謝紅寧

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510080)

胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)也稱宮內(nèi)生長受限，指因胎盤功能不全導(dǎo)致胎兒生長未能達(dá)到其生物學(xué)潛能[1]，是孕期常見并發(fā)癥，更是胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床通過測量宮高、腹圍可粗略判斷胎兒孕周，并對胎兒生長情況進(jìn)行篩查，但準(zhǔn)確率受孕婦肥胖、妊娠次數(shù)和子宮肌瘤等的影響。超聲檢查是篩查、診斷、監(jiān)測FGR的良好手段，但目前國際上關(guān)于FGR相關(guān)定義及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成統(tǒng)一，產(chǎn)前超聲監(jiān)測指標(biāo)的臨床應(yīng)用也存在爭議，且至今仍難以區(qū)分FGR與健康的小于胎齡兒(small for gestational age， SGA)。

1 FGR分型

1.1 FGR與SGA SGA指出生體質(zhì)量或估測胎兒體質(zhì)量小于相應(yīng)胎齡標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的第10百分位數(shù)[2]，雖與FGR大部分重疊，但約有18%～22%SGA雖然生長指標(biāo)較低而功能正常，其生長特征主要受種族及父母遺傳因素影響[3]。胎盤功能不全所導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常為FGR常見表現(xiàn)。臨床上欲將兩者完全區(qū)別開來十分困難，研究者通常將SGA稱為可疑FGR。

1.2 FGR分型 根據(jù)FGR發(fā)生時(shí)間，可分為早發(fā)型(<32周)和晚發(fā)型(≥32周)；根據(jù)頭圍與腹圍的比例，F(xiàn)GR又可分為均稱型和非均稱型，前者的病因多為胎兒因素(遺傳性疾病、病毒感染等)，后者常與胎盤疾病、母體疾病等相關(guān)。

2 FGR診斷

2.1 超聲 目前美國、英國、加拿大等國家的臨床指南均以超聲檢查作為診斷FGR的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，其間又有細(xì)微差別；最新國際專家小組對FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了界定。診斷早發(fā)型FGR有3個(gè)充分條件：①腹圍<第3百分位數(shù)；②估測胎兒體質(zhì)量<第3百分位數(shù)；③臍動(dòng)脈舒張末期血流消失；滿足3個(gè)充分條件之一或滿足腹圍或估測胎兒體質(zhì)量<第10百分位數(shù)，且同時(shí)滿足臍動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)>第95百分位數(shù)即可診斷早發(fā)型FGR。診斷晚發(fā)型FGR有2個(gè)獨(dú)立充分條件：①腹圍<第3百分位數(shù)；②估測胎兒體質(zhì)量<第3百分位數(shù)；滿足2個(gè)充分條件之一或滿足估測胎兒體質(zhì)量或腹圍<第10百分位數(shù)，或腹圍或估測胎兒體質(zhì)量在生長曲線中所處的百分位數(shù)與前期相比跨越2個(gè)四分位間距以上[7]。

2.2 生長曲線 診斷生長指標(biāo)是否符合胎齡需以正常生長曲線作為參考。目前胎兒參考生長曲線分為2類：第1類為以人群為基礎(chǔ)的參照曲線，是診斷FGR經(jīng)典的參照，不考慮個(gè)體差異而以整體人群為參照，未區(qū)分異常與健康的SGA；第2類為定制的參考生長曲線，由Gardosi等[8]于1995年提出，考慮到某些已知可能引起生長差異的個(gè)性化信息，如將母親年齡、母親生長指標(biāo)、性別等個(gè)性化信息進(jìn)行標(biāo)化。Chiossi等[9]研究顯示，現(xiàn)有定制的和基于人群的生長曲線均能識(shí)別具有不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的SGA，但未進(jìn)行直接比較。

2.3 孕周的準(zhǔn)確性 確保孕周的準(zhǔn)確性是診斷FGR的前提。準(zhǔn)確了解孕齡對于診斷FGR至關(guān)重要。疑診FGR時(shí)，主要根據(jù)孕11～14周的胎兒頭臀長核對孕周。如果需要重新測量相關(guān)指標(biāo)來除外SGA，建議2次檢查之間時(shí)間間隔至少3周。

