顧文菁 于紅 任大偉 王宇聲

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130021)

突發(fā)性耳聾(突聾)是突然出現(xiàn)的原因尚未明確的聽力損失，通常表現(xiàn)是在數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)天內(nèi)，聽力至少連續(xù)3個頻率下降超過20 dB，同時還伴隨著眩暈及耳鳴。最常見的是單側(cè)突聾，雙耳突聾很少。突聾一般是通過聽力學(xué)常規(guī)檢查及一些臨床癥狀來進(jìn)行鑒別，根據(jù)聽力損失程度、病程時間長短、聽力損失類型、聽力損失發(fā)病時間進(jìn)行臨床診斷，并必須排除已知內(nèi)耳疾病。不管是哪一種原因造成的耳聾，只要跟上面所描述的癥狀相符，那么都能夠稱作是突聾。突聾屬于耳鼻喉科經(jīng)常見急癥，全球各地每年的發(fā)病率在(5～20)/10萬〔1〕。而在社會科技不斷發(fā)展進(jìn)步、生活節(jié)奏不斷加快的同時，人們的生活壓力也隨之增加，突聾發(fā)病人數(shù)逐年增加。突聾對于人們的日常工作、生活均帶來嚴(yán)重的影響，且會給患者造成較大的心理壓力，使突聾患者無論是生活、還是工作質(zhì)量及效率都大幅度降低。本文主要對突聾病因及其與內(nèi)耳免疫學(xué)的關(guān)系進(jìn)行綜述。

1 突聾的常見病因

突聾產(chǎn)生的原因與變態(tài)反應(yīng)、病毒感染、血管疾病有關(guān)，其和獲得性疾病或者是遺傳傾向也有一定的關(guān)系，包括像高膽固醇血癥、心臟病、糖尿病、低血壓及高血壓等都會對人的內(nèi)耳循環(huán)系統(tǒng)造成不利影響。失眠、長時間大量吸煙、精神緊張及酗酒都會導(dǎo)致人的內(nèi)耳血管出現(xiàn)供血不足、痙攣，從而引發(fā)疾病。長時間臥病在床、體質(zhì)虛弱的患者，血管內(nèi)部常會有小血栓的情況出現(xiàn)，而一旦小血栓掉落，就會對血管產(chǎn)生堵塞。除此之外，自身免疫性疾病、先天性畸形、腫瘤及創(chuàng)傷等也會導(dǎo)致突聾。

不同類型的免疫性疾病(Cogan綜合征、wegener′S肉芽腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡)等都會引起突聾，其中包括像細(xì)胞間免疫缺陷、免疫復(fù)合體及內(nèi)耳蛋白抗體等相關(guān)免疫介導(dǎo)的疾病。

2 內(nèi)耳免疫學(xué)與突聾

內(nèi)耳免疫學(xué)在當(dāng)前，已經(jīng)得到了國內(nèi)外學(xué)者的承認(rèn)，內(nèi)耳并不屬于免疫豁免器官，它是受到人全身免疫系統(tǒng)的控制，血液里面的較低水平的淋巴細(xì)胞及抗體等都能夠從內(nèi)耳-血迷路屏障里面通過，導(dǎo)致一些炎癥反應(yīng)出現(xiàn)。免疫介導(dǎo)內(nèi)耳疾病，根據(jù)其病因產(chǎn)生的機制，長時間進(jìn)行免疫抑制，它的常見治療方法便是細(xì)胞增殖抑制劑治療或類固醇激素治療。有研究專家〔2〕發(fā)現(xiàn)，可以嘗試測定突聾病人的外周血免疫指標(biāo)來進(jìn)行診斷，然而面對各種研究，所得出的結(jié)果也存在著一定差異。

