沈天驕，胡何節(jié)，王曉天，方征東，孫小杰，葛新寶，程燦

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 血管外科，安徽 合肥 230001）

Stanford B型主動脈夾層是一種極其兇險的心血管疾病，對于患者有生命危害大、起病快的特點，Stanford B型夾層患者病死率雖然較A型低，但仍有10%患者在發(fā)病的30 d內(nèi)死亡，更為嚴(yán)重的是對于該疾病的高危患者，其病死率將近70%[1]。相關(guān)研究[2]表明，Stanford B型主動脈夾層發(fā)病率呈增長趨勢。近年來，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)成為Stanford B型主動脈夾層的主要手術(shù)治療方式。目前對于Stanford B型主動脈夾層研究重點在于T E V A R手術(shù)的條件、破口的處理等方面，對于T E V A R術(shù)后急性腎功能損害方面報道相對較少。TEVAR術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生在多項研究中，發(fā)生率從1.5%～34%不等[3-5]。本研究旨通過分析Stanford B型主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的危險因素，對可能出現(xiàn)急性腎損傷高?；颊叩脑缙陬A(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013—2016年，安徽省立醫(yī)院收治Stanford B型主動脈夾層患者共241例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)共納入193例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)CTA結(jié)果明確診斷為Stanford B型主動脈夾層的患者；(2)入院后成功行TEVAR術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有主動脈病變行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者；(2)被認(rèn)為在技術(shù)上不成功的患者；(3)合并結(jié)締組織疾病的患者；(4)接受其他腎動脈血流重建的患者；(5)術(shù)后缺乏腎功能檢查或缺乏CTA影像學(xué)資料的患者。

1.2 研究方法

收集患者一般資料（性別、年齡、既往史、個人史等）、入院時心率、收縮壓、舒張壓、白細胞計數(shù)、術(shù)前及術(shù)后48 h內(nèi)血清肌酐（Scr）水平、術(shù)后48 h內(nèi)最高體溫、手術(shù)時間、機械通氣時間、術(shù)中造影劑用量、是否急性期手術(shù)、平均住院日及入院胸腹主動脈CTA明確腎動脈受累情況，根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)（the Acute Kidney Injury Network，AKIN）標(biāo)準(zhǔn)將急性腎損傷定義為：在48 h內(nèi)Scr上升≥26.4 μmol/L或Scr上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍[6]，為急性腎損傷。

1.3 術(shù)后隨訪

患者出院后隨訪采用電話和門診復(fù)診等方式。隨訪時間為術(shù)后1、6個月與1年，以后1次/年。隨訪內(nèi)容主要包括患者血壓控制情況、腎功能情況及生存情況（死亡患者需明確其死亡時間及死亡原因）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間差異采用t檢驗或非參數(shù)Mann-whitneyU檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比[n（%）]表示，組間差異采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，生存分析采用Cox回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般資料與術(shù)中情況

符合標(biāo)準(zhǔn)的193患者例中，男157例，女36例；合并高血壓138例（71.50%）、糖尿病16例（8.30%）、吸煙史65例（33.68%）。36例（18.7%）發(fā)生急性腎損傷，急性腎損傷組糖尿病病史比例明顯高于非急性腎損傷組（16.7%vs.6.37%，P=0.043）、急性腎損傷組的收縮壓、舒張壓均高于非急性腎損傷組（均P＜0.01）。兩組之間手術(shù)時間、機械通氣時間、是否急性期手術(shù)、平均住院日差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)中造影劑用量，急性腎損傷組明顯高于非急性腎損傷組（P＜0.01）（表1）。

表1 術(shù)后急性腎損傷組與非急性腎損傷組一般資料和手術(shù)資料單因素分析結(jié)果Table 1 Results of univariate analysis of the general data and surgical variables of patients with and without acute kidney injury

2.2 主動脈夾層累及特點

根據(jù)CTA結(jié)果，腎動脈血供包括真腔、假腔、真假腔3種形式，腎臟的血供方式，急性腎損傷組與非急性腎損傷組無統(tǒng)計學(xué)差異（P左腎動脈=0.071、P右腎動脈=0.123）。但腎動脈受累數(shù)量兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，雙側(cè)腎動脈均受累出現(xiàn)急性腎損傷明顯高于單側(cè)腎動脈受累及腎動脈未受累患者（P=0.013）（表2）。

2.3 危險因素回歸分析

單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素引入多因素Logistic回歸分析中顯示：糖尿病病史（OR=4.458，95%CI=1.176～16.897，P=0.028）、入院收縮壓（OR=1.036，95%CI=1.011～1.063，P＜0.01）、造影劑用量（OR=1.025，95%CI=1.012～1.038，P＜0.01）、雙側(cè)腎動脈受累（OR=3.130，95%CI=1.222～8.017，P=0.017）是TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的獨立危險因素（表3）。

表2 急性腎損傷組與非急性腎損傷組腎動脈受累情況分析[n（%）]Table 2 Analysis of the involvement of the renal arteries in patients with and without acute kidney injury [n（%）]

