池秋娜 郭玉輝

一、醫(yī)療支出型貧困的內(nèi)涵與致貧機理

貧困可以分為收入型貧困和支出型貧困。所謂收入型貧困，就是用一條最低收入線作為甄別困難人群的標(biāo)準(zhǔn)，低于這條線就可以享受低保待遇，這是目前許多地方社會救助的普遍做法。但在實際生活中，還存在著許多具有不同程度困難情況的貧困者。這個絕對貧困群體的致貧原因往往是其剛性支出過大，一般也稱為“支出型貧困群體”。支出型貧困根據(jù)致貧因素可以將其分為醫(yī)療支出型貧困、教育支出型貧困、住房支出型貧困、災(zāi)害支出型貧困，等等。從我國社會救助和反貧困的實踐來看，不論是城市還是農(nóng)村，因病致貧、因病返貧是一個十分突出的社會問題，特別是現(xiàn)有農(nóng)村貧困人口中約有四成是因病致貧、因病返貧。因此，國家于2016年頒布了《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，專門解決農(nóng)村貧困人口因病致貧、因病返貧問題；民政部則聯(lián)合國家衛(wèi)計委等多部門于2017年1月發(fā)布了《關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》，力爭為因病致貧、因病返貧的城鄉(xiāng)居民扎牢最后一道防線。

從我國貧困的致貧因素及其反貧困的實踐來看，支出型貧困家庭的脆弱性高是其致貧的重要機理，具體來說，支出型貧困家庭脆弱性高的原因包括：一是家庭收入水平對支出型貧困家庭的脆弱性影響巨大，家庭抵御風(fēng)險的能力與脆弱性息息相關(guān)。根據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究，家庭收入水平是影響我國家庭脆弱性最為重要的因素（楊文等，2012：40-51）。而支出型貧困家庭的收入水平雖然在貧困線之上，但是徘徊在貧困線邊緣，由于不能享受低保等一系列政策惠顧，其實際收入水平并不能保證其免于陷入貧困的境遇。同時，支出型貧困家庭往往儲蓄有限，因此，他們的家庭成員一旦遭受各種意外，或者有其他剛性支出的增加，整個家庭很容易陷入貧困的境遇。二是重大疾病和家庭成員患有殘疾是影響支出型貧困家庭脆弱性的重要因素?；疾』蛘邭埣彩乔治g家庭物質(zhì)資本、人力資本的根源，侵蝕物質(zhì)資本加重了家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，侵蝕人力資本使得家庭失去部分或全部的勞動力，進而影響了家庭經(jīng)濟收入的增加。因此，因病致貧、因病返貧、因殘致貧、因殘永貧成為眾多普通家庭難以抹去的傷痛。三是自然災(zāi)害是影響了支出型貧困家庭的不可抗力。我國是一個自然災(zāi)害頻發(fā)的國家，福建省是一個山海省份，臺風(fēng)、泥石流等自然災(zāi)害發(fā)生率較高。自然災(zāi)害屬于不可抗力，不是任何一個家庭或者個人可以預(yù)防的，這些因素大大增加了普通家庭的脆弱性。總的來說，支出型貧困家庭的脆弱性主要來源于經(jīng)濟風(fēng)險、健康風(fēng)險以及自然風(fēng)險。因此，解決支出型貧困就必須進行適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險預(yù)防。為此，我們不僅要提升家庭防范和抵御風(fēng)險的能力，更要建構(gòu)起事先、事中和事后預(yù)防、救助的機制（胡潔怡、岳經(jīng)綸，2016：19-23）。

災(zāi)難性醫(yī)療支出是衡量醫(yī)療支出型貧困家庭貧困程度的重要指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織認為，當(dāng)一個家庭的醫(yī)療支出等于或超過非生存支出的40%時，也即醫(yī)療支出等于或超過滿足基本生存支出后的可支配收入的40%時，該家庭即發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出（WHO，2010）。

福建省救助支出型貧困家庭政策出臺較晚，最早進行實際救助的應(yīng)該是廈門市海滄區(qū)，最早出臺救助政策的是廈門市。廈門市在借鑒上海市的成熟經(jīng)驗后，在總結(jié)海滄相關(guān)做法的基礎(chǔ)上，出臺了有關(guān)救助因病支出型貧困家庭的相關(guān)政策，并且實施了相關(guān)配套政策，即接受醫(yī)療救助的支出型貧困家庭的子女如果存在入學(xué)難的問題也可以享受教育救助，直接減免各類非義務(wù)教育階段的學(xué)雜費，并享受義務(wù)教育階段的各種財政補助。因此，本課題的調(diào)研對象選定在廈門市，并且以醫(yī)療支出型貧困家庭為訪談對象，入戶進行深度訪談，以了解他們致貧的具體因素和醫(yī)療救助政策的實施效果。

