唐日林，馮曉旭，張光榮

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院，南昌 330009； 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)，南昌 330006)

1 對(duì)“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”的理解

“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”出自葉天士的《溫?zé)嵴摗罚骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V，如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也……熱病救陰猶易，通陽(yáng)最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽(yáng)不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也。[1]”陳光淞明確指出“上第六節(jié)(本節(jié))蓋專為濕溫而發(fā)。[2]”溫病類型雖多，如風(fēng)溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、冬溫、溫毒、溫疫等，但就其病變性質(zhì)而論，可概括為溫?zé)岵∨c濕熱病兩類?！巴?yáng)不在溫，而在利小便”即是針對(duì)濕熱病而提出的治療大法。陳光淞言：“通陽(yáng)不在溫而在利小便……蓋此語(yǔ)專屬濕溫，熱處濕中，濕蘊(yùn)熱外，濕熱交混，遂成蒙閉，斯時(shí)不開(kāi)，則熱不由達(dá)，開(kāi)之以溫，則又助其熱。[2]”對(duì)此，筆者認(rèn)為可從以下5個(gè)方面來(lái)理解這一治療大法。

其一，通，即通達(dá)，暢通之意；通陽(yáng)，即讓陽(yáng)氣運(yùn)行輸布暢通順達(dá)。之所以欲求“通陽(yáng)”，是由濕熱病“熱濕相合”的病機(jī)所決定，濕邪致病最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，致陽(yáng)氣不能正常輸布運(yùn)行至肢體各端，即可表現(xiàn)為人身局部或整體出現(xiàn)怯寒、肢厥、肌膚不仁、發(fā)涼(如背寒如掌大)等陽(yáng)遏之象，故治療應(yīng)求“通陽(yáng)”。

其二，“通陽(yáng)不在溫”是因?yàn)榛颊弑憩F(xiàn)為全身或局部怯寒的同時(shí)伴見(jiàn)小便黃、舌質(zhì)紅、苔白厚膩或黃厚膩等癥狀，此時(shí)雖見(jiàn)怯寒、肢厥等癥狀，但觀其舌質(zhì)紅、苔白(或黃)厚膩、小便黃等，可知熱象之征亦顯。綜合分析可知，此怯寒、肢厥等“陽(yáng)微”之象為假，乃因陽(yáng)氣為濕所困，不得布散，病機(jī)實(shí)為熱濕相合，濕遏熱蘊(yùn)，故治療不可妄用辛溫之藥，以免溫藥耗氣傷陰而反助其濕熱交蒸之勢(shì)。

其三，“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”即于臨床治療“濕熱相合”之證，欲求陽(yáng)氣運(yùn)行暢通時(shí)不可妄用辛溫之藥，因其濕與熱合如油入面，難解難分，無(wú)形之熱多以有形之濕為依附，知濕郁為矛盾的主要方面，據(jù)“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”[1]的思想，治其濕即為抓其要，即《內(nèi)經(jīng)》所云：“必伏其所主，而先其所因”。利小便為治濕的大法，《醫(yī)學(xué)正傳》云：“治濕不利小便，非其治也。[3]”待濕邪得去，諸證便可隨之而愈。誠(chéng)如后世醫(yī)家陳光淞所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽(yáng)氣得通矣。[2]”

其四，關(guān)于“利小便”，筆者認(rèn)為非指只是“通利小便”或只著眼于“通利小便”。葉天士提出“而在利小便”只是給我們提示了一種治療思路，一個(gè)治療方向，中心思想在于要給邪以出路，“利小便”使?jié)裥半S小便而出，只是濕邪的一種出路，并非惟一出路，汗、吐、下等法均可酌情應(yīng)用于臨床。如下法的應(yīng)用，葉天士言：“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕，傷寒大便溏為邪已盡，不可再下，濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無(wú)濕矣。[1]”關(guān)于濕熱證用汗法，薛生白有云：“濕病發(fā)汗，昔賢有禁。此不微汗之，病必不除。蓋既有不可汗之大戒，復(fù)有得汗始解之治法，臨證者知所變通矣。[4]”故適當(dāng)時(shí)微發(fā)其汗是治療濕熱郁表的有效之法。