表3 TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的獨立危險因素Logistic分析Table 3 Logistic analysis of the risk factors for acute kidney injury after TEVAR

2.4 隨訪結(jié)果

急性腎損傷組隨訪人數(shù)31例，失訪5例。非急性腎損傷組隨訪人數(shù)142例，失訪11例。平均隨訪時間18.3個月。術(shù)后30 d隨訪結(jié)果，急性腎損傷組死亡患者5例，其中3例死于腦血管疾病，1例死于急性心肌梗死，1例死于重度肺部感染；非急性腎損傷組死亡患者6例，其中2例腦血管意外死亡，3例夾層破裂死亡，1例患者多臟器功能衰竭死亡。術(shù)后18個月隨訪結(jié)果，急性腎損傷組新增死亡患者2例，其中1例夾層破裂死亡，1例不明原因死亡；非急性腎損傷組新增死亡患者3例，1例死于腦血管意外，1例死于惡性腫瘤，1例死于呼吸衰竭，1例死于二次手術(shù)。兩組總體病死率有統(tǒng)計學(xué)差異（22.6%vs.6.3%，χ2=8.00，P＜0.005）。TEVAR術(shù)后患者早期死亡單因素分析，糖尿病病史同時也是患者術(shù)后死亡的影響因素（表4）。隨訪18個月內(nèi)死亡患者中，通過Cox回歸分析顯示，術(shù)前糖尿病會增加TEVAR術(shù)后早期死亡風(fēng)險（OR=20.8，P=0.03），患者的生存曲線見圖1。

表4 TEVAR術(shù)后患者早期死亡風(fēng)險單因素分析結(jié)果Table 4 Results of univariate analysis of risk factors for early death in patients after TEVAR

圖1 是否合并糖尿病病史患者的生存時間曲線Figure 1 Survival curves of patients with and without a history of diabetes

3 討 論

Stanford B型主動脈夾層以往行開放手術(shù)治療，其手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險極高。隨著介入醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，腔內(nèi)治療具有的微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點得到了越來越廣泛的認(rèn)可，目前已經(jīng)成為Stanford B型主動脈夾層治療的首選方式[7-8]。TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷是較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，同時也是Stanford B型主動脈夾層術(shù)后30 d及1年死亡的獨立危險因素[9]。目前對于Stanford B型主動脈夾層TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的臨床風(fēng)險及意義尚無廣泛研究。本實驗研究患者術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率為18.7%，與Piffaretti等[5]171例患者研究中，TEVAR術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率14%基本相符。Eggebrecht等[3,10]報道TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷分別為34%、11.4%。相關(guān)報道急性腎損傷的發(fā)生率存在一定差異，考慮主要與急性腎損傷定義所采用標(biāo)準(zhǔn)及研究人群的不同相關(guān)。

對于TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的危險因素，目前尚無一致結(jié)論。有研究[11]報道，患者入院高收縮壓及雙側(cè)腎動脈受累是術(shù)前急性腎損傷發(fā)生的獨立危險因素。入院患者的高收縮壓，可能與腎動脈受累相關(guān)，腎動脈受累可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)導(dǎo)致血壓升高[12]。除此之外，收縮壓的升高，可以導(dǎo)致假腔持續(xù)擴張及延伸，加重腎動脈受累程度，從而導(dǎo)致腎缺血加重。所以入院的高收縮壓是Stanford B型主動脈夾層患者術(shù)前出現(xiàn)急性腎損傷的危險因素。本研究回歸分析我院193例患者數(shù)據(jù)表明，入院高的收縮壓不僅是術(shù)前急性腎損傷的危險因素，同時也是術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的獨立危險因素。目前尚無相關(guān)文獻關(guān)于此方面的報道，本研究急性腎損傷組中單側(cè)或雙側(cè)腎動脈完全由假腔供血及腎臟顯影欠佳21例（58.33%），而非急性腎損傷組26例（16.56%），存在明顯差異，其原因可能患者入院后血壓持續(xù)偏高，累及腎動脈程度加重，成為完全假腔供血，同時假腔多呈螺旋走形[13]，以單側(cè)完全假腔供血居多，術(shù)前可能Scr不會出現(xiàn)明顯上升，而TEVAR術(shù)后部分腎臟血供起源于假腔患者術(shù)后腎灌注顯著減低，可能與破口被覆膜支架遮蓋后，原假腔血流較前減少，假腔內(nèi)壓力減低有關(guān)[14]。本研究對于主動脈夾層內(nèi)膜撕脫累及腎動脈的數(shù)據(jù)分析中，本研究還發(fā)現(xiàn)，對于雙側(cè)腎動脈均受累其術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率明顯升高。其原因包括兩方面：(1)單側(cè)腎動脈受累，對側(cè)腎動脈血流正常，腎小球濾過率可維持在正常范圍內(nèi)，不會導(dǎo)致Scr水平升高；(2)夾層累及腎動脈可導(dǎo)致腎臟血供減少，行TEVAR術(shù)后絕大多數(shù)患者腎動脈血流可得到改善，但部分患者腎動脈完全由假腔供血且假腔遠端破口較小，腔內(nèi)隔絕術(shù)后真腔壓力增加導(dǎo)致假腔受壓，出現(xiàn)假腔血流量減少，從而導(dǎo)致術(shù)后腎動脈的血供不能得到改善甚至缺血加重可能。