內(nèi)淋巴囊的血管網(wǎng)極其豐富，一旦內(nèi)耳遭受到致病因素的刺激，其外部的免疫活性細(xì)胞就會隨之增加，和血液循環(huán)里面的亞群、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等互相影響，導(dǎo)致內(nèi)耳免疫反應(yīng)出現(xiàn)〔3〕。而在內(nèi)耳免疫學(xué)功能研究得到進(jìn)一步發(fā)展后，研究開始對免疫因素在突聾致病過程里的作用進(jìn)行研究。Mayot等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，突聾患者外周血附近的CD4+T淋巴細(xì)胞和CD3+淋巴細(xì)胞大幅度下降，這說明突聾患者有免疫功能低下的情況存在，且基本上多為細(xì)胞免疫功能改變。Mayot等〔4〕在測定突聾患者的外周血附近的淋巴細(xì)胞亞群中得出，CD4+T淋巴細(xì)胞和CD3+淋巴細(xì)胞大量地下降，CD8+T淋巴細(xì)胞不斷地增加，這說明突聾是種和免疫抑制有著緊密聯(lián)系且免疫方式有較大差異的聽覺功能紊亂。Ikeda等〔5〕通過檢測CD4/CD8淋巴細(xì)胞比例的變化，得出突聾患者的CD8+T淋巴細(xì)胞量不斷地增加，是因為病毒感染造成的。

Garcia Callejo等〔6〕利用牛的內(nèi)耳蛋白充當(dāng)抗原(Ag)，通過蛋白質(zhì)印跡法研究得出，有將近31%(16/51)的突聾病人的血清里面含有抗內(nèi)耳細(xì)胞抗體(AECA)。Cadoni等〔7〕通過間接免疫熒光技術(shù)從中得出，52%(32/59)的突聾病人血清里面含有AECA，而對照組中也有14%(4/28)的突聾患者的血清里面含有AECA。除此之外，報道中也有提到46.8%(15/32) 的突聾病人血清里含有AECA，在通過激素治療后，有將近78.1%的突聾病人的聽力得到了恢復(fù)，接受激素治療，但是聽力依舊沒有恢復(fù)正常的7例突聾病人的血清全部都含有AECA(+)，AECA陰性突聾病人的預(yù)后明顯要比AECA陽性突聾病人好〔2〕。有報道指出，AECA和外周動脈阻塞、系統(tǒng)性血管炎〔8〕引起的冠狀動脈阻塞等疾病息息相關(guān)，55%的外周動脈阻塞及冠狀動脈病人的血清里面都含有AECA〔9〕。AECA能夠造成血管內(nèi)皮出現(xiàn)壞死、炎癥反應(yīng)等，從而引起小血栓，這是導(dǎo)致冠狀動脈阻塞疾病產(chǎn)生的高危因素之一。

3 免疫相關(guān)的治療對突聾有效

糖皮質(zhì)激素在治療突聾的過程中出現(xiàn)一部分的患者對其產(chǎn)生比較高的敏感性，1945年我們才真正開始認(rèn)識聽覺系統(tǒng)疾病可通過激素治療，關(guān)于聽力及前庭功能障礙和系統(tǒng)免疫性疾病的相關(guān)性最開始是由Norton等〔10〕描述的。在1951年Hilger等〔11〕打破傳統(tǒng)治療內(nèi)耳中的炎癥的方法而采用皮質(zhì)類固醇激素的治療方式。在20世紀(jì)50和60年代在免疫相關(guān)性耳疾病的治療當(dāng)中已經(jīng)廣泛的采用糖皮質(zhì)激素用于治療，這種治療法在當(dāng)時已經(jīng)擁有一定的療效〔12〕。20世紀(jì)60年代，對腎上腺功能不全的治療上有學(xué)者嘗試通過采用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素的方法對患者進(jìn)行治療，讓人意想不到的是患者的聽力損失和平衡障礙竟然取得了一定的改善〔13〕。 McCabe〔14〕最先開始對自身免疫性感音神經(jīng)性耳聾進(jìn)行命名，并提出在治療的過程中采用激素和環(huán)磷酰胺。研究表明醛固酮水平是影響老年人聽力的主要原因，在治療聽覺系統(tǒng)疾病上大部分的學(xué)者均采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，原因在激素對于內(nèi)耳中的炎癥〔15〕存在相應(yīng)的抗炎和免疫抑制作用。Tadros等〔16〕的研究則表明醛固酮水平較低的老年人聽力水平也較差。從各方面的因素說明在聽覺系統(tǒng)上而言醛固酮可能存在一定的保護(hù)作用。