2.4 嚴(yán)重FGR 估測胎兒體質(zhì)量<第3百分位數(shù)可作為診斷嚴(yán)重FGR的獨(dú)立指標(biāo)。Pilliod等[10]分析了2005年美國出生人口，結(jié)果顯示37周以上出生的圍生期死亡新生兒主要為估測體質(zhì)量<第3百分位數(shù)的FGR胎兒，即使臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈血流頻譜正常，其圍生期預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[11]，而且嚴(yán)重FGR的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[12]。

3 FGR超聲監(jiān)測指標(biāo)與監(jiān)測頻次

產(chǎn)前監(jiān)測FGR至關(guān)重要，研究[13]表明產(chǎn)前未經(jīng)有效監(jiān)測的FGR致死率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率是產(chǎn)前經(jīng)有效監(jiān)測并及時(shí)分娩的4～5倍。雖然超聲檢查對診斷FGR的重要性已獲肯定，但是關(guān)于超聲監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測頻次以及是常規(guī)監(jiān)測還是僅針對高危人群進(jìn)行監(jiān)測目前尚未完全達(dá)成一致。

3.1 估測體質(zhì)量與腹圍 美國婦產(chǎn)學(xué)會(huì)僅推薦使用估測體質(zhì)量<第10百分位數(shù)為監(jiān)測FGR的指標(biāo)[6]，而英國皇家婦產(chǎn)學(xué)會(huì)推薦增加腹圍<第10百分位數(shù)作為補(bǔ)充條件[5]。Blue等[14]的Meta分析結(jié)果提示腹圍與估測體質(zhì)量的診斷效能相當(dāng)。關(guān)于監(jiān)測生長徑線的頻次，由于頻繁監(jiān)測測量值誤差導(dǎo)致臨床處理困難，不推薦比每2周1次更頻繁的監(jiān)測[15]。

3.2 生長速度指標(biāo) 生長速度過緩是指2次測量腹圍或者估測體質(zhì)量值在生長曲線表上差距超過50%(如第1次測量值位于75百分位數(shù)，第2次測量值位于25百分位數(shù))[7]。此方法的不足之處是定義中未明確規(guī)定2次測量的時(shí)間間隔，故目前無法規(guī)范評估胎兒生長速度。系列超聲評估[16-18]發(fā)現(xiàn)胎兒生長速度評估有助于提高FGR的產(chǎn)前診斷率。Sovio等[16]發(fā)現(xiàn)在估測體質(zhì)量<第10百分位數(shù)的胎兒中，中晚孕生長速度過緩與妊娠不良預(yù)后相關(guān)。MacDonald等[17]的研究結(jié)果顯示生長速度過緩(估測體質(zhì)量與前次相比在生長曲線上跨越30%以上)與腦胎盤血流比率(大腦中動(dòng)脈與臍動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)比值)異常相關(guān)，然而預(yù)測價(jià)值不高。最新一項(xiàng)回顧性研究[18]顯示，胎兒生長速度過緩與臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈血流頻譜異常相關(guān)，但并非妊娠不良結(jié)局的獨(dú)立影響因素。

3.3 臍動(dòng)脈血流 臍動(dòng)脈血流是各國FGR檢查指南中均推薦的監(jiān)測指標(biāo)，可通過檢測臍動(dòng)脈血流阻力來預(yù)測胎兒在宮內(nèi)對缺氧的反應(yīng)。臍動(dòng)脈血流阻力升高(甚至舒張末期血流消失)已被國際專家小組納入診斷指標(biāo)之一，但對于監(jiān)測頻次尚未達(dá)成統(tǒng)一。英國和愛爾蘭的指南推薦，孕32周后，若臍動(dòng)脈血流頻譜正常，建議每2周監(jiān)測1次，而法國指南推薦2～3周監(jiān)測1次；血流頻譜異常時(shí)，新西蘭、愛爾蘭和法國指南推薦至少每周監(jiān)測1次，英國皇家婦產(chǎn)學(xué)會(huì)指南推薦每周監(jiān)測2次。

需注意的是，對于晚發(fā)型FGR，已有研究[19]表明臍動(dòng)脈血流頻譜不能反映胎盤功能不全，無法預(yù)測妊娠不良結(jié)局。大多數(shù)晚發(fā)型FGR的病因是胎盤血管梗塞和絨毛發(fā)育不全導(dǎo)致的胎盤灌注不足。既往動(dòng)物模型研究[20]顯示，只有大面積胎盤異常才可能導(dǎo)致臍動(dòng)脈血流頻譜異常，提示臨床實(shí)踐中不能將臍動(dòng)脈血流頻譜作為發(fā)現(xiàn)晚發(fā)型FGR、預(yù)測結(jié)局的敏感指標(biāo)。

