楊輝，韓建軍，許巖麗

1.3168 Monash University，Melbourne，Australia

2.100053 北京市，中國全科醫(yī)學(xué)雜志社

事業(yè)發(fā)展，人才領(lǐng)先。中國的現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了30 多年的歷程，近10年是其加速發(fā)展的階段［1］。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3 號）首次提出，加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6 號）發(fā)布，全面啟動新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，著力建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生人力是新醫(yī)改的關(guān)鍵。2011年，《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23 號）提出，到2020年初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3 名合格的全科醫(yī)生。新醫(yī)改10年來，中國從中央到地方各級政府相繼出臺了一系列政策，以推動全科醫(yī)學(xué)發(fā)展。目前，中國全科醫(yī)生培養(yǎng)工作取得積極進(jìn)展，全科醫(yī)生培養(yǎng)體系初步形成、培養(yǎng)模式基本確立、培養(yǎng)力度不斷加大、隊伍人數(shù)不斷增加［2］。不過，與日益增長的基本醫(yī)療保健需求相比，仍存在著全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量有待提高、培訓(xùn)體系不健全、城鄉(xiāng)及地區(qū)間人力資源不平衡、崗位吸引力較弱等問題。本文在對中國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了影響中國全科人力可持續(xù)發(fā)展的問題以及綜合性解決措施，希望可以為中國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的持續(xù)推進(jìn)提供參考。

本文部分精彩觀點(diǎn)：

1.建議制定全科醫(yī)學(xué)教育藍(lán)圖。制定一個公平的跨欄高度，作為對全科醫(yī)生的基本要求，適用于所有與全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)相關(guān)的人員和機(jī)構(gòu)，無論采用何種途徑培訓(xùn)。

2.全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)要兼顧醫(yī)學(xué)與教育學(xué)雙能力。把理論比作魚缸，?？票茸饔境?，全科比作大海。魚缸教師應(yīng)該有但要逐漸減少，泳池教師雖應(yīng)該有但要給學(xué)員大海的展望。要突破只擅長魚缸教學(xué)、泳池教學(xué)，要強(qiáng)化大海教學(xué)。

3.以綜合維度的需要為基礎(chǔ)，制定全科醫(yī)生教育和培訓(xùn)計劃。突破單純以名義需要（如每萬人口全科醫(yī)生數(shù)等）來規(guī)劃全科人力資源，要結(jié)合使用表達(dá)需要，要考慮影響表達(dá)需要的各種因素（如所在社區(qū)的健康問題和資源、服務(wù)團(tuán)隊和合作、患者健康素養(yǎng)和能力等）。

4.對于農(nóng)村全科醫(yī)生的培訓(xùn)應(yīng)較城市全科醫(yī)生投入更多、要求更嚴(yán)格、培訓(xùn)內(nèi)容更廣泛。因為相較于城市全科醫(yī)生，農(nóng)村全科醫(yī)生可獲得的醫(yī)療資源較少，其必須掌握較城市全科醫(yī)生更多的技能，才能讓生活在農(nóng)村地區(qū)的居民獲得與城市居民相似的醫(yī)療與健康服務(wù)。

5.要關(guān)注全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量、安全及創(chuàng)新，并開展相關(guān)研究。

6.要重視全科醫(yī)學(xué)科研。栽培并鼓勵學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生的成長，使其在提供全科醫(yī)療服務(wù)的同時，有機(jī)會參與科研和教學(xué)工作；借鑒國際做法，建立基于臨床服務(wù)的研究網(wǎng)絡(luò)（PBRN），使醫(yī)學(xué)研究延伸到日常臨床實(shí)踐。

