朱幼蓉

（閬中市人民醫(yī)院 四川閬中 637400）

肛瘺的全稱(chēng)是肛管直腸瘺，在臨床醫(yī)學(xué)中一種比較常見(jiàn)的肛管直腸疾病，一旦形成很難自愈。手術(shù)是治愈肛瘺最直接有效的方法，但如果手術(shù)方式選擇不合理，不但引起患者肛門(mén)失禁，而且會(huì)造成肛瘺久治不愈的痛苦。因此，本文對(duì)復(fù)雜性肛瘺手術(shù)技術(shù)做了如下分析。

1.肛瘺手術(shù)治療過(guò)程分析

單純性的肛瘺多采用一次性切除包含內(nèi)口、外口及瘺管在內(nèi)的全部病變位置。而復(fù)雜性的肛瘺，則異常手術(shù)很難治愈，往往需要多次才能治愈。復(fù)雜性肛瘺手術(shù)通常指的是掛線手術(shù)，在手術(shù)之前，還要按照患者病情實(shí)際情況，進(jìn)行瘺管造影，從而了解和掌握患者瘺管的主要位置和具體走向。在復(fù)雜性肛瘺手術(shù)時(shí)，要先向瘺管中注射一定量的染料，常用的造影染料為美藍(lán)，以便更好的引導(dǎo)和指示瘺管的路徑。并在探針的引導(dǎo)下，從外口處做一個(gè)小切口，逐步向內(nèi)口遷移，如果在遷移中遇到了肌肉，不能隨意切斷，應(yīng)當(dāng)結(jié)合掛線進(jìn)行手術(shù)處理，確保復(fù)雜性肛瘺手術(shù)能順利完成。

2.復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的時(shí)間

復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的時(shí)間并不是固定不變的，主要原因是患者可能只有一個(gè)內(nèi)口，也可能有多個(gè)內(nèi)口。每個(gè)內(nèi)口分布位置、大小、形狀等各不相同，瘺口越多，尋找的時(shí)間就越長(zhǎng)。治療時(shí)間和負(fù)載型肛瘺的內(nèi)口、復(fù)雜程度等有密切關(guān)聯(lián)。在具體治療過(guò)程中，針對(duì)復(fù)雜性肛瘺，治療時(shí)間越長(zhǎng)，治療效果越佳。因?yàn)闀r(shí)間越長(zhǎng)，內(nèi)口就越詳盡，每個(gè)內(nèi)口都可以被找出治療。因此，針對(duì)復(fù)雜性肛瘺手術(shù)，患者和家屬無(wú)需太過(guò)關(guān)注治療的時(shí)間，更加不要催促醫(yī)生，避免影響手術(shù)進(jìn)程和治療效果，防止遺留下其他支管或者竇口，盡量一次性徹底清除病灶，提升治療效果。

3.復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的成功率分析

衡量肛瘺治愈成功的標(biāo)志有兩點(diǎn)，其一患者瘺管徹底清除；其二是患者的肛門(mén)功能不能受到任何損傷，二者缺一不可。在手術(shù)治療過(guò)程中，不能一味的追求根治瘺管而忽略了肛門(mén)的功能，也不能過(guò)于保守，為保證肛門(mén)功能，而遺留竇道。一部分反復(fù)存發(fā)作的肛瘺，可能存在癌變的概率。通常情況下，只要在復(fù)雜性肛瘺手術(shù)之前做好評(píng)估和相關(guān)檢查，如：腔內(nèi)超聲、腸鏡檢查、肛瘺核磁共振等。并且在手術(shù)中，要選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)行手術(shù)，可有效保證手術(shù)的成功率，基本上可接近100%。

4.復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)操作技巧

治療肛瘺的手術(shù)方法有很多，但在處理中基本原則幾乎相同，關(guān)鍵體現(xiàn)在以下三點(diǎn)：其一是準(zhǔn)確處理內(nèi)口；其二是保證創(chuàng)面引流的暢通性；其三是盡量保留肛管直腸環(huán)。

