蔣珊珊，胡新華，吳孟然，李楠，李曉東，陳康，周瑤，景云天，王鑒，張健，辛世杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血管外科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）以血管壁不可逆擴(kuò)張為特點(diǎn)，破裂死亡發(fā)生率高。然而就目前的研究進(jìn)展來看，仍未能有效地預(yù)防AAA的產(chǎn)生，對(duì)于AAA的持續(xù)擴(kuò)張和破裂除了給予手術(shù)治療外，尚無其他有效的方法[1-2]。因此，AAA具體的產(chǎn)生和發(fā)展機(jī)制仍然需要進(jìn)一步的探索。AAA患者中，伴隨發(fā)生腔內(nèi)血栓（intraluminal thrombus，ILT）的比例到達(dá)75%，與AAA關(guān)系十分密切。曾經(jīng)有觀點(diǎn)認(rèn)為，ILT對(duì)AAA有一定的保護(hù)作用[3]，但最新研究表明，ILT與AAA的擴(kuò)張和破裂有著密切的聯(lián)系，其對(duì)AAA所產(chǎn)生的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保護(hù)作用[4-5]。因此在AAA患者中，ILT的存在需要引起足夠的重視。

由于國(guó)民生活、飲食習(xí)慣的改變，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）、高血脂目前已經(jīng)是中國(guó)中老年人群的常見疾病。DM對(duì)人體心血管系統(tǒng)危害巨大，但是目前一部分研究認(rèn)為DM對(duì)AAA存在一定保護(hù)作用，對(duì)ILT是否存在影響尚未深入研究；高血脂作為血栓產(chǎn)生的高危因素，對(duì)ILT的形成也可能存在重要作用[6-7]。因此，本文擬探討ILT與血糖、血脂及其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素的關(guān)系，為AAA的預(yù)防與治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科2014年7月—2017年10月收治的AAA患者，經(jīng)主動(dòng)脈CTA明確診斷，排除外傷性AAA、假性動(dòng)脈瘤、梅毒性AAA以及既往或住院期間使用過抗凝藥、類固醇藥物、3個(gè)月內(nèi)患有急性血栓性疾病者后共151例。

1.2 評(píng)估項(xiàng)目

(1)記錄AAA患者病史：收集高血壓、缺血性腦病、周圍動(dòng)脈疾?。╬eripheral artery disease，PAD）、冠心病、DM等。其中糖尿病標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2005 WHO和IDF聯(lián)合技術(shù)專家組的DM定義指南，排除1型DM患者。(2)生化指標(biāo)測(cè)定：術(shù)前外周靜脈血樣本，全自動(dòng)生化儀檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)，患者驗(yàn)血當(dāng)日均未行降糖降脂治療。(3)AAA瘤徑的測(cè)量：水平選取AAA直徑最大平面并取最長(zhǎng)直徑，測(cè)量動(dòng)脈外膜間最大值。(4)ILT平均厚度測(cè)量：于血管造影檢測(cè)結(jié)果測(cè)量AAA橫截面，沿長(zhǎng)軸間距1 cm測(cè)量1次，分別測(cè)量“12”、“6”、“9”和“3”點(diǎn)鐘方向上的ILT厚度，計(jì)算平均值。最后計(jì)算所有測(cè)量值的均值，即為該患者的ILT厚度（圖1）。

圖1 ILT厚度測(cè)量示意圖Figure 1 Schematic diagram of ILT thickness measurement

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)血栓厚度是否正態(tài)分布，分析結(jié)果中計(jì)量資料正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，符合正態(tài)分布的獨(dú)立樣本均數(shù)的差異比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的獨(dú)立樣本中位數(shù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。將連續(xù)變量與ILT厚度作Pearson相關(guān)分析進(jìn)行比較，非正態(tài)分布變量采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法Pearson相關(guān)分析，并且采用多元線性回歸分析研究ILT厚度的影響因素。雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)β及相關(guān)系數(shù)r表示相關(guān)性強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