內(nèi)耳這種器官的精密性非常高，而且功能強大，其代謝過程要求具備高功能的血管網(wǎng)絡(luò)〔17〕。這里特別需要提到的就是血管紋路，對于內(nèi)耳離子的平衡有著非常重要的影響，但卻要求局部血流狀態(tài)非常好。其中包含的內(nèi)皮細(xì)胞彼此間相連接，構(gòu)建出迷路屏障，具有重要的調(diào)控功效，可以有效控制蛋白進(jìn)入到細(xì)胞中。除此之外，該屏障有助于維持淋巴中含有較高溶度K+離子及一定蝸內(nèi)電位，重要性不言而喻。一旦存在外界因素使迷路屏障自身功能受到損傷，那么就會出現(xiàn)聽力受損。位于耳蝸外側(cè)壁毛細(xì)血管網(wǎng)中的細(xì)胞可以與周圍的細(xì)胞在縫隙作用下鏈接在一起，然后實現(xiàn)對K+離子的傳輸，使其準(zhǔn)確達(dá)到內(nèi)淋巴〔18〕。轉(zhuǎn)運效果在很大程度上直接取決于耳蝸供血能力及血迷路屏障的完整程度。耳蝸內(nèi)部存在微循環(huán)，會受到炎癥因子的影響，或者這些因子對其他器官血管的影響并不是很明顯，但對于耳蝸血管來說，很容易造成血管紋，影響血迷路屏障穩(wěn)定性，繼而給聽力及前庭造成嚴(yán)重?fù)p傷〔19，20〕。分析多種不同類型聽力損失，可以發(fā)現(xiàn)其發(fā)生有賴于共同的通路〔21～24〕?？蓪⑵溥^程描述為：在損傷出現(xiàn)后，體內(nèi)將出現(xiàn)炎癥因子，從而給血管紋內(nèi)皮細(xì)胞造成影響，使得血迷路屏障受到損害，影響離子穩(wěn)定性，一旦內(nèi)淋巴當(dāng)中的鉀離子狀態(tài)發(fā)生異常，聽力也將下降。目前醫(yī)療上主要采用的治療手段為糖皮質(zhì)激素治療，具體原理主要可解釋為：第一，激素的存在能夠有效抑制各種炎癥，保證內(nèi)耳功能正常；第二，激素有修復(fù)、維持離子穩(wěn)定的作用。相關(guān)研究指出，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于修復(fù)離子轉(zhuǎn)運及通道的效果非常明顯，而且對于上調(diào)緊密連接相關(guān)基因表達(dá)有非常重要的作用〔25〕。

突聾病人的耳蝸Hensen細(xì)胞釋放重組蛋白是細(xì)胞修復(fù)體系及糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)抗炎作用的關(guān)鍵性傳遞者〔26〕。Baek等〔27〕指出，突聾病人的Cochlin蛋白細(xì)胞明顯增加；黃波等〔28〕采取免疫比濁法，對于5例突聾病人的血清免疫蛋白(包括IgM、IgA及IgG)濃度進(jìn)行了詳細(xì)檢測。從中得出突聾病人血清里面的IgG明顯增加；研究學(xué)者們還從中發(fā)現(xiàn)，突聾病人血清里面的抗2型糖蛋白21抗體、AECA、 抗熱休克蛋白70抗體及抗磷脂抗體等明顯增加〔29～32〕；Elloumi等〔33〕則認(rèn)為，患有丙肝的病人在采取抗病毒結(jié)合著干擾素治療過程中，也可能會出現(xiàn)突聾現(xiàn)象，在停止使用干擾素治療后，患者的聽力就會恢復(fù)正常。原因可能為免疫反應(yīng)及抗體活性得到提升，或者是干擾素治療對毛細(xì)胞產(chǎn)生損傷。Kikuchi等〔34〕報道了1例患有白塞病的病人，就同時伴隨著腦膜炎及突聾癥狀。Suzuki等〔35〕則發(fā)現(xiàn)，患有朗格漢斯細(xì)胞增生癥的病人，最明顯的癥狀就包括突聾，這一系列的結(jié)果都表明，免疫學(xué)因素在突聾致病因子有一定的作用。

綜上，突聾疾病出現(xiàn)的原因及機制尚未明確，但數(shù)據(jù)顯示它屬于免疫性內(nèi)耳病，但其免疫學(xué)因素依舊需要不斷探索研究。