本文的數(shù)據(jù)來源于福建省農(nóng)村固定觀察點的統(tǒng)計資料。由于福建省農(nóng)村發(fā)展研究中心負責(zé)人變動等一些因素，導(dǎo)致一些年份的數(shù)據(jù)存在著缺失等情況。為了研究的可靠性，也為了便于比較不同年份福建省災(zāi)難性醫(yī)療支出情況，我們選取了2013年和2015年福建省農(nóng)村固定觀察點中有關(guān)農(nóng)戶的人口學(xué)特征（如年齡、性別、學(xué)歷、健康狀況等），以及經(jīng)濟學(xué)特征，（如可支配收入、食品支出、醫(yī)療支出等）。

二、福建省醫(yī)療救助的發(fā)展歷程與基本情況

（一）福建省醫(yī)療救助制度的發(fā)展

1.福建省醫(yī)療救助制度的初步建立

改革開放以后，伴隨著集體經(jīng)濟的解體，建構(gòu)在集體經(jīng)濟之上的合作醫(yī)療逐步衰敗，農(nóng)村醫(yī)療救助功能喪失，貧困農(nóng)民“看病貴、看病難”的問題越來越突出，引起政府和社會各界的廣泛關(guān)注。從上海開始，全國各地逐步探索適合農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療救助制度。2002年中央召開農(nóng)村工作會議，通過了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出要發(fā)展和完善我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度，為貧困農(nóng)民和“五保”戶提供醫(yī)療救助服務(wù)；2003年《民政部、衛(wèi)生部、財政部關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》則對農(nóng)村醫(yī)療救助的對象、標(biāo)準(zhǔn)、程序以及資金來源做了更為具體的規(guī)定；為配合農(nóng)村醫(yī)療救助制度的建立，財政部和民政部于2004年頒布了《農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法》，規(guī)范了農(nóng)村醫(yī)療基金的管理和使用。根據(jù)中央的精神，福建省于2005年制定了《福建省農(nóng)村困難家庭醫(yī)療救助試行辦法》，要求“各級政府、各有關(guān)部門要以大病救助為重點，切實解決農(nóng)村低保對象（五保對象）、重點優(yōu)撫對象的大病醫(yī)療救助問題，緩解農(nóng)村貧困農(nóng)民因病致貧問題，逐步建立和實施農(nóng)村困難家庭醫(yī)療救助制度”，同時決定自“2005年起先在羅源縣、廈門市同安區(qū)、長泰縣、安溪縣、永安市、莆田市荔城區(qū)、武夷山市、龍巖市新羅區(qū)、柘榮縣開展農(nóng)村困難家庭醫(yī)療救助試點”，要求今后“凡是開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的縣（市、區(qū)），都要依照本《辦法》規(guī)定試行農(nóng)村困難家庭醫(yī)療救助”。

在城市醫(yī)療救助方面，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，現(xiàn)代城市社會保障體系逐步建立。2000年國務(wù)院頒布《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點方案》，其中就包括要試點建立城市醫(yī)療救助制度。全國一些地區(qū)開始探索城市醫(yī)療救助制度。2003年中共中央通過的《中共中央關(guān)于完善社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》明確要求建立健全醫(yī)療救助體系。在此背景下，中央有關(guān)部門陸續(xù)出臺了一系列相關(guān)醫(yī)療救助文件，包括2005年3月民政部等部門制定的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助試點工作的意見》、2005年6月財政部和民政部制定的《關(guān)于加強城市醫(yī)療救助基金管理的意見》和2007年10月民政部會同財政部等部門頒布的《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》。這些政策的頒布為城鎮(zhèn)困難居民建構(gòu)起了一張醫(yī)療救助保護網(wǎng)。福建省則根據(jù)中央的要求于2005年5月制定《福建省城市醫(yī)療救助試行辦法》，提出至2008年在全省普遍建立城市醫(yī)療救助制度，并于當(dāng)年率先在廈門、福州、泉州等地開展城市醫(yī)療救助試點工作。