2.1 AAA患者中ILT組與非ILT組一般情況比較

151例AAA患者中，有ILT者132例，無ILT者19例。與非ILT組比較，ILT組的男性患者比例及PAD的發(fā)病率增高，以及甘油三酯（TG）、肌酐（Cr）、D-二聚體（D-D）水平明顯升高（均P＜0.05）；兩組患者在年齡、吸煙史、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。在AAA患者的TG濃度箱型圖比較中可見，ILT組TG濃度分布區(qū)間要高于非ILT組，ILT組TG濃度中位數(shù)高于非ILT（圖2）。

表1 ILT與臨床病理因素的關(guān)系Table 1 Relations of ILT with clinicopathologic factors

圖2 ILT組與非ILT組TG濃度分布Figure 2 Distributions of TG concentration in ILT group and non-ILT group

2.2 ILT厚度與患者一般情況的關(guān)系

男性AAA除了更容易產(chǎn)生ILT之外，ILT的厚度也明顯高于女性患者，DM患者的ILT厚度也小于非DM患者（均P＜0.05）；ILT厚度在吸煙史、高血壓、腦血管疾病分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 ILT厚度與患者一般情況關(guān)系Table 2 Relations of ILT thickness with the general data of the patients

2.3 不同ILT厚度患者一般情況比較

依據(jù)I L T平均厚度將存在I L T的患者分為薄ILT組（＜6.7 mm）和厚ILT組（≥6.7 mm），比較兩組相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果顯示，薄ILT組AAA瘤徑明顯小于厚ILT組，DM發(fā)病率及FBG濃度高于厚ILT組，而TC、LDL-C、D-D水平則低于厚ILT組（均P＜0.05）（表3）。將ILT患者的FBG濃度箱型圖比較進(jìn)行比較可見，薄ILT組FBG濃度分布區(qū)間要大于厚ILT組，但是二者中位數(shù)并未體現(xiàn)出明顯差異；在ILT患者的TC濃度箱型圖比較中可見，薄ILT組TC濃度分布區(qū)間要低于厚ILT組；在ILT患者的LDL-C濃度四分位圖比較中可見，薄ILT組LDL-C濃度分布區(qū)間要低于厚ILT組（圖3）。

表3 不同ILT厚度患者臨床病理因素的比較Table 3 Comparison of the clinicopathologic factors between patients with different ILT thickness

圖3 各影響因素不同ILT厚度患者的分布水平Figure 3 Distributions of levels of each in fluential factor in patients with different ILT thicknesses

2.4 ILT厚度的多元回歸分析和相關(guān)分析

將患者一般情況與I L T厚度進(jìn)行多元回歸分析，從結(jié)果可以看出患者性別（β=-0.152，P=0.047）ILT厚度存在負(fù)性關(guān)系，AAA瘤徑（β=0.446，P＜0.001），LDL-C（β=0.292，P=0.013）存在正性關(guān)系（表4）。將收集到的可能有意義的連續(xù)變量同ILT厚度進(jìn)行雙變量相關(guān)分析，并且排除AAA瘤徑的干擾之后，結(jié)果顯示：ILT厚度與LDL-C呈正相關(guān)（r=0.193，P=0.027）（表5）。將連續(xù)變量同ILT厚度/AAA瘤徑進(jìn)行相關(guān)分析，得到了類似的結(jié)果：ILT厚度與TC（r=0.206，P=0.018），LDL-C（r=0.227，P=0.009）同樣具有獨(dú)立相關(guān)性（表6）。

表4 多元回歸分析Table 4 Multivariate regression analysis

表5 連續(xù)變量與ILT厚度的雙變量相關(guān)分析Table 5 Bivariate correlation analysis of continuous variables and ILT thickness

表6 連續(xù)變量與ILT厚度/AAA瘤徑比值的雙變量相關(guān)分析Table 6 Bivariate correlation analysis of continuous variables and the ratio of ILT thickness to AAA diameter