本研究結(jié)果顯示，TEVAR術(shù)中造影劑的用量是患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的又一獨立危險因素。本研究數(shù)據(jù)表明，急性腎損傷組患者術(shù)中使用造影劑用量明顯高于非急性腎損傷組。Abujudeh等[15-16]的研究顯示，短時間內(nèi)大量造影劑的應(yīng)用會使造影劑腎?。╟ontrast induced nephropath，CIN）的發(fā)生率顯著增加。造影劑對腎功能的影響主要是由于造影劑引起腎髓質(zhì)缺血,同時也會使腎小管上皮變性、氧自由基產(chǎn)生增多均可導(dǎo)致患者術(shù)后急性腎功能不全。主動脈夾層患者中部分由于夾層存在多破口，術(shù)中需要大量造影劑來確定導(dǎo)絲及支架是否在TL及位置存是否適當(dāng)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)CIN。同時本研究中還證實，合并有糖尿病的患者，術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷明顯高于無糖尿病病史患者。糖尿病在大多數(shù)試驗中被認(rèn)為是CIN的重要危險因素[17]，無論患者既往是否合并腎功能不全，糖尿病患者造影劑使用后CIN發(fā)生率明顯增高[18-19]，有學(xué)者[20]稱之為糖尿病造影劑急性腎損傷。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，造影劑與高血糖具有協(xié)同作用，可促進腎細胞凋亡，導(dǎo)致急性腎損傷的發(fā)生。所以，在TBAD患者中合并糖尿病的患者，圍手術(shù)期更應(yīng)注重腎功能保護，對于合并糖尿病患者，做好術(shù)前心腎功能的評估以及疾病的相關(guān)評估，進行圍術(shù)期水化治療，控制造影劑的用量，術(shù)后嚴(yán)密的生命體征觀察、準(zhǔn)確的記錄24 h出入量是預(yù)防術(shù)后CIN發(fā)生的重要措施。根據(jù)隨訪結(jié)果，急性腎損傷組患者早期病死率可達22.6%，明顯高于非急性腎損傷組。所以對于TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的患者更應(yīng)注重腎保護治療，積極改善腎功能，可能對改善患者的預(yù)后具有重要意義。對于合并糖尿病病史患者，早期病死率明顯高于無糖尿病病史患者。分析其中死亡患者原因，大多是由于血管動脈硬化出現(xiàn)心腦血管事件導(dǎo)致患者的死亡。糖尿病患者血糖異常，可引起機體脂代謝異常[21]，而其代謝異常是動脈粥樣硬化的主要原因。有研究[22-23]表明，糖尿病是腦卒中發(fā)生的獨立危險因素。所以對于合并糖尿病病史的患者，圍手術(shù)期及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，可減少患者心腦血管事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動脈夾層是目前最為常規(guī)的治療手段。有研究[24]顯示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)由于置入覆膜支架，屬于異物置入，可激活體內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)體溫增高、白細胞升高和凝血異常等。研究[25-26]報道，支架置入后的炎癥反應(yīng)并不一定都能自發(fā)消退，特別是對于高危患者可能誘發(fā)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，進而導(dǎo)致急性肺損傷、急性腎功能不全等。本研究中比較兩組患者入院白細胞水平及術(shù)后體溫，兩組間均無明顯差異，這并不能說明炎癥反應(yīng)與患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷無相關(guān)性。查閱大量文獻后發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，患者機體處于炎癥高反應(yīng)狀態(tài)，更多表現(xiàn)為IL-10、IL-6、CRP水平的增高，由于本實驗無法監(jiān)測相關(guān)炎癥指標(biāo)，所以腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者急性腎損傷與炎癥反應(yīng)關(guān)系仍有待于進一步研究。

分析本研究存在問題，首先本研究是一項回顧性研究，部分患者由于病例資料及隨訪資料不全被剔除，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏移。其次，本研究評估患者腎功能僅從Scr水平，由于尿量數(shù)據(jù)缺失，沒有從術(shù)后尿量角度評估患者腎功能。最后，本研究總體病例數(shù)相對較少，其可靠性有待于大量病例進一步驗證。

總結(jié)本研究結(jié)果，急性腎損傷是Stanford B型主動脈夾層行TEVAR術(shù)后常見的并發(fā)癥。該研究證實，術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生是患者早期預(yù)后的不利因素。入院高收縮壓、術(shù)中造影劑用量、糖尿病病史、雙側(cè)腎動脈受累是TEVAR術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷的獨立危險因素，同時糖尿病病史也會增加患者早期死亡風(fēng)險。本研究對于Stanford B型主動脈夾層術(shù)后可能出現(xiàn)急性腎損傷高?；颊叩脑缙谧R別、早期預(yù)防、早期治療具有重要的臨床意義。