1 中國全科醫(yī)生隊伍建設(shè)現(xiàn)狀

1.1 學(xué)術(shù)和學(xué)科發(fā)展 學(xué)術(shù)和學(xué)科發(fā)展主要體現(xiàn)在全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)研究活動、醫(yī)學(xué)專業(yè)組織成立全科醫(yī)學(xué)分會、高校成立全科醫(yī)學(xué)教研室，以及全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊的發(fā)展。1993年，中華醫(yī)學(xué)會成立全科醫(yī)學(xué)分會；2003年，中國醫(yī)師學(xué)會成立全科醫(yī)師分會。各學(xué)會分會及其他全科醫(yī)學(xué)組織積極開展學(xué)術(shù)活動，有效促進(jìn)了中國全科醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)交流與信息傳播。與此同時，中國的全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W術(shù)期刊得到穩(wěn)步發(fā)展，包括1998年創(chuàng)刊的《中國全科醫(yī)學(xué)》和2002年創(chuàng)刊的《中華全科醫(yī)師雜志》。10年來，中國高校陸續(xù)建立全科醫(yī)學(xué)系，開始開展全科醫(yī)學(xué)研究，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程，翻譯引進(jìn)和編纂全科醫(yī)學(xué)教材。2018年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2018〕21 號）要求，認(rèn)定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合醫(yī)院必須承擔(dān)全科醫(yī)生培養(yǎng)工作任務(wù)，最遲在2019年12月底前獨(dú)立設(shè)置全科醫(yī)學(xué)科。目前，中國已建成558 個全科醫(yī)生基地和1 660 個基層實(shí)踐基地，初步形成了較為系統(tǒng)的全科規(guī)范化培訓(xùn)體系［3］。

1.2 國際交流與合作 借鑒全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較為成熟國家/地區(qū)的經(jīng)驗，從標(biāo)準(zhǔn)制定、考試考核、教育培訓(xùn)、行業(yè)發(fā)展等各角度開展國際合作。中國各地區(qū)采用“走出去”“請進(jìn)來”相結(jié)合的策略：一方面派送全科骨干到國外學(xué)習(xí)，通過反思、消化和吸收，探索中國的全科發(fā)展之路，在中國全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮引領(lǐng)和創(chuàng)新作用；另一方面請各國全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜襾碇袊v學(xué)、開設(shè)工作坊、辦全科診所，讓中國醫(yī)生得以博采眾長［4-5］。充分的國際交流，也是促進(jìn)中國全科人力資源發(fā)展的重要條件。

1.3 全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)工作 近年來，各層面的全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)工作在全國各地展開，且培訓(xùn)規(guī)模和質(zhì)量在政策和學(xué)術(shù)的支持下得到穩(wěn)步發(fā)展［6］。中國自2010年開始啟動實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，旨在扭轉(zhuǎn)中國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置的“倒三角”現(xiàn)象，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源“下沉”到基層，目前已累計轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)生 15萬人［7］。“5+3”是中國全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)模式，《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（教研〔2014〕2 號）確立了以“5+3”為主體、以“3+2”為補(bǔ)充的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。結(jié)合中國基層衛(wèi)生人力資源相對薄弱、農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)尤其缺乏的現(xiàn)狀，各地區(qū)開展了助理全科醫(yī)師培訓(xùn)、農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)、特崗培訓(xùn)、對口支援等多種培養(yǎng)策略。

10年來，中國全科醫(yī)生數(shù)量翻了兩番多，進(jìn)展迅速，令各國驚嘆。2008年，中國有全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師 1 萬人，助理全科醫(yī)師7.8 萬人，且學(xué)歷水平偏低［8］。2016年，中國有全科醫(yī)生20.9 萬人，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書13.1 萬人，注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè) 7.7 萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.51 人［9］。2017年，中國有全科醫(yī)生25.2 萬人，注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè) 9.6 萬人，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證15.6 萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.82 人［10］。截至目前，中國已有約30 萬全科醫(yī)生［3］，2018年的每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.22 人［11］。