3.4 靜脈導(dǎo)管血流 靜脈導(dǎo)管血流頻譜改變包括搏動(dòng)指數(shù)增高，A波消失或者倒置。歐洲一項(xiàng)為期5年的關(guān)于臍血流和胎兒血流的多中心隨機(jī)對照研究[21]發(fā)現(xiàn)，對于孕26～32周存在臍動(dòng)脈血流頻譜改變(搏動(dòng)指數(shù)>第95百分位數(shù))的FGR胎兒，與基于單純胎心監(jiān)護(hù)相比，基于靜脈導(dǎo)管血流晚期改變(A波消失或者倒置)而決定分娩的胎兒出生后2歲時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常發(fā)生率較低，但這并不表示可以單純應(yīng)用靜脈導(dǎo)管血流改變來決定分娩時(shí)機(jī)，因?yàn)樵摻M決定分娩時(shí)機(jī)同時(shí)需要另一指標(biāo)，即嚴(yán)重的臍動(dòng)脈血流及胎兒電子監(jiān)護(hù)(cardiotocography， CTG)改變。在聯(lián)合臍動(dòng)脈血流及CTG監(jiān)測評估的基礎(chǔ)上，靜脈導(dǎo)管血流頻譜有助于監(jiān)測和管理FGR。

3.5 子宮動(dòng)脈血流 子宮動(dòng)脈可反映胎盤功能中母體血流成分的變化。目前對于子宮動(dòng)脈血流頻譜是否納入中孕期常規(guī)篩查項(xiàng)目尚未達(dá)成共識(shí)。部分研究者認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流阻力增高(>第95百分位數(shù))與晚發(fā)型FGR、胎盤早剝及胎兒宮內(nèi)死亡相關(guān)。Cruz-Martinez等[22]研究顯示子宮動(dòng)脈血流頻譜異常的晚發(fā)型FGR在分娩前發(fā)生腦血流異常的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2倍。García等[23]在納入11 667例孕婦的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，在普通人群中，常規(guī)中孕期篩查子宮動(dòng)脈血流頻譜發(fā)現(xiàn)胎盤功能不全的敏感度約為60%，然而這種篩查方式并不能改善孕婦和新生兒圍生期死亡率和發(fā)病率。雖然子宮動(dòng)脈血流頻譜的預(yù)測價(jià)值有限，但對發(fā)現(xiàn)FGR的高危因素子癇前期頗有益處，因此部分國家的指南建議對高危人群監(jiān)測子宮動(dòng)脈血流頻譜。

3.6 大腦中動(dòng)脈血流 胎兒缺氧時(shí)，體內(nèi)血流會(huì)重新分布，多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)舒張末期大腦中動(dòng)脈血流增加。FGR胎兒即使臍動(dòng)脈血流頻譜正常，大腦中動(dòng)脈血流阻力減低也會(huì)增加圍生期預(yù)后不良以及近遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)[24]。此外，腦胎盤血流比率在診斷缺氧及預(yù)測不良妊娠結(jié)局中比單獨(dú)應(yīng)用其一的敏感度更高[25]。

3.7 羊水量 羊水量作為胎兒生物物理評分的指標(biāo)之一，部分研究者建議將其納入FGR超聲監(jiān)測參考指標(biāo)。然而一項(xiàng)關(guān)于羊水過少與FGR關(guān)系的前瞻性研究[26]顯示，羊水過少與FGR胎兒進(jìn)展無關(guān)。Chauhan等[27]的Mata分析顯示，羊水過少與FGR出生后Apgar評分有關(guān)，但與圍生期死亡率及酸中毒無關(guān)。目前將羊水量作為FGR的預(yù)后監(jiān)測指標(biāo)證據(jù)尚不充足。

4 小結(jié)

雖然各國指南對FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全達(dá)成統(tǒng)一，但超聲診斷與監(jiān)測FGR的作用無可替代。生長徑線是判斷嚴(yán)重FGR最關(guān)鍵的指標(biāo)，血流指標(biāo)可協(xié)助評估FGR預(yù)后，但單獨(dú)應(yīng)用其中單一指標(biāo)來診斷或者監(jiān)測FGR無法全面評估胎兒風(fēng)險(xiǎn)而決定分娩時(shí)機(jī)。