其五，“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，非指絕對(duì)不可用溫藥，只可清利小便。而是應(yīng)著重考慮利小便去濕為宜，不要輕易使用溫補(bǔ)陽(yáng)氣及辛溫發(fā)散之品。但濕為陰邪，除易遏陽(yáng)氣外，亦易傷陽(yáng)氣，故臨床多表現(xiàn)為“陽(yáng)遏”“陽(yáng)微”等錯(cuò)綜并見(jiàn)。若辨證確有陽(yáng)氣不足的一面，則可于方中適當(dāng)加入姜、桂、附等溫陽(yáng)之藥以扶正祛邪，即在清利小便以祛濕的同時(shí)，酌加溫補(bǔ)陽(yáng)氣之品，以達(dá)助陽(yáng)通陽(yáng)之效；如濕郁較重時(shí)可加入適量的蒼術(shù)、藿香等辛溫除濕之藥，以達(dá)宣透清熱利濕之功。

2 典型病案

劉某某，男，38歲，2016年3月29日初診：主訴汗出反復(fù)發(fā)作5年余。患者于5年前開(kāi)始出現(xiàn)易汗出，以頭面、背部汗出為主，曾前往醫(yī)院檢查，自訴未見(jiàn)異常指標(biāo)(未見(jiàn)報(bào)告單)。曾因盜汗醫(yī)者以滋陰之藥治之，又因怯寒、下肢冷而用溫陽(yáng)之品，不效。亦曾服用西藥及行拔火罐等治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，易汗出反復(fù)發(fā)作至今。

癥見(jiàn)易汗出，以頭面、背部汗出為主，汗出不得下達(dá)，動(dòng)則汗出，常午睡汗出，有時(shí)盜汗，夜睡汗出時(shí)喜掀開(kāi)被子；有時(shí)自汗，汗出時(shí)無(wú)惡風(fēng)，汗出或惡風(fēng)寒后覺(jué)舒；汗出未換衣酸餿味明顯，汗出內(nèi)衣染黑，急躁時(shí)易汗出；患者自訴較常人怯寒明顯，穿衣較常人厚且多，就診時(shí)穿羊毛衫、羽絨服(當(dāng)日氣溫12～17 ℃，常人身穿一件棉衣外套即可)；獨(dú)睡時(shí)下肢不得溫，穿衣少時(shí)覺(jué)頭昏沉、欲寐；無(wú)身重、無(wú)緊束感，感冒時(shí)易汗出；同房后次日易腰酸、感冒；健忘，早泄，遺精后陰痛；腰痛晨起明顯，活動(dòng)后緩解；有時(shí)口苦，無(wú)口干口黏，無(wú)陰囊潮濕，有腳氣且瘙癢但無(wú)水泡。近1年體質(zhì)量增加10 kg左右，納食可，睡眠尚可，尿頻，飲水較多，飲后即需解小便；晨起小便清長(zhǎng)，時(shí)而色淡黃，無(wú)灼熱感，臊味不重；大便成形或偏干如羊屎，臭味不重；舌質(zhì)偏紅，苔白略厚、唇紅，脈略弦，沉取有力。張光榮辨證屬濕邪郁遏、氣機(jī)不暢、郁而化熱，即成濕遏熱伏之證，治法以透濕清熱利小便、宣暢氣機(jī)為主。方選麻杏薏甘湯、三仁湯加減：杏仁10 g，薏苡仁15 g，白豆蔻6 g(后下)，姜厚樸10 g，法半夏10 g，通草6 g，滑石15 g(包煎)，淡竹葉10 g，麻黃9 g，炒蒼術(shù)10 g，炙甘草6 g，6劑水煎服，每日1劑。2016年4月6日二診：服上藥后又汗蒸1次，可全身汗出，汗出后覺(jué)舒；怕冷較前減輕，穿衣較前減少；夜睡蓋被身覺(jué)熱，及時(shí)去被子后未出汗、惡寒；運(yùn)動(dòng)后易覺(jué)熱、汗出，無(wú)惡風(fēng)；小便色轉(zhuǎn)黃，大便轉(zhuǎn)軟、色黃、臭味不重，無(wú)掛廁，余癥無(wú)明顯變化；舌質(zhì)偏紅、苔白略厚，唇紅，脈細(xì)略弦。初診處方加藿香10 g，7劑水煎服。2016年4月14日三診：服上藥后諸癥減輕，汗出可徹全身，汗出后覺(jué)舒，余無(wú)明顯不適；舌質(zhì)偏紅、苔根部略厚以白為主，咽稍紅，脈弦數(shù)略澀。改用甘露消毒丹加減：茵陳15 g，白豆蔻6 g(后下)，藿香10 g，滑石15 g(包煎)，通草6 g，石菖蒲6 g，浙貝母10 g，射干10 g，薄荷6 g(后下)，黃柏10 g，綿萆薢10 g，7劑水煎服。2016年4月21日四診：服上藥后晨起腰痛大為減輕，余癥較前繼續(xù)減輕。服至第3劑時(shí)新發(fā)口瘡，繼續(xù)服藥后口瘡加重，停藥后口瘡緩解，余2劑藥未服用；余無(wú)明顯不適，舌質(zhì)紅、苔根部厚以白為主，脈弦、左脈偏浮。三診處方去白豆蔻，滑石改用30 g，藿香改用12 g、綿萆薢改用15 g，加砂仁7 g、杏仁10 g，7劑水煎服。2016年5月31日五診：服完上藥后患者自行于當(dāng)?shù)厮幍曩?gòu)買上診處方繼續(xù)服藥，諸癥較前緩解，余無(wú)明顯不適，后停藥近1個(gè)月；舌質(zhì)紅，苔滿布微微黃，脈弦、左尺略沉。守上診處方10劑。另開(kāi)處方2：茵陳15 g，車前草10 g，水煎代茶飲10劑，配合送服藿香正氣丸。2016年7月26日六診：服上藥后汗出可徹全身，怯寒一癥已除，余無(wú)明顯不適；舌質(zhì)紅，根部苔略厚，脈弦略澀，左尺稍弱。上診處方去黃柏、薄荷、砂仁、杏仁，藿香減為10 g，加淡竹葉10 g、生地15 g、甘草10 g、牡丹皮10 g，14劑水煎服，配合服用大補(bǔ)陰丸。半年后隨訪已服完最后六診處方后易汗出、怯寒等癥幾除，已無(wú)不適，與常人無(wú)異，病未復(fù)發(fā)。