2.新醫(yī)改后福建省醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)一體化

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療保障覆蓋城鄉(xiāng)日益成為趨勢。2009年中共中央、國務(wù)院制定了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要建立“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系”，隨后民政部會同衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部制定了《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，要求各地要“進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。此后，福建省于2009年針對城鄉(xiāng)居民分別制定了《福建省城市醫(yī)療救助辦法》和《福建省農(nóng)村醫(yī)療救助辦法》。這兩份文件也成為醫(yī)改后福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的提領(lǐng)性文件。這兩份文件將福建省醫(yī)療救助的對象由原來的低保戶、農(nóng)村“五?！睉簟ⅰ叭裏o”人員擴大到重度殘疾人、低收入家庭患者和60周歲以上的老年人，極大地完善了福建省醫(yī)療救助制度。

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央對民生事業(yè)高度重視。2016年8月19日至21日全國衛(wèi)生與健康大會在北京召開，這是改革開放以來中央第一次召開此類型的會議。會議通過的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》成為今后我國相當(dāng)長一段歷史時期包括醫(yī)療救助服務(wù)在內(nèi)的綱領(lǐng)性文件。2016年1月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保障領(lǐng)域的城鄉(xiāng)一體化業(yè)已成為趨勢。2015年民政部會同財政部、人力資源和社會保障部、衛(wèi)生計生委、保監(jiān)會等部門制定了《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度 全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》，意見要求建立健全醫(yī)療救助體系，保障困難群眾的基本醫(yī)療權(quán)益，不斷提高醫(yī)療救助水平，切實減輕困難群眾的醫(yī)療支出負擔(dān)。福建省根據(jù)中央的精神也制定了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系的實施意見》。該“意見”將醫(yī)療救助對象擴展到因病致貧的家庭重癥患者，提高了救助標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化了救助服務(wù)，整合了救助資源，為下一步建立符合福建省省情的醫(yī)療制度指明了方向。此外，在福建省印發(fā)的《關(guān)于福建省建立疾病應(yīng)急救助制度的實施意見》《福建省人民政府關(guān)于進一步做好社會救助工作的意見》《福建省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》《福建省“十三五”衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展專項規(guī)劃》《福建省“十三五”民政事業(yè)發(fā)展專項規(guī)劃》《福建省人民政府關(guān)于加強困境兒童保障工作的實施意見》《福建省“十三五”加快殘疾人小康進程規(guī)劃綱要》等一系列文件中分別就應(yīng)急醫(yī)療救助、醫(yī)療救助的基本地位、大病醫(yī)療保險、支出型貧困救助、兒童醫(yī)療救助、殘疾人醫(yī)療救助作出了相應(yīng)的制度安排。

總之，福建省醫(yī)療救助從無到有，救助對象從低保戶逐步擴展到因病致貧乃至因病支出型貧困家庭，救助標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，覆蓋面逐年擴大，成為社會救助體系中發(fā)展較快的部分。

（二）福建省醫(yī)療救助制度的基本情況及主要特點

1.福建省醫(yī)療救助制度的基本情況

醫(yī)療救助是福建省社會保障體系的重要組成部分，是落實習(xí)總書記關(guān)于社會政策兜底思想的重要基石。福建省自2005年試點城鄉(xiāng)醫(yī)療救助以來，積極完善醫(yī)療救助模式，在全國率先實現(xiàn)了醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)一體化，實現(xiàn)了醫(yī)療救助與醫(yī)保結(jié)算的一站式服務(wù)全覆蓋，不僅醫(yī)療救助體系更加完善、救助對象更加全面，而且救助方式更加多樣化。從2016年起，福建省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金政府籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到400元，2016年福建省省級財政共投入醫(yī)療救助基金6.07億元，各地市配套資金超過3億元，共救助266萬人次。此外，福建省在醫(yī)療救助體制改革方面也走在全國的前面。隨著福建省醫(yī)保辦的建立，福建省整合統(tǒng)一了有關(guān)醫(yī)療保障的管理職能，將原來屬于民政部門的醫(yī)療救助管理職能統(tǒng)一劃歸醫(yī)保辦。這樣的管理體制有利于醫(yī)療救助與醫(yī)療保險的有效銜接，提高醫(yī)療救助效率，更加有利于實施醫(yī)療救助一站式服務(wù)，整合各方面的資源以方便救助對象的報銷，更好地推動醫(yī)療救助工作的開展。

2.福建省醫(yī)療救助制度的主要特點

福建省醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容包括政策目標(biāo)、救助的基本原則、救助的主要任務(wù)、救助對象的選取、救助的標(biāo)準(zhǔn)與方式、救助基金的管理等內(nèi)容。從福建省醫(yī)療救助制度變遷的歷程可以看出，福建省醫(yī)療救助制度呈現(xiàn)出以下幾個特點：

