張玉萱，田 露

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

“傷寒有五”出自《難經(jīng)·五十八難》[1]：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，是在《素問·熱論篇》“今夫熱病者，皆傷寒之類”的基礎(chǔ)上加以闡揚(yáng)與發(fā)展，是對(duì)外感病最早的分類認(rèn)識(shí)，為后世傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，對(duì)歷代醫(yī)家理論思維和醫(yī)理研究有著廣泛而深遠(yuǎn)的影響，但由于成書年代久遠(yuǎn)，注家眾多，對(duì)此處的理解多有不明。

1 歷代注家對(duì)“傷寒有五”理解的不足之處

1.1 從時(shí)間發(fā)病角度理解“傷寒有五”

《難經(jīng)集注》[2]：“自霜降至春分，傷于風(fēng)冷即病者，謂之傷寒。其冬時(shí)受得寒氣，至春又中春風(fēng)而病者，謂之溫病。其至夏發(fā)者，多熱病。”然此處未提及中風(fēng)與濕溫的時(shí)間界限，臨床上發(fā)病不惟局限于時(shí)間，亦關(guān)乎機(jī)體狀態(tài)和病邪類型等因素，以時(shí)間劃分五者不但在理論上無(wú)法自圓其說(shuō)，更與臨床實(shí)踐相去甚遠(yuǎn)，不足取法。

1.2 從病因病機(jī)角度闡釋“傷寒有五”

徐大椿[3]將溫病與中風(fēng)、傷寒并列而論，均在太陽(yáng)而發(fā)。但又言“中而即病為傷寒，不即病者為溫病、暑病”，始終未提及熱病的病因病機(jī)，如此劃分雖可反映疾病本質(zhì)且切于實(shí)際，但分類散亂，流散無(wú)窮，失于對(duì)疾病的宏觀把控，不利于學(xué)者區(qū)分和把握。

1.3 從癥狀特點(diǎn)角度分析“傷寒有五”

《難經(jīng)本義》[4]：“紀(jì)氏曰，汗出惡風(fēng)者，謂之傷風(fēng)。無(wú)汗惡寒者，謂之傷寒。一身盡疼，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，謂之濕溫?！币园Y狀劃分疾病臨床雖易掌握，但存在以下問題：一則同一疾病癥狀變化諸多，二則不同疾病的非典型癥狀常有相似。

綜上，歷代注家從不同角度闡釋“傷寒有五”，但都存在未盡之處，給后學(xué)帶來(lái)理解上的困惑。當(dāng)代學(xué)者研究[5-6]皆關(guān)注“傷寒”廣義與狹義之分，而略于對(duì)“傷寒有五”的疾病分類探尋，為何將此五者并列而論不得而知，還原“傷寒有五”的原意應(yīng)結(jié)合內(nèi)難時(shí)代特點(diǎn)加以分析。

2 “傷寒有五”理論溯源

2.1 以五計(jì)數(shù)的中國(guó)傳統(tǒng)分類法淵源

中國(guó)傳統(tǒng)分類法慣以五劃分事物，最具代表性的就是中國(guó)古代哲學(xué)中五行——木火土金水。五行作為中華文明有機(jī)而重要的組成部分，對(duì)中國(guó)歷史文化的影響極其深遠(yuǎn)。據(jù)考證[7]，五行思想可追溯至殷商末季。起初五行僅指地之五行，見于《尚書·洪范》[8]：“惟十有三祀，王訪于箕子……箕子乃言曰……初一曰五行……一、五行：一曰水，二曰火，三曰木，四曰金，五曰土。”到春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，隨著人們生產(chǎn)生活的不斷探索，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)了更多關(guān)于天與人的五行規(guī)律，五行思想得到空前發(fā)展，于是出現(xiàn)了五材、五常、五星、五官、五德的描述，且被廣泛應(yīng)用于天文、歷法、農(nóng)業(yè)、政治以及中醫(yī)學(xué)。一般認(rèn)為《難經(jīng)》成書不晚于東漢，此時(shí)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)早已具備完善體系，成為后世研究不可回避的問題。近年有不少學(xué)者[9]使用西方科學(xué)的耗散結(jié)構(gòu)以闡釋五行的本質(zhì)，發(fā)現(xiàn)維持耗散結(jié)構(gòu)必須具有五大因素。而人體也符合耗散結(jié)構(gòu)的特征，中國(guó)古代醫(yī)家利用五行來(lái)描述生理狀態(tài)的五臟生克協(xié)調(diào)，一旦有悖于此規(guī)律則出現(xiàn)五臟失調(diào)的病理狀態(tài)，甚至生命完結(jié)。因此，以五計(jì)數(shù)的中國(guó)傳統(tǒng)分類法不只是文化習(xí)慣，也是科學(xué)產(chǎn)物。

2.2 《內(nèi)經(jīng)》中五行與外感病邪的對(duì)應(yīng)關(guān)系

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，古代醫(yī)家就將六氣(寒暑燥濕風(fēng)火)與五行(木火土金水)相聯(lián)系?！端貑枴の暹\(yùn)行大論篇》就明確將二者相對(duì)應(yīng)：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木……在臟為肝；南方生熱，熱生火……在臟為心；中央生濕，濕生土……在臟為脾；西方生燥，燥生金……在臟為肺；北方生寒，寒生水……在臟為腎?！薄端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》論述上下相召：“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽(yáng)也，三陰三陽(yáng)上奉之。木火土金水火，地之陰陽(yáng)也，生長(zhǎng)化收藏下應(yīng)之?！弊匀唤缙胶椭畾庖坏瓣庩?yáng)相錯(cuò)，而變由生”則變?yōu)橐扒忠u人體，此處可見外感邪氣與五行具有明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

