選項(xiàng)中，選擇“非常重要”、“重要”、“較不重要”和“不重要”的人數(shù)分別為183人、34人、8人和1人，分別占調(diào)查人數(shù)的 81% 、15%、3.5%和 0.5%；調(diào)查結(jié)果表明，只有20.0%的人認(rèn)為相關(guān)的規(guī)章制度健全，78.5%的被調(diào)查者認(rèn)為相關(guān)制度不夠健全或者基本健全，說明規(guī)章制度還需完善。在“對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核與評估體系是否滿意” 選項(xiàng)中，選擇 “滿意” 和“基本滿意 ”的人數(shù)分別為199人和478人，占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的 88.7%，但仍有11.3%的人認(rèn)為不滿意。說明考核與評估體系還需健全。

2.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與在職研究生教育有待銜接 在 “在職研究生繼續(xù)教育與臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是否有沖突” 選項(xiàng)中， 選擇 “有沖突”、“沒有太大沖突” 和“沒有沖突 ”的人數(shù)分別為 39人、137人和45人，占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的 17.1%、60.7%和 20.0%。這說明，77.8%的被調(diào)查者認(rèn)為在職研究生繼續(xù)教育與臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還是存在沖突，尤其在課程的銜接、輪轉(zhuǎn)的科室等方面均存在重復(fù)和沖突。

2.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策落實(shí)上有待提高 在 “對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策落實(shí)情況是否滿意” 選項(xiàng)中，選擇“滿意”、“基本滿意”和“不滿意”的人數(shù)分別為58人、140和28人，占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的25.5% 、62%和10%。調(diào)查結(jié)果表明，在相關(guān)政策的落實(shí)情況上，只有 25.5%的被調(diào)查者是比較滿意的，但仍然有72.8%的被調(diào)查者僅僅是 “基本滿意” 或者 “不滿意”。 被調(diào)查者認(rèn)為，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中， 在執(zhí)業(yè)資格申請與注冊、專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升等方面的政策支撐不到位，很大程度上影響了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作進(jìn)展，也影響了臨床醫(yī)師的培訓(xùn)。

2.4 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)軟硬件設(shè)施有待改善 在“對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的軟硬件設(shè)施是否滿意”選項(xiàng)中， 選擇 “滿意”、“基本滿意”和“不滿意”的人數(shù)分別為58人、136人和26人，占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的25.8% 、60.8%和11.6%。這說明， 86.6%的被調(diào)查者對基地的硬件設(shè)施比較滿意， 但仍有 11%的被調(diào)查者對培養(yǎng)基地的設(shè)施不滿意。這說明，臨床基地教學(xué)條件還需改善。

2.5 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)績效考核公平性有待提高 在“對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的績效考核是否滿意”選項(xiàng)中， 選擇 “滿意”、“基本滿意”和“不滿意”的人數(shù)分別為70人、101人和55人，占被調(diào)查總?cè)藬?shù)的31% 、44.6%和24%。這說明， 75.6%的被調(diào)查者對培訓(xùn)基地的績效考核機(jī)制比較滿意， 但仍有24%的被調(diào)查者對培養(yǎng)基地的績效考核不滿意。

3 討論

3.1 住培基地建設(shè)中忽視對住院醫(yī)師滿意度調(diào)查 在此次對住院醫(yī)師基地建設(shè)滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的參與人員，對住培基地建設(shè)具有一定的熟悉和認(rèn)知度，住院醫(yī)師的建議對住培基地的評估具有直觀和現(xiàn)實(shí)的意義。目前住培基地的管理者往往忽視了這一點(diǎn)，在住培建設(shè)過程中未收集學(xué)員意見及滿意度，造成住培基地建設(shè)與住院醫(yī)師日常管理結(jié)合不夠緊密。

3.2 制度建設(shè)不夠健全 健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)章制度，是住培基地對住培管理的抓手和基石，在對住院醫(yī)師的管理制度中，輪轉(zhuǎn)制度、考勤管理制度、考核制度等屬于重點(diǎn)管理制度，部分住培基地仍存在把制度“掛在墻上”、“鎖在抽屜里”等流于形式的現(xiàn)象，部分科室基地擅自改動(dòng)住院醫(yī)師的輪科計(jì)劃，對住院醫(yī)師考核不嚴(yán)謹(jǐn)，輪轉(zhuǎn)未按國家要求，考勤松懈等，并未真正實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格按規(guī)章制度管理。

3.3 信息化建設(shè)質(zhì)量不齊 信息化建設(shè)一方面是運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、網(wǎng)絡(luò)課程學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、出科考核記錄等方面的建設(shè)，另一方面是科室與科室之間交流學(xué)員管理，學(xué)員、教員交流的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)[2]。廣州市住培基地尚沒有統(tǒng)一的信息化管理系統(tǒng)，各醫(yī)院使用的系統(tǒng)質(zhì)量參差不齊，不便于全市住培資源整合和政府的統(tǒng)一管理，在一定程度上增加了管理的難度。

3.4 社會(huì)人住院醫(yī)師福利待遇問題待統(tǒng)一 目前，廣州市對住院醫(yī)師的補(bǔ)貼包括國家+省+市級(jí)+醫(yī)院補(bǔ)貼，由政府統(tǒng)一撥款后，由住培基地根據(jù)一定比例分發(fā)給住培師資、住院醫(yī)師及管理機(jī)構(gòu)?！盎刈曰I經(jīng)費(fèi)不足”、“經(jīng)費(fèi)使用不合理，缺乏監(jiān)督”等問題還存在于某些住培基地當(dāng)中，目前廣州市住院醫(yī)師分為單位人、社會(huì)人、委培學(xué)員，對社會(huì)人及委培學(xué)員的待遇問題仍然沒有一個(gè)相對官方的說法。在本次調(diào)查中，社會(huì)人和委培學(xué)員普遍反映待遇和單位人相差大，影響了住院醫(yī)師的工作、學(xué)習(xí)積極性。