一是救助對象的確定性與擴展性。福建省醫(yī)療救助對象的確定是以戶籍作為主要依據(jù)的，而不是以是否是常住人口為主要依據(jù)。這就將那些長期在福建省就業(yè)的外來貧困人口排除在被救助體系之外。當(dāng)然，福建省少數(shù)地區(qū)（如廈門市海滄區(qū)）也將符合特定條件的外來人口納入到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救助體系中。當(dāng)時，作為一個省統(tǒng)一的政策文件，以戶籍作為救助的條件是不符合基本醫(yī)療服務(wù)覆蓋全部常住人口這一社會發(fā)展趨勢的。同時，福建省醫(yī)療救助的對象一直在擴展，從最初的局限于低保對象、優(yōu)撫對象和“三無”人員，逐步擴大到低收入患病群體，乃至因病致貧的城鄉(xiāng)困難群眾（一定程度上等同于醫(yī)療支出型貧困）、體現(xiàn)了黨和政府對廣大城鄉(xiāng)困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益保護的高度重視。

二是醫(yī)療救助體系呈現(xiàn)一體化趨勢。福建省的醫(yī)療救助制度建立伊始是城鄉(xiāng)并行建設(shè)的，救助對象、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助基金的籌集以及醫(yī)療救助服務(wù)的供給都存在著重城市輕鄉(xiāng)村的現(xiàn)象。隨著國家啟動醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化，福建省也順應(yīng)國家和社會的發(fā)展潮流啟動了醫(yī)療救助城鄉(xiāng)的一體化，將分立的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度合并，并且已經(jīng)在福建部分地區(qū)實現(xiàn)了醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)、救助基金籌集的城鄉(xiāng)統(tǒng)一。

三是救助基金的多元化趨勢。福建省醫(yī)療救助基金的籌集早期以政府財政投入為主。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，民間慈善基金已經(jīng)成為福建省醫(yī)療救助基金的重要來源，對促進醫(yī)療救助事業(yè)的發(fā)展起到了重要的推動作用。

四是救助標(biāo)準(zhǔn)的逐年提升。福建省醫(yī)療救助始終秉承著與財政支付能力相適應(yīng)的原則。隨著福建省財政支付能力的逐年提高，福建省委、省政府逐年提高對醫(yī)療救助的補助標(biāo)準(zhǔn)。部分經(jīng)濟較為發(fā)達的地市（如廈門市）在全省已經(jīng)率先將因病支出型貧困納入到醫(yī)療救助體系中來；廈門市海滄區(qū)還將醫(yī)療救助對象擴展到非本地戶籍人口，實現(xiàn)了基本醫(yī)療救助服務(wù)的均等化。

（三）福建省醫(yī)療支出型貧困家庭救助效果——以廈門市為例

福建省醫(yī)療救助人數(shù)的統(tǒng)計表根據(jù)福建省醫(yī)療救助的相關(guān)規(guī)定分為三類：第一類救助對象是特困供養(yǎng)人員；第二類救助對象包括低保戶、重點優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；第三類救助對象是低收入家庭成員。而新頒布的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系的實施意見》中的第四類救助對象則還沒有被納入到統(tǒng)計表中。因此，我們無法從官方正式的統(tǒng)計資料中知曉福建省第四類救助對象的具體人數(shù)。課題組成員從廈門市民政局社會救助處得到的資料是，截至2017年2月，廈門市累計救助醫(yī)療支出型貧困對象31人次，其中湖里區(qū)4人次，海滄區(qū)27人次，累計支出救助金40多萬元。而廈門市其他區(qū)，如思明區(qū)、同安區(qū)、翔安區(qū)、集美區(qū)則為零。造成這種情況有多重因素：一是現(xiàn)實中支出型貧困家庭發(fā)生的概率較小。廈門市民政局預(yù)估廈門市因病支出型貧困發(fā)生的概率在千分之一左右，按照廈門市常住人口386萬人計算，這類救助對象一年預(yù)計不到4000人，這個估值也是廈門市在參考上海市的經(jīng)驗后得出來的。由于基數(shù)小，加之是新的救助制度，知曉的人可能較少，這就造成了申請者較少。二是政府宣傳力度還有所欠缺。從目前救助因病支出型貧困較多對象的海滄區(qū)來看，多數(shù)被救助對象是農(nóng)村居民。廈門市海滄區(qū)在社會救助制度的宣傳方面下了很大的功夫，使得村一級居民基本知曉這項制度的存在，即使不知曉到村委會向民政協(xié)調(diào)員咨詢也可以得到滿意的答復(fù)。因此，海滄區(qū)申請因病支出型救助對象占了廈門市救助對象的多數(shù)。其他區(qū)縣由于宣傳力度不夠，致使?jié)撛诘谋痪戎鷮ο蟮貌坏郊皶r的救助，削弱了制度的效用。三是新的醫(yī)療救助發(fā)揮效用還需時日。廈門市新修訂的醫(yī)療救助辦法從實施到現(xiàn)在不過半年時間，因此，整個制度從運行到實際的執(zhí)行都需要時間的沉淀，這也是目前廈門市實際資助因病支出型貧困家庭較少的一個原因。

