鄭仲濤，康 巍，蘇丹柯

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣西 南寧 530021)

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。近年來，我國乳腺癌患者日益年輕化，且死亡率居高不下,提高乳腺癌治愈率和降低病死率的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療[1-2]。目前對乳腺癌的影像學(xué)檢查方法包括乳腺超聲、乳腺X線攝影、MRI及錐束乳腺CT(cone-beam breast CT, CBBCT)。利用影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)定位活檢，具有創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確率高及操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文對影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)定位穿刺活檢診斷乳腺癌的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CBBCT引導(dǎo)下穿刺活檢

CBBCT是一種新型高分辨率乳腺三維CT成像技術(shù)，將三維CT技術(shù)應(yīng)用于乳腺成像，圖像更精準(zhǔn)。檢查時(shí)，患者俯臥于檢查床，使乳腺由檢查床中部的探口自然下垂至掃描區(qū)域進(jìn)行掃描，然后通過3D重建顯示乳腺及鄰近結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)更為真實(shí)的乳腺3D圖像[3]。CBBCT通過動(dòng)態(tài)3D形式顯示乳腺結(jié)構(gòu)和病灶[4]，消除了組織重疊，使病灶顯示更為清晰[5]，其空間分辨率達(dá)2.6 IP/mm，且對比度高[6-8]，檢測乳腺腫瘤具有較高準(zhǔn)確率，還可較敏感地發(fā)現(xiàn)超聲無法探及的非腫塊型鈣化灶。Seifert等[6]認(rèn)為CBBCT可充分顯示病灶范圍，為制定手術(shù)方案提供更全面的信息。同時(shí)，由于CBBCT無需擠壓乳腺，檢查過程中患者能夠更好地配合。O'Connell等[9]對40例乳腺病變患者行CBBCT和乳腺X線攝影，90%患者認(rèn)為接受CBBCT檢查時(shí)舒適度更高。

CBBCT為3D立體成像，可從多個(gè)方向更為直觀地顯示乳腺病灶的位置，更精準(zhǔn)地測量病變至皮膚的距離，且可任意旋轉(zhuǎn)圖像，選取最佳穿刺角度。對于乳腺多發(fā)病灶，一次掃描、尤其增強(qiáng)掃描可清楚顯示所有病灶，有助于選取最佳穿刺靶點(diǎn)。定位活檢系統(tǒng)是CBBCT的附加裝置，具有專用穿刺架、固定乳腺專用柵格及背板、準(zhǔn)確定位的小活檢窗，與傳統(tǒng)立體定位穿刺系統(tǒng)相比，可更精確地對乳腺病變進(jìn)行定位和活檢。穿刺過程中乳腺固定，可避免因患者移動(dòng)導(dǎo)致針道定位不準(zhǔn)；使用特定的穿刺針套管定位后，穿刺針沿著指定同一套管位置取多條樣本，可避免多次不同的孔道穿刺，有效減少針道污染。CBBCT引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢安全、有效，對93.9%患者可通過CBBCT引導(dǎo)立體定位活檢取得成功，無術(shù)中嚴(yán)重意外及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10]。

CBBCT引導(dǎo)下乳腺穿刺活檢時(shí)，患者需于俯臥位接受掃描及穿刺，舒適度欠佳；活檢過程中需進(jìn)行3次定位掃描，包括腫物定位掃描、穿刺套管針定位掃描及穿刺后針道定位掃描，相較于超聲引導(dǎo)下定位活檢稍顯繁瑣。另外，患者呼吸或移動(dòng)可能產(chǎn)生偽影，影響投影路徑的配準(zhǔn)精度，故需要患者在檢查過程中屏氣[11]。

2 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢

目前超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢(core needle biopsy, CNB)應(yīng)用較廣泛，已成為術(shù)前明確病理診斷的首選方法[12]。超聲引導(dǎo)下CNB常用穿刺針直徑有14、16、18G 3種類型，通常由超聲醫(yī)師和乳腺外科醫(yī)師共同完成，根據(jù)病變位置決定患者體位，超聲醫(yī)師測量皮膚至病變的距離，乳腺外科醫(yī)師穿刺3～4條組織，并以4%甲醛固定后進(jìn)行病理學(xué)診斷[13]。超聲引導(dǎo)下CNB除可診斷乳腺癌外，還能提供腫瘤相關(guān)信息，包括預(yù)測預(yù)后因素，尤其是腫瘤的組織學(xué)類型、分級和分子特征，對于制定乳腺癌綜合治療方案具有至關(guān)重要的作用。