雖然這三點(diǎn)看起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但在實(shí)際落實(shí)過(guò)程中卻非常復(fù)雜。首先，復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)中內(nèi)口難以準(zhǔn)確判斷，主要原因是肛門(mén)直腸周?chē)陨砭痛嬖诤芏嚅g隙，有的瘺管正是因?yàn)樵l(fā)內(nèi)口閉合，才引發(fā)感染蔓延，從而形成了比較復(fù)雜的肛瘺。有的患者同時(shí)兩個(gè)、三個(gè)、四個(gè)等多個(gè)內(nèi)口。在復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療中，一旦有一個(gè)內(nèi)口沒(méi)有找到，都會(huì)引起復(fù)發(fā)。如果內(nèi)口閉合，瘺管會(huì)發(fā)生不同程度的彎曲分叉，官腔深且大。通過(guò)術(shù)前造影、核磁共振、注射美藍(lán)等方法，在復(fù)雜肛瘺內(nèi)口判斷時(shí)，很難取得實(shí)際效果和價(jià)值。而創(chuàng)面引流通暢和保留肛管直腸，對(duì)復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療而言，相互矛盾，無(wú)法兼得。

針對(duì)不能通過(guò)術(shù)前檢查判斷內(nèi)口位置和瘺管走向的復(fù)雜性肛瘺患者，通暢不進(jìn)行術(shù)前造影和核磁共振檢查，可使用探針進(jìn)行逐一檢查和排查，雖然方法比較原始，但卻是尋找內(nèi)口最直接有效的方法。如果從外探入，也可以直接找到內(nèi)口，并穿出的直瘺。探針在復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中有非常重要的作用。如果從外口進(jìn)入仍然無(wú)法找到內(nèi)口的位置，則可以把外口切開(kāi)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，把腐壞組織瘙爬干凈，讓瘺管現(xiàn)出來(lái)以便進(jìn)一步探查，然后再根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行手術(shù)。

針對(duì)低位復(fù)雜性肛瘺，無(wú)論內(nèi)口的數(shù)量是多少，都可以進(jìn)行將所有的內(nèi)口都切開(kāi)，外口間連通的瘺管，要根據(jù)實(shí)際情況，采取切開(kāi)、曠置或者切開(kāi)縫合的方法進(jìn)行尋找和治療。

如果患者內(nèi)口在齒線而瘺管穿行到肛管直腸環(huán)上方的高位肛瘺，則在治療中要盡量選擇地位切開(kāi)高位引流進(jìn)行手術(shù)治療。在操作過(guò)程中，先把肛管直環(huán)下方的瘺管進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)，形成內(nèi)小外的創(chuàng)面，為引流提供便利條件。如果瘺管比較小，外擴(kuò)創(chuàng)無(wú)法達(dá)到滿足對(duì)引流通暢的需求，或者患者肛管比較長(zhǎng)，則為降低手術(shù)時(shí)的出血量，可采用掛線治療法。但在具體操作時(shí)，要盡量少掛或者不掛直腸組織。

如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，瘺管比較小，深達(dá)腸壁外側(cè)的高位肛瘺，僅憑外擴(kuò)創(chuàng)，仍然無(wú)法達(dá)到引流的效果，促使可以采用低位切開(kāi)腸壁薄弱處穿出高位線的方法進(jìn)行治療。

如果患者肛瘺位于表淺的位置，雖然內(nèi)口在外口的肛隱窩處，但受到前壁間隙比較小的影響，會(huì)形成一種封閉狀，此時(shí)需要逐步切開(kāi)探查才能有效找到內(nèi)口的位置，把內(nèi)外口和瘺管全部切開(kāi)，適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)保證引流的通暢性即可。

復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療，對(duì)技巧有很強(qiáng)的依賴(lài)性，在具體手術(shù)治療中，通過(guò)以上個(gè)體化又充分遵循原則的手術(shù)操作，既能有效減輕術(shù)后疼痛，化繁為簡(jiǎn)，縮短療程，也可以最大程度上保護(hù)肛門(mén)功能，避免肛門(mén)變形，同時(shí)提高手術(shù)成功率，在具體治療中要高度重視。