由于廈門市海滄區(qū)救助的因病支出型貧困對象最多，因此，課題組將訪談對象選定在海滄區(qū)。課題組與廈門市海滄區(qū)民政局取得聯(lián)系，最后確定入戶訪談海滄街道兩戶被救助對象，一戶是陳某，另一戶是黃某。前者已經(jīng)完成整個報銷手續(xù)；后者的報銷手續(xù)剛剛辦理完結(jié)，所報銷款項還沒有撥付。下面我們詳細描述調(diào)查結(jié)果。

訪談個案一：廈門市海滄街道囷瑤村陳某

陳某出生于1953年，與妻子育有兩女，是失地農(nóng)民，每個月夫妻二人有3100多元的失地農(nóng)民退休金，目前與離異的二女兒及外孫女居住在一起。二女兒在一家小企業(yè)上班，一個月收入不足3000元，前女婿聯(lián)系不上，外孫女全靠二女兒一個人撫養(yǎng)。大女兒住在海滄街道其他村莊，家里有一個殘疾的孩子，家庭負擔(dān)較重，沒有多余的資金資助陳某。因此，陳某目前一家生活全靠夫妻倆的退休金加上二女兒不高的收入。陳某長期患有數(shù)種慢性病，并于2016年初查出腎結(jié)石，懷疑患有尿毒癥，腰間盤突出、痛風(fēng)癥較為嚴(yán)重，每個月固定藥費在1000元左右。陳某家庭年收入大概在7萬元左右，但是，由于長期患慢性病，加之負擔(dān)4個人的生活以及小外孫女體制外的教育開支，因此，家里的積蓄不多，大概不足2萬元。2015年的醫(yī)藥費共18萬多元。經(jīng)過陳某本人申請，海滄區(qū)民政局最終將陳某家庭認定為因病支出型貧困家庭，給予其相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。課題組從陳某的訪談，以及海滄街道負責(zé)民政的科員那里得到了陳某具體的救助待遇信息。陳某在2015年10月份總共花費醫(yī)療費181435元，新農(nóng)合醫(yī)保統(tǒng)籌報銷加上民政救助的45893元，陳某總共報銷105289元，自己負擔(dān)76145元。廈門市醫(yī)療救助相關(guān)政策規(guī)定，低保家庭可以報銷醫(yī)保統(tǒng)籌后的85%，而被認定為因病支出型貧困則可以報銷75%（見表1）。陳某之所以自己還需要負擔(dān)7.6萬元，是因為陳某許多藥品和手術(shù)費用不在醫(yī)保目錄之內(nèi)。而廈門市醫(yī)療救助報銷是參照醫(yī)保目錄來進行結(jié)算的。接受醫(yī)療救助后陳某家庭尚有外債近5萬元，主要是欠其弟弟和哥哥的。家里的房子一般，并且由于房屋左側(cè)地基沉降，二樓的房子不適合居住，屬于半危房，陳某打算搬出去租房住。從訪談中不難看出，雖然陳某家庭有著相對穩(wěn)定的收入，可以維持基本生活，但是，一旦家庭成員患重病，如果沒有外界的救助，其家庭的生活水平將顯著下降而陷入貧困的境遇，而支出型貧困救助體系可以幫助其維持原有的生活水平不下降。從這個個案的意義上說，支出型貧困救助體系有著重要的現(xiàn)實意義。在訪談中，陳某一再表示感謝黨和政府的關(guān)心和支持。