超聲引導(dǎo)下CNB可動(dòng)態(tài)觀察穿刺針與病變的位置關(guān)系，避開血管及液性暗區(qū)，提高穿刺活檢的陽性率[12]；相較于其他立體定位活檢方式，其最大優(yōu)勢在于無輻射、操作簡便，且臨床普及率較高。作為可疑乳腺病灶治療前的診斷方法，超聲引導(dǎo)下CNB具有較高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率[14-16]。研究[15，17]表明，超聲引導(dǎo)下CNB的診斷結(jié)果與術(shù)后病理的符合率高達(dá)96%。對于最大徑<1 cm的乳腺病變，超聲引導(dǎo)下CNB的診斷準(zhǔn)確率也較高，范曉波等[13]報(bào)道，CNB結(jié)果與術(shù)后病理的符合率為91.1%。超聲、CBBCT、乳腺X線攝影及MR引導(dǎo)下定位活檢的平均操作時(shí)間分別為15.8、22.7和28.8 min[10,18]，相較于CBBCT、乳腺X線攝影，超聲引導(dǎo)下定位活檢耗時(shí)最短，可極大地提高工作效率。

另一方面，超聲引導(dǎo)下CNB為彈射進(jìn)針，且需要多次穿刺取樣，對于操作者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的依賴性較高，操作不當(dāng)時(shí)易發(fā)生局部血腫、感染等并發(fā)癥；若腫物位置較深、活動(dòng)度大或距離血管位置較近，經(jīng)驗(yàn)不足的操作者穿刺時(shí)易取材不足，假陰性率為1.3%～4%[15-18]。

3 乳腺X線攝影引導(dǎo)下穿刺活檢

目前乳腺X線攝影仍然是乳腺成像最重要的方式，是臨床用于普通人群乳腺癌篩查的標(biāo)準(zhǔn)成像方式，其優(yōu)勢在于對比度高、分辨率高[19]。乳腺X線攝影對乳腺病灶、病灶定位及判斷切除范圍有重要意義[20]，尤其對臨床觸診陰性的乳腺微小病變?nèi)缥⑿♀}化有較高診斷價(jià)值，通過定位穿刺及組織學(xué)檢查不僅可明確病變性質(zhì)，還可明確惡性病變的分類。乳腺X線立體定位穿刺活檢(sterotacic mammography core needle biopsy, SMCNB)適用于臨床癥狀、體征及乳腺X線攝影難以確診的可疑早期乳腺癌病灶。操作過程中患者取坐位，觸診后將乳腺可疑病灶置于壓迫框中央，加壓固定，并經(jīng)軸位攝片確認(rèn)病灶位于擬穿刺區(qū)域內(nèi)，隨后自動(dòng)算出x、y、z軸的進(jìn)針長度(理論誤差≤0.5 mm)，穿刺架自動(dòng)就位于受檢位置，消毒、麻醉皮膚后，采用活檢針取出3～4條組織[21]。

SMCNB對于微小鈣化灶及不規(guī)則致密影的敏感度和特異度較高，操作簡單、創(chuàng)傷性小。Alba等[22]提出SMCNB診斷乳腺癌的敏感度為78.3%，特異度為99.4%。Freer等[23]發(fā)現(xiàn)SMCNB的陽性預(yù)測值為47%。冀煥梅等[24]對23例患者行SMCNB，其中7例診斷為良性病變，隨訪中未發(fā)現(xiàn)惡變，表明SMCNB可及時(shí)確診部分良性病變，避免不必要的手術(shù)。