3 討 論

本研究中，血栓組TG濃度與非血栓組存在明顯差異，說明AAA人群中ILT的產(chǎn)生與TG存在著一定的聯(lián)系。有研究[8]證實(shí)TG能夠增加血液黏滯度，促進(jìn)凝血因子VII的產(chǎn)生，是靜脈血栓產(chǎn)生的高危因素，因此推測(cè)TG有可能是ILT產(chǎn)生的高危因素之一。在血脂與ILT厚度關(guān)系的研究中，TC與LDL-C對(duì)ILT厚度也存在著正性作用。將ILT分為薄厚兩組之后，得出了類似的結(jié)果：TC和LDL-C的濃度越高，ILT厚度越大，但是HDL-C差異并不顯著。既往研究中認(rèn)為，高濃度的TC能夠增加血小板中TC的沉積，進(jìn)而增強(qiáng)了血小板的敏感性，使血小板更容易被激活和聚集，這可能是TC影響ILT厚度的一個(gè)因素[9]。LDL-C同樣存在促進(jìn)血小板聚集的功能，并且介導(dǎo)了凝血酶原及相關(guān)凝血因子的聚集。而HDL-C則能夠激活抗凝通路，促進(jìn)一氧化氮的產(chǎn)生，有一定的抗血栓作用；同時(shí)增強(qiáng)血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的增殖作用，減少血管炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)皮保持一定的完整性和正常功能，因此HDL-C對(duì)于ILT是一種保護(hù)因素，但本研究中并未體現(xiàn)出HDL-C與ILT的顯著關(guān)系[10]。血脂是心血管、腦血管疾病的高危因素，高TC和LDL-C的人群中發(fā)生中風(fēng)和心梗的比例明顯增高[11]。既往研究已經(jīng)證實(shí)，高血脂是血栓形成的危險(xiǎn)因素，而ILT是血栓其中一個(gè)類型。因此，在AAA人群中，檢測(cè)血脂異常，正確的降脂治療對(duì)于預(yù)防和控制ILT的產(chǎn)生與發(fā)展，以進(jìn)一步控制AAA發(fā)展和破裂可能有重要的臨床意義。

在對(duì)ILT厚度的研究中，AAA瘤徑是ILT厚度的重要影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，AAA瘤徑越大，ILT厚度越高，既往大量研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[5,12]。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為DM對(duì)AAA瘤徑存在著限制的作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)DM和FBG對(duì)AAA的瘤徑存在負(fù)性聯(lián)系，但是ILT與DM是否存在關(guān)系目前仍無定論[13-16]。在本研究結(jié)果中，DM組的患有ILT的患者數(shù)沒有明顯減少，說明DM對(duì)于ILT的產(chǎn)生限制作用有限。DM組ILT厚度明顯小于非DM組，說明DM可能影響ILT的進(jìn)展，對(duì)其繼續(xù)增厚產(chǎn)生一定的限制作用。但在排除AAA瘤徑因素影響后的FBG與ILT的相關(guān)分析中，兩者的相關(guān)性不顯著，ILT/AAA瘤徑與FBG也不存在有意義的聯(lián)系，說明血糖與ILT之間可能沒有顯著的關(guān)聯(lián)。無法忽略的是，DM雖然對(duì)AAA存在一定的保護(hù)作用，其帶來的不利因素同樣值得重視[17-19]。一方面，DM對(duì)全身血管硬化存在廣泛影響，動(dòng)脈粥樣硬化所帶來的后果之一便是形成血栓；另一方面，高血糖能夠引起血小板活化，同時(shí)是凝血活性大大增加[20]；最重要的是，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致大量糖化血紅蛋白形成，紅細(xì)胞硬度增加，血液黏度同時(shí)也明顯增加，這些最終導(dǎo)致血液流變學(xué)的改變，這同樣也是ILT形成的關(guān)鍵因素之一[21-25]。因此，從以上結(jié)果推測(cè)，血糖對(duì)ILT的影響仍需要進(jìn)一步探索，到底是由于DM限制了AAA的發(fā)展，進(jìn)而間接限制了ILT的厚度，還是由于DM本身復(fù)雜的機(jī)制導(dǎo)致ILT厚度受到影響，仍有待進(jìn)一步探索。

因此，從本研究可以得出高血脂是ILT產(chǎn)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，合理的控制血脂可能是AAA的長(zhǎng)期治療的一個(gè)新的選擇；但高血糖對(duì)ILT的作用影響仍然需要進(jìn)一步探索。本研究還發(fā)現(xiàn)，性別對(duì)于ILT的產(chǎn)生有著明顯的差異，但是由于樣本量的限制，本研究未對(duì)性別相關(guān)指標(biāo)作進(jìn)一步的探索，這方面的研究需要進(jìn)一步開展。