按：患者因感受濕邪，濕為陰邪，性黏滯重濁，濕邪侵及人體，致使寒濕內(nèi)蘊(yùn)、留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯臟腑氣機(jī)，氣機(jī)不暢郁而化熱漸成濕熱相搏之證，熱迫津泄故出現(xiàn)身體局部易汗出之癥，以頭面、背部等局部汗出為主，腰以下為濕邪所遏而不得汗出。又因濕邪阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，影響氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)，陽(yáng)氣為濕邪所郁遏，不能正常輸布顧護(hù)周身，故而患者出現(xiàn)較常人明顯的怯寒“陽(yáng)微”之象。遵葉天士“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”[1]之旨，治法以透濕清熱利小便、宣暢氣機(jī)為主，治療先后使用麻杏薏甘湯、三仁湯、甘露消毒丹加減。方中生麻黃發(fā)汗解表以發(fā)衛(wèi)陽(yáng)之郁；杏仁宣利上焦肺氣，“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”[5]；薏苡仁、滑石甘淡性寒，清熱利濕,疏導(dǎo)下焦，使?jié)駨男”愣ィ话锥罐⒎枷慊瘽?，行氣寬中，暢中焦之脾氣；通草、淡竹葉甘淡寒，清熱利濕，利小便以助利濕；法半夏、厚樸辛苦性溫，行氣散結(jié)，因其性溫使甘寒之藥不礙濕，濕去則熱象有所抬頭，治以甘露消毒丹加減以利濕化濁、清熱解毒為主，按其左尺脈弱，知陰為熱所傷，故配以大補(bǔ)陰丸以救其陰，藥后終使?jié)耢顭崆?，?yáng)通陰復(fù)，諸癥即除。