但是，乳腺X線攝影屬2D成像技術(shù)，腫物與正常乳腺組織存在重疊，可在一定程度上影響判斷。Sun等[25]發(fā)現(xiàn)，采用乳腺X線攝影不易發(fā)現(xiàn)非鈣化病變，尤其當(dāng)病變位于極其致密或非均勻致密的乳腺組織內(nèi)時(shí)，常發(fā)生誤診。我國女性的乳腺體積普遍較小、密度較高，對于松弛型較小乳腺以及病灶距離皮膚或乳頭較近時(shí)，SMCNB操作可能受限。

4 MRI引導(dǎo)下穿刺活檢

乳腺M(fèi)R是多參數(shù)、多平面、軟組織分辨力高、多角度成像的影像學(xué)設(shè)備，可用于高危患者的篩查、乳腺癌術(shù)前局部分期、新輔助化療的監(jiān)測及乳腺癌療效評估等[26]。Kriege等[27]對1 909例患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)MRI檢測乳腺癌較其他影像學(xué)方法具有更高的敏感度。MRI引導(dǎo)定位活檢系統(tǒng)具有專用定位活檢線圈及定位活檢穿刺架，穿刺架兩側(cè)分別為7×5個(gè)網(wǎng)格的壓迫板和固定板，壓迫板網(wǎng)格內(nèi)可置入8×8個(gè)孔道的導(dǎo)絲定位器，壓迫板和固定板均可根據(jù)病灶部位上下移動(dòng)40 mm。定位活檢穿刺架壓迫板上的軌道孔道內(nèi)置灌有對比劑的定位標(biāo)記，可作為乳腺內(nèi)病灶定位時(shí)的參照點(diǎn)。

MRI引導(dǎo)定位及活檢能夠發(fā)現(xiàn)乳腺X線攝影、超聲及臨床捫診陰性的早期乳腺癌，是對乳腺X線攝影和乳腺超聲引導(dǎo)定位活檢的重要補(bǔ)充。趙玉年等[28]對21例彩色多普勒超聲和乳腺X線攝影均未發(fā)現(xiàn)腫塊的患者行MR引導(dǎo)定位活檢，病理證實(shí)均為浸潤性乳腺癌。此外，MR可對乳腺腺體及病灶進(jìn)行軸位、冠狀位、矢狀位掃描，引導(dǎo)穿刺活檢能夠精確顯示乳腺病灶及導(dǎo)絲的位置，極大提高手術(shù)切除的準(zhǔn)確率。此外，相較于其他影像學(xué)技術(shù)，MRI對于微小乳腺病灶的定位更為精確[29]。

MRI引導(dǎo)定位活檢的缺點(diǎn)在于價(jià)格昂貴，且接受培訓(xùn)的技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)人員較少，需使用對比劑，臨床尚未廣泛應(yīng)用；定位活檢；耗時(shí)較長，約55.7 min[30]，且操作相對繁瑣。

5 小結(jié)

通過影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)穿刺活檢對診斷乳腺疾病有重要意義。隨著影像檢查設(shè)備與穿刺技術(shù)的不斷發(fā)展，影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺活檢診斷乳腺癌的準(zhǔn)確率也獲得極大提高，為乳腺癌治療方案的制定提供更準(zhǔn)確和全面的信息。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢無輻射，操作時(shí)間短，適用于不同年齡段人群，臨床應(yīng)用廣泛。乳腺X線攝影引導(dǎo)下穿刺活檢適用于微小鈣化灶、不規(guī)則致密乳腺病灶，但由于需要擠壓乳腺，現(xiàn)已逐漸被超聲引導(dǎo)下穿刺活檢所取代。MRI引導(dǎo)下穿刺活檢能夠檢出乳腺X線攝影和超聲檢查均不能發(fā)現(xiàn)的病灶，可作為乳腺X線攝影及超聲引導(dǎo)下穿刺定位活檢的補(bǔ)充。CBBCT作為一種新型的三維立體乳腺成像技術(shù)，可以動(dòng)態(tài)3D形式從多個(gè)方向更為直觀地顯示乳腺病灶的位置，定位更精準(zhǔn)，極大提高了穿刺的成功率；但CBBCT引導(dǎo)定位活檢目前在國內(nèi)應(yīng)用較少，并有待制定更為規(guī)范的操作流程。