表1： 訪談個案一陳某的具體救助金額（單位：元）

訪談個案二：廈門市海滄街道青礁村黃某

黃某出生于1943年，與妻子育有一子二女，也是失地農(nóng)民，每個月夫妻二人有3600多元的失地農(nóng)民退休金。目前與小兒子、兒媳和年幼的孫子一起生活，兩個女兒均遠嫁。由于兒子及兒媳都在廈門船舶重工打工，孫子在城里上學(xué)，因此老伴去城里照看孫子，黃某時常一個人在家里獨自生活。兒子加兒媳的月收入約5000元，因此家庭年總收入大約10萬元。1976年黃某右邊甲狀腺發(fā)病，需服藥；1996年左邊甲狀腺也發(fā)作；2006年甲狀腺疾病復(fù)發(fā)；2016年甲狀腺疾病再次復(fù)發(fā)，在去醫(yī)院看病的公交車上因心臟病突發(fā)而暈倒，送醫(yī)院確診后需要做心臟搭橋手術(shù)。同時，由于復(fù)發(fā)的甲狀腺也需要動手術(shù)。因此，黃某兩場手術(shù)前后花費約25萬元，在新農(nóng)合統(tǒng)籌報銷后尚有10多萬元需要自費。由于花光了家里的積蓄，欠了一部分外債，并且需要長期服藥，黃某的家庭生活一下子陷入了困境。在向村里民政協(xié)調(diào)員咨詢可以得到救助后，黃某向海滄區(qū)民政局申請因病支出型貧困救助名額。在課題組訪談時，黃某剛提交完申請不久，只不過審批剛結(jié)束還沒有領(lǐng)到報銷的費用。根據(jù)海滄街道負責(zé)民政事務(wù)的科員介紹，根據(jù)廈門市醫(yī)療救助的相關(guān)政策，黃某可以報銷8.5萬元左右。訪談的時候，黃某及其家人表示，如果申請救助獲得通過，將大大減輕他們的家庭負擔(dān)，使他們的家庭不至于因為黃某的患病而陷入貧困。

課題組還從海滄街道負責(zé)民政的陳科員那里了解到海滄街道另外一個被列為因病支出型貧困的救助對象沈某。從沈某的報銷記錄里可以看出，沈某的總醫(yī)療費是10多萬元，在被救助后，沈某自己只負擔(dān)2.5萬元的醫(yī)療費用，極大減輕了家庭負擔(dān)。

表2： 海滄街道海興社區(qū)沈某的具體救助金額（單位：元）

從以上我們訪談的兩個對象，以及海滄街道提供的另一個被救助對象的信息來看，廈門市將醫(yī)療支出型貧困家庭納入到醫(yī)療救助體系中來是一項惠及民生的民心工程。這項制度的設(shè)立不僅減輕了群眾的醫(yī)療費用負擔(dān)，而且使因病支出型貧困家庭維持了既往生活水平，使得他們不至于陷入貧困的境遇。當(dāng)然，從這兩個案例的訪談中我們還得出另外一些基本信息，那就是城鄉(xiāng)中低收入家庭的脆弱性。訪談的這兩個案例，不論是從家庭總收入還是人均收入來看，都不是收入型貧困家庭，但是由于家庭成員實際收入水平處于社會的下層，家庭日常收入僅能夠勉強維持既有的生活水準(zhǔn)，一旦有家庭成員患病或者其他意外事故發(fā)生，家庭就很容易陷入貧困境遇。因此，這類家庭的脆弱性較高。從風(fēng)險的防范角度來講，降低家庭因病致貧的脆弱性需要從多方面入手：一是要完善現(xiàn)有的醫(yī)療救助體系，將支出型貧困家庭納入到福建全省的救助體系中來，降低救助的門檻，使更多的社會群體受益；二是要加強疾病防控體系的建設(shè)，以預(yù)防為主、治療為輔，確實降低一些疾病發(fā)生的概率，提升民眾的健康素質(zhì)，從而在根本上降低這類家庭的脆弱性。

三、福建省農(nóng)村災(zāi)難性醫(yī)療支出分析

（一）災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率與發(fā)生深度

災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，即在總樣本家庭中發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭所占的百分比。災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生深度，即發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的嚴(yán)重程度，僅僅知道災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率難以明確其對家庭的影響程度，因而需要用災(zāi)難性衛(wèi)生平均發(fā)生率這一指標(biāo)進行測算。其中樣本家庭數(shù)據(jù)來源于2013年和2015年福建省農(nóng)村固定觀察點的農(nóng)戶。家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的確認條件為按世界衛(wèi)生組織確認的家庭衛(wèi)生醫(yī)療支出占家庭可支付能力的40%以上，家庭可支付能力為家庭消費性支出扣除食品支出的部分。

假設(shè)：N為樣本容量，X為家庭衛(wèi)生醫(yī)療支出占家庭消費的百分比，若X〉40%，則家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。同時，建立變量Ei ，若Xi〉40%，則令Ei=1，反之Ei=0 。那么災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率Hcat為：