2.3 關(guān)于《難經(jīng)》中的“五”

“傷寒有五”既然出自《難經(jīng)》，確有必要對(duì)難經(jīng)中的“五”進(jìn)行梳理，得出《難經(jīng)》正文中有關(guān)“五”的含義有以下兩類：簡(jiǎn)單計(jì)數(shù)為五尺、五升、五合、五寸、五丈、五至、五泄、五六、十五、五百，五行相關(guān)的分類為五臟、五積、五色、五味、五音、五邪。

“五”作為數(shù)名，五行思想對(duì)其賦予了深刻的內(nèi)涵，《難經(jīng)》也不例外。如《難經(jīng)·四十九難》中提出“五邪”，將中風(fēng)對(duì)應(yīng)肝、傷暑對(duì)應(yīng)心、飲食勞倦對(duì)應(yīng)脾、傷寒對(duì)應(yīng)肺、中濕對(duì)應(yīng)腎。此“五邪”包括內(nèi)傷與外感邪氣，亦將其與五臟(行)相對(duì)應(yīng)，而“傷寒有五”出現(xiàn)在《難經(jīng)·五十八難》專指外感疾病。又中風(fēng)、傷寒、傷暑、中濕與“傷寒有五”中的中風(fēng)、傷寒、熱病、濕溫確有可參之處。由此可見，難經(jīng)按照以五計(jì)數(shù)的分類方法，且將五邪與五臟直接對(duì)應(yīng)。

綜上而述，“傷寒有五”系以五計(jì)數(shù)的五行理論分類法的產(chǎn)物，其分類思想源于樸素的五行思想?！皞形濉彼信e的“有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，就是木、水、土、火、金五行為病。

3 “傷寒有五”與五行的對(duì)應(yīng)關(guān)系

3.1 中風(fēng)——肝木為病

中風(fēng)即感受風(fēng)邪所致疾病。風(fēng)在五行中屬木，《素問·天元紀(jì)大論篇》“厥陰之上，風(fēng)氣主之?！薄峨y經(jīng)正義》[10]：“風(fēng)在六氣，屬厥陰肝木，厥陰主營(yíng)血，血虛則招外風(fēng)?！备尾匮瑺I(yíng)血不足則腠理失養(yǎng)，毛竅疏松，內(nèi)外感召，易受風(fēng)邪侵襲，恰恰符合太陽(yáng)中風(fēng)表虛證的病機(jī)特點(diǎn)。

3.2 傷寒——腎水為病

傷寒即感受寒邪所致疾病。依據(jù)《素問·五運(yùn)行大論篇》的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將傷寒與腎水相應(yīng)?！峨y經(jīng)正義》提及：“寒者，太陽(yáng)之本氣也。太陽(yáng)之陽(yáng)。發(fā)于至陰，而充于皮毛，是皮毛一層，衛(wèi)所居也，衛(wèi)陽(yáng)虛，招外寒。”寒發(fā)于至陰，故得寒的本質(zhì)來(lái)源于至陰?！端貑枴そ饩⒄撈吩唬骸爸陵幷?，腎之精也?！薄端貑枴ぬ煸o(jì)大論篇》曰：“在天為寒，在地為水”，則寒從腎水而來(lái)無(wú)疑。后世張仲景創(chuàng)太少兩感之麻黃附子甘草湯證，亦循此法。

3.3 濕溫——脾(胃)土為病

濕溫即感受濕邪、溫邪所致疾病。世人皆知水液運(yùn)化賴于后天脾土運(yùn)化，運(yùn)化不利則生濕濁。中焦脾胃在《素問·太陰陽(yáng)明論篇》中的論述是“太陰陽(yáng)明為表里”，“陰陽(yáng)異位，更虛更實(shí)”，脾為臟易虛，胃為腑易實(shí)。素體陽(yáng)熱胃氣盛者，脾濕易與胃中郁熱相合化生濕溫。似后世溫病學(xué)派中暑溫、濕溫、暑濕類疾病。

3.4 熱病——心火為病

熱病即感受熱邪所致疾病。五行之中火為熱，五臟之中心屬火?！峨y經(jīng)集注》：“熱病……浮之而滑者，輕手按之而滑，是心傷熱脈也(按心熱二字當(dāng)互易)?！眰畬W(xué)派之陽(yáng)明熱盛必見脈象洪大，溫病學(xué)派之熱入營(yíng)血、擾及心神均不離心火。

3.5 溫病——肺金為病

溫病即感受溫邪所致疾病。自古溫病與熱病如何區(qū)分眾說(shuō)紛紜，若以五行分類的思想看，排除上述4項(xiàng)溫病與肺金正好相對(duì)，這與后世《溫病條辨》中“太陰溫病”“太陰風(fēng)溫”的手太陰肺經(jīng)同理?！稖?zé)嵴摗犯用鞔_提出“溫邪上受，首先犯肺”的觀點(diǎn)[11]。

“傷寒有五”的五行分類方法昭明于世，并非憑空而論，其源自內(nèi)難時(shí)代古人對(duì)自然及人體的認(rèn)知。通過該分類方法不僅將后世醫(yī)家的諸多見解有機(jī)統(tǒng)一，也對(duì)臨床外感病的診治理論提供了新思路。因此，研究經(jīng)典溯古之法一以貫之，切不能用后世的概念生搬硬套，這樣才能對(duì)中醫(yī)有更客觀準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。