3.5 部分住培基地不重視師資培養(yǎng) 醫(yī)院因?yàn)槿肆Y源有限，各臨床教學(xué)科室將學(xué)歷和職稱條件符合要求的醫(yī)師均指派為學(xué)員臨床指導(dǎo)醫(yī)師，導(dǎo)致部分臨床指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)、教學(xué)水平參差不齊，與李家承的研究結(jié)果相似[3]。此外，由于對臨床指導(dǎo)醫(yī)師缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，住培師資考核機(jī)制不健全，導(dǎo)致住培師資未按照既定要求完成對住院醫(yī)師的培訓(xùn)，或培訓(xùn)質(zhì)量良莠不齊。

4 完善廣州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的建議

4.1 完善配套政策，促進(jìn)培訓(xùn)工作的可持續(xù)發(fā)展 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，工作涉及到多方面的問題[4]，只有把每一項(xiàng)工作都規(guī)定到位，落實(shí)到位，才能更好的促進(jìn)培訓(xùn)工作的可持續(xù)發(fā)展。近年來，隨著國家對住院醫(yī)師規(guī)范化工作的不斷規(guī)范，人力資源和財(cái)政部門也對住培政策有了一定的傾斜，建議廣州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地能在國家配套政策的基礎(chǔ)上建立更加明確和完善的人事管理、社會(huì)保障、資金籌集等配套措施，保障住院醫(yī)師在培訓(xùn)基地的待遇，職稱晉升，社會(huì)保障等，增加社會(huì)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的認(rèn)同感，使住院醫(yī)師規(guī)范化工作走向常態(tài)化和規(guī)范化。

4.2 加強(qiáng)信息化建設(shè)，優(yōu)化住培管理 優(yōu)質(zhì)的信息化網(wǎng)絡(luò)，能讓住培管理工作者在管理工作中事半功倍，減輕工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。目前廣州市大部分住培基地都開發(fā)或購買了專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地管理系統(tǒng)，但目前在政府層面尚未統(tǒng)一，不利于數(shù)據(jù)的挖掘、資料的整合和住院醫(yī)師規(guī)范化工作的同質(zhì)化[5]。建議廣州市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理部門開發(fā)統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化管理系統(tǒng)，使學(xué)員在考核、輪科、考勤、工資待遇等方面有統(tǒng)一的端口上傳資料，方便管理部門監(jiān)控住培工作進(jìn)展情況，有利于學(xué)員、教師間的溝通交流，便于師資網(wǎng)絡(luò)授課，符合當(dāng)前建設(shè)大數(shù)據(jù)化醫(yī)療的趨勢。

4.3 加強(qiáng)師資培訓(xùn)，提升師資帶教能力 目前，我國在住培師資培訓(xùn)方面已通過每年定期組織各專業(yè)住培師資培訓(xùn)，發(fā)放住培醫(yī)師資格證書等方式培訓(xùn)住培師資。在住院醫(yī)師規(guī)范化師資培養(yǎng)方面，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)一直走在我國前列，已實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)住院醫(yī)師師資的全面培訓(xùn)[6]。廣州市在師資培養(yǎng)方面科采用多種形式，各住培基地還可通過舉辦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資帶教和小講課競賽、組織優(yōu)秀師資表彰大會(huì)等方式不斷加強(qiáng)全院職工對住培師資的認(rèn)識(shí)，提高住培師資對自身工作的認(rèn)同感和積極性。

4.4 完善績效考核機(jī)制，提倡公平公正 合理的績效分配方案，能夠激勵(lì)住院醫(yī)師和師資學(xué)習(xí)、工作的積極性，挖掘住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)。目前政府下?lián)艿慕?jīng)費(fèi)主要用于學(xué)員的生活補(bǔ)助及培訓(xùn)基地教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。建議從制度上保障住院醫(yī)師的社會(huì)保障與福利待遇，針對有條件給住院醫(yī)師提供住宿的基地，應(yīng)從住院醫(yī)師的實(shí)際出發(fā)，給予住院醫(yī)師住宿自主選擇權(quán)，需要者可以向院方提出申請，已婚或在外自行租房的住院醫(yī)師給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼[7]。目前，政府對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)、師資補(bǔ)貼、住院醫(yī)師福利傾斜力度正在逐年增加，各基地醫(yī)院對住培工作的重視與投入程度也在逐年增加。職能管理科室應(yīng)該定期組織住院醫(yī)師聯(lián)絡(luò)會(huì)，加強(qiáng)對住院醫(yī)師學(xué)習(xí)、工作、生活的關(guān)注，遇到問題及時(shí)解決，繼續(xù)積極地向政策制定者建議和呼吁，使住院醫(yī)師能夠安心于培訓(xùn)，消除后顧之憂，

4.5 健全動(dòng)態(tài)評價(jià)機(jī)制，確保住培基地質(zhì)量 隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的評價(jià)體系也不能一成不變，需要跟上時(shí)代步伐，全方位建設(shè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評價(jià)機(jī)制，從住院醫(yī)師、住培師資、管理部門、經(jīng)費(fèi)去向等方面評價(jià)住院醫(yī)師規(guī)范化基地建設(shè)情況，找出薄弱的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)管理，提高培訓(xùn)質(zhì)量，確保住培基地時(shí)刻跟上時(shí)代的步伐，跟上國家、省、市政策的步伐，做到無死角管理。