災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生深度，即發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的嚴(yán)重程度，僅僅知道災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率難以明確其對家庭的影響程度，因而需要用災(zāi)難性衛(wèi)生平均發(fā)生率這一指標(biāo)進行測算。

在Ei=1的前提下，設(shè)Oi=Xi-40%，則災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭的平均深度Gcat為：

其中，n表示發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出家庭數(shù)。

計算得出結(jié)果見表3。根據(jù)上述公式，2013年的樣本家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率Hcat約為3.88%，按相同的標(biāo)準(zhǔn)，2015年災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率Hcat約為5.27%，相比2013年增長了1.39個百分點。與此同時，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生深度Gcat即嚴(yán)重程度也有所增加，由2013年的17.33%增長至2015年的22.27%，增加了4.94個百分點。經(jīng)過2013年與2015年兩年的橫向?qū)Ρ龋@而易見的是，福建省2015年災(zāi)難性醫(yī)療支出的廣度和深度都在增加，人民的醫(yī)療支出負擔(dān)變重。因此，這一結(jié)果進一步論證了建立一套醫(yī)療支出型貧困家庭的救助體系的重要性。

表3：2013年、2015年福建省災(zāi)難性醫(yī)療支出指標(biāo)對比

（二）致貧機制的探究

1.影響因素的選取

要建立社會救助體系的一項前提就是要明確醫(yī)療支出型貧困家庭的致貧機制，通過對其致貧機制的探究，明確醫(yī)療支出型家庭致貧的影響因素，從而把握救助體系構(gòu)建的方向。

為了探究致貧因素，本文將福建省農(nóng)村固定觀察點樣本家庭是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出作為因變量，選取及定義如下自變量：家庭人口規(guī)模以連續(xù)變量型納入模型；戶主文化程度以分組變量形式納入模型；家庭中是否有65歲及以上老人、是否有12歲及以下兒童、家庭人均年可支配收入是否低于省人均水平、是否有參加醫(yī)療保險、家庭成員是否患有慢性病、家庭成員是否患有大病均以二分類變量形式納入模型，變量名及其賦值詳見表4。其中，福建省2015年人均可支配收入根據(jù)2015年福建省年鑒定為25402元。

表4：災(zāi)難性醫(yī)療支出影響因素的變量賦值情況

2.結(jié)果與分析

根據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法，對上述數(shù)據(jù)通過SPSS軟件進行處理和分析，同時采用logistic回歸模型進行擬合，顯示結(jié)果見表5。

模型結(jié)果顯示，家庭中是否有12歲及以下兒童、家庭成員是否患有慢性病、是否有參加醫(yī)保以及家庭中是否有65歲及以上老人為影響樣本家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的重要影響因素。我們認為，家庭成員的年紀(jì)是家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的危險因素。根據(jù)擬合結(jié)果，有12歲及以下兒童的家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性是沒有12歲及以下兒童的2.279倍，原因可能是12歲及以下兒童身體機能相較于成人更弱，免疫力與抵抗力較低，因而患病風(fēng)險比較大，進而導(dǎo)致醫(yī)療支出增加。而同樣的，由于老年人身體素質(zhì)在不斷下降，身體機能大不如從前，患病率也有所增加，最終導(dǎo)致衛(wèi)生醫(yī)療支出增加，因此，有65歲及以上老人的家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性也比家庭中沒有65歲以上老人的可能性大。

表5： 家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出logistic回歸模型

家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的危險因素還有家庭成員是否患有慢性病。擬合結(jié)果顯示，家庭成員中有慢性病患者發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性是沒有慢性病患者家庭的1.666倍。眾所周知，各類慢性病患者需要長期服用藥物抑制病情發(fā)展，病情難以根治，再加上長期患病引起的其他病變，醫(yī)療支出比重在家庭消費中必定不低。

是否參加醫(yī)療保險同樣是影響家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的危險因素之一。我國的醫(yī)療保險制度包含職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，參加醫(yī)療保險能在很大程度上分散患者家庭的醫(yī)療負擔(dān)，尤其是門診大病以及需要住院的情況，因此，參加醫(yī)療保險對于每個家庭來說都是很必要的。擬合結(jié)果顯示，沒有參加醫(yī)保的家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的可能性是參加了醫(yī)保家庭的1.422倍。

四、完善福建省醫(yī)療救助制度的建議

（一）制度定義

醫(yī)療支出型貧困家庭救助是指對于醫(yī)療費用支出過大從而嚴(yán)重影響原有生活水平的家庭，政府提供一定經(jīng)濟支持和服務(wù)的社會救助。

（二）政府職責(zé)

