閆茂慧，曲寶林，蔡博寧，俞偉，杜樂輝，梁嵐青，劉芳

（中國人民解放軍總醫(yī)院 放射治療科，北京 100853）

食管癌是全世界最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，每年全世界范圍內(nèi)新發(fā)食管癌患者57.2 萬人，約有50.9 萬人死于食管癌[1-2]。局部晚期食管癌的治療手段包括手術(shù)治療和根治性放化療[3]。手術(shù)治療是食管癌的主要的治療手段之一，但單純的手術(shù)治療療效欠佳[4]。近年來新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療逐步應(yīng)用于局部晚期胸段食管癌，其有效性及安全性均不明確。本研究擬探討新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療胸段食管癌的療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年6月于中國人民解放軍總醫(yī)院經(jīng)病理確診為鱗癌的食管癌19 例患者。其中，男性18 例，女性1 例；年齡51～70 歲，中位年齡59 歲；臨床分期Ⅱ期3 例、Ⅲ期16 例；腫瘤位于胸中段4 例、胸下段的9 例及胸中下段6 例?；颊呔瓿尚螺o助放化療及手術(shù)治療，其中1 例患者行1 周期術(shù)后輔助化療，4 例患者行2 周期術(shù)后輔助化療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70 歲；②東方腫瘤學(xué)協(xié)作組（eastern cooperative oncology group,ECOG）評 分≤2 分；③血常規(guī)、肝腎及心肺功能正常；④至少具有1 個可測量病灶（PET-CT 檢查直徑≥1 cm，其他檢查法≥2 cm）；⑤臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者，既往4 周內(nèi)未接受試驗藥物之外的其他抗腫瘤藥物治療，且能夠接受?？瓶鼓[瘤治療；⑥能耐受放化療，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期及有生育能力未采取避孕措施的女性患者；②現(xiàn)有嚴(yán)重的急性感染，有化膿性和慢性感染，傷口遷延不愈者；③食管穿孔（食管氣管瘺或者可能發(fā)生食管氣管瘺的患者），有明顯癥狀伴多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④具有凝血功能和精神障礙、心肺和肝腎功能差等不能耐受放化療者。

1.2 方法

患者均采用調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensity modulation radiated therapy,IMRT）：劑量40～44 Gy/20～22 次，2 Gy/次。同步化療：紫杉醇注射液150～175 mg/m2+ 注射用洛鉑25～30 mg/m2，放療第1 和21 天分別行同步化療2 周期，同步放化療結(jié)束后6～8 周內(nèi)采用根治性手術(shù)切除。術(shù)后根據(jù)患者病理情況決定是否行新輔助化療，新輔助化療方案：紫杉醇注射液150～175 mg/m2+注射用洛鉑25～30 mg/m2，術(shù)后輔助2 周期。

1.3 療效及不良反應(yīng)評價

療效評價參照RECIST 1.1 版，其中療效評價包括完全緩解（complete response,CR）、部分緩解（partial response,PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）和疾病進(jìn)展（progression disease,PD）；客觀緩解率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%[5]。新輔助放化療后1 個月、術(shù)后1 個月、輔助化療后1 個月復(fù)查胸部CT、MRI 及PET-CT（必要時），治療結(jié)束后3 個月行胃鏡檢查進(jìn)行療效評價。不良反應(yīng)參照美國國家癌癥研究所常用不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)3.0 版[6]。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

新輔助放化療后ORR、術(shù)后病理完全緩解率、手術(shù)R0 切除率、新輔助放化療不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥?；颊呔娫捇蜷T診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

所有患者術(shù)前療效評價達(dá)CR 有2 例（10.5%），PR 有17 例（89.5%），客觀緩解率為100.0%。術(shù)前臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期患者分別為3 例（15.8%）和16 例（84.2%）；所有患者均成功行根治性手術(shù)。手術(shù)均達(dá)R0 切除，術(shù)后R0 切除率100.0%；術(shù)后病理完全緩解率為52.6%。術(shù)后病理分期為0 期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期的患者分別為10 例（52.6%）、7 例（36.8%）、1 例（5.3%）、1 例（5.3%）和0 例。

2.2 隨訪

所有患者隨訪至2018年11月，19 例患者的隨訪時間為5～28 個月，中位隨訪時間15.28 個月。至隨訪截止時間，僅有1 例患者出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 不良事件及安全性分析

新輔助同步放化療的主要不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少，出現(xiàn)了Ⅲ級粒細(xì)胞減少1 例，Ⅳ級粒細(xì)胞減少2 例，Ⅲ、Ⅳ級粒細(xì)胞減少發(fā)生率為16.7%。Ⅱ級粒細(xì)胞減少1 例，Ⅰ級粒細(xì)胞減少4 例，予以重組人粒細(xì)胞集落刺激因子類藥物治療后好轉(zhuǎn)，未見明顯放射性肺炎等副反應(yīng)。術(shù)后有1 例患者出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)營養(yǎng)支持、抗感染治療等處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

手術(shù)治療作為食管癌首選的治療手段，在我國大部分食管癌患者就診時已為中晚期，為爭取獲得手術(shù)治療機(jī)會，術(shù)前新輔助放化療成為其主要的治療手段之一[7]。SHAPIRO 等[8]研究結(jié)果的發(fā)表使新輔助放化療成為食管癌研究的熱點，成為了病理以食管腺癌為主的西方國家的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。該研究顯示，術(shù)前新輔助放化療使食管鱗癌在延長OS 和無疾病生存期（disease free survival,DFS）方面優(yōu)勢更顯著。2018年YANG 等[9]發(fā)表了一項可切除食管鱗癌術(shù)前新輔助放化療對比單純手術(shù)的多中心Ⅲ期臨床試驗，自2007～2014年共納入451 例患者，其中術(shù)前新輔助放化療患者224 例，直接手術(shù)患者227 例，術(shù)前新輔助放化療組的患者接受長春瑞濱聯(lián)合順鉑治療，連用2 個周期，聯(lián)合同步放療，劑量為40 Gy/20 次，結(jié)果顯示術(shù)前新輔助放化療組的病理完全緩解率為43.2%，兩組R0 切除率分別為98.4%和91.2%，中位OS 分別為100.1 個月和66.5 個月；術(shù)前新輔助放化療組最常見的副反應(yīng)為Ⅲ、Ⅳ級白細(xì)胞減少（48.9%）或中性粒細(xì)胞減少（45.7%），兩組術(shù)后并發(fā)癥無差別，提示術(shù)前新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療可以延長局部晚期食管鱗癌的生存期，病理降級效果明顯，能提高手術(shù)切除率，不良反應(yīng)可控。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后R0 切除率為100%，病理完全緩解率52.6%，患者病理降級效果明顯，紫杉醇聯(lián)合洛鉑化療未出現(xiàn)惡心嘔吐。其中新輔助放化療過程中Ⅲ、Ⅳ級粒細(xì)胞減少發(fā)生率為16.7%，未見嚴(yán)重的血小板減少癥發(fā)生。

綜上所述，紫杉醇聯(lián)合洛鉑新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療潛在可手術(shù)切除的胸段食管癌，能有效縮小腫瘤，提高手術(shù)R0 切除率，病理降級效果明顯，不增加手術(shù)并發(fā)癥，紫杉醇聯(lián)合洛鉑不良反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究隨訪時間較短，患者生存期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況可待進(jìn)一步隨訪；另外食管鱗癌新輔助放療最佳劑量、分割劑量等有待進(jìn)一步臨床 研究。