省醫(yī)保局主管本省醫(yī)療支出型貧困家庭的生活救助工作。

省發(fā)展改革、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，協(xié)助做好醫(yī)療支出型貧困家庭的生活救助工作。

市政府領(lǐng)導(dǎo)并負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療支出型貧困家庭生活救助的組織與實施。區(qū)、縣政府負責(zé)做好政策宣傳與指導(dǎo)辦事處工作。

街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府在區(qū)、縣民政部門的指導(dǎo)下，負責(zé)醫(yī)療支出型貧困家庭生活救助的受理、審核、審批、救助金發(fā)放等工作。

（三）救助對象

（1）具有本省戶籍的居民。

數(shù)據(jù)往往是最接近事實的途徑，如何對大學(xué)生進行網(wǎng)絡(luò)貸款的內(nèi)在原因進行定量分析，使人們可以根據(jù)研究結(jié)果做好防護措施顯得尤為重要．本文在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，獲取大學(xué)生進行網(wǎng)貸的原因，通過2種回歸模型定量地分析大學(xué)生進行網(wǎng)貸的原因，從而為正確引導(dǎo)大學(xué)生進行網(wǎng)貸提供一定的參考．

（2）本省戶籍居民的直系親屬，且符合以下條件之一的：

①患大病、慢性病的；②喪失勞動能力的；③配偶達到退休年齡的；④子女未滿16周歲或雖年滿16周歲仍在普通初中、普通高中和普通中等職業(yè)學(xué)校就讀的。

（3）在本省就業(yè)或創(chuàng)業(yè)、辦理居住證（暫住證）滿3年并具有固定住所的非福建省戶籍的外來務(wù)工人員。

（4）享受醫(yī)療救助的不得重復(fù)申請。

（5）各市可根據(jù)實際情況，合理增加救助對象。

（四）申請條件

（1）家庭人均可支配收入扣除醫(yī)療費后低于最低生活保障制度的可申請該項救助。

（2）家庭醫(yī)療支出總額超過家庭可支付能力的40%以上的可申請該項救助。可支付能力指的是家庭總支出扣除食品支出后的部分。

（3）已經(jīng)申請取得醫(yī)療救助的不得重復(fù)申請該項救助。

（4）申請家庭成員名下僅有1套住房或無房，或者有2套住房但人均建筑面積低于當(dāng)?shù)厝司》拷ㄖ娣e的可以申請該項救助。上述住房包括商品住房、售后公房、老式私房、實行公有住房租金標(biāo)準(zhǔn)計租的承租住房、宅基地住房。

（5）醫(yī)療費用須是本省醫(yī)保定點機構(gòu)發(fā)生的，同時申請者還需提供各類能夠證明其收入水平、家庭資產(chǎn)等材料，且家庭經(jīng)濟情況須得到街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府核實證明。

（五）救助方式及標(biāo)準(zhǔn)

（1）參保救助：依據(jù)實際情況幫助未參保救助家庭參加醫(yī)療保險。

（2）住院、門診報銷：對被救助家庭的住院費、門診費扣除各類保險報銷后的個人自費部分按一定比例進行救助。醫(yī)療費用范圍可在“兩定點、三目錄”之外，但應(yīng)設(shè)置范圍之外的醫(yī)療費用每年總的報銷上限。

（3）崗位服務(wù)：①在競爭同一簡單崗位時，該類家庭成員享有優(yōu)先權(quán)；②設(shè)立崗位，供給殘障病人就業(yè)機會。

（六）復(fù)審制度及退出辦法

該救助實行動態(tài)管理，一般由街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府定時復(fù)審一次，根據(jù)實際情況，做出繼續(xù)救助或停止救助的決定。復(fù)審的家庭要提供醫(yī)療費用發(fā)票、可支配收入、家庭財產(chǎn)等情況的材料。根據(jù)實際情況，做出繼續(xù)救助或停止救助的決定。若決定停止救助，則采用救助漸退辦法，逐漸停止救助。

（七）資金管理

各級財政部門要落實醫(yī)療支出型貧困家庭救助資金，并將救助資金納入年度預(yù)算，救助資金由省、市財政部門按比例分攤。資金籌集應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、財政承受能力、醫(yī)療保障水平等因素，由各級財政預(yù)算安排，足額保障。

（八）建立監(jiān)督機制

建立健全醫(yī)療救助工作的民主監(jiān)督機制，及時將醫(yī)療救助對象姓名、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助金額等向社會公布，接受群眾的社會監(jiān)督，做到政策公開、標(biāo)準(zhǔn)公開、對象公開。