1.4 持續(xù)職業(yè)發(fā)展和師資培養(yǎng) 在醫(yī)學(xué)科學(xué)快速發(fā)展的今天，支持已執(zhí)業(yè)全科醫(yī)生的持續(xù)學(xué)習(xí)和職業(yè)發(fā)展，是保持全科醫(yī)生隊伍知識和技能更新的重要舉措。同時，應(yīng)在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，鼓勵全科醫(yī)生根據(jù)所在社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)需求和個人興趣，進(jìn)一步發(fā)展自身的拓展技能和特長領(lǐng)域。近年來，部分具有中、高級職稱的全科醫(yī)生開始致力于拓展技能的發(fā)展和培訓(xùn)，在提高全科醫(yī)學(xué)服務(wù)對居民吸引力的同時，也滿足了全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展需要［12］。在全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)方面，中國最初的全科醫(yī)學(xué)師資多來自公共衛(wèi)生專業(yè)，逐漸轉(zhuǎn)變成有越來越多的臨床師資參與，未來將會有越來越多的全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c進(jìn)來［13］。

2 中國全科人力資源發(fā)展的尚存問題

2.1 全科醫(yī)生的功能定位 全科醫(yī)生的功能定位，對全科醫(yī)學(xué)教育和人才使用至關(guān)重要。功能定位決定了中國應(yīng)該制定什么樣的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和服務(wù)大綱，醫(yī)學(xué)院校和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該產(chǎn)出具有何種勝任力的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生應(yīng)該如何提供并提升醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該制定何種配套政策來激勵和支持全科醫(yī)生的工作和持續(xù)發(fā)展。

從系統(tǒng)、學(xué)科、服務(wù)的不同角度，可以對全科醫(yī)生有不同的功能定位［14-16］。在分級診療的醫(yī)療服務(wù)體系中，全科醫(yī)生具有基本醫(yī)療服務(wù)提供者和協(xié)調(diào)者的雙重功能［17］。既能在社區(qū)提供具有成本效益、公平可及的基本醫(yī)療服務(wù)，解決社區(qū)大部分的健康問題；也能根據(jù)患者病情需要和復(fù)雜程度提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，縱向與?？漆t(yī)生合作實(shí)現(xiàn)臺階式分擔(dān)服務(wù)，橫向與協(xié)療專業(yè)人員實(shí)現(xiàn)平面式綜合服務(wù)，同時組織安排全科核心團(tuán)隊服務(wù)。全科醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的“守門人”，這是一個比較合理的定位，明確了全科醫(yī)生在分級診療中的重要功能。這個定義給出了全科醫(yī)生的職業(yè)化特征，即是臨床醫(yī)生，有自身職業(yè)邊界，在以患者為中心的原則下與社區(qū)居民一起承擔(dān)維護(hù)健康的責(zé)任。

但對于全科醫(yī)生“守門人”的功能定位也有著不同的理解和解讀［18］。比如：（1）將全科醫(yī)生定位為居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作伙伴［19］，從以患者為中心和團(tuán)隊服務(wù)的理念，來定義全科醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的地位和作用。當(dāng)然，功能定位和功能實(shí)現(xiàn)之間是存在距離的，其中一個原因是醫(yī)療系統(tǒng)的問題。即便全科醫(yī)生有很好的解決問題的能力和接診、轉(zhuǎn)診的能力，但如果缺乏健全的醫(yī)療系統(tǒng)，患者可以自由獲得?？品?wù)，那么全科的“守門人”功能就難以實(shí)現(xiàn)［20］。（2）很多學(xué)者支持“居民健康的‘守門人’是居民自己”這一觀點(diǎn)［21-22］。與行為生活方式密切相關(guān)的慢性病已經(jīng)成為主要疾病負(fù)擔(dān)，對行為和疾病的自我管理、對醫(yī)生建議的依從性，成為健康管理的核心。應(yīng)該對全科醫(yī)生在預(yù)防、減少、控制慢性病方面的作用有合理的預(yù)期［23］，成功的慢性病管理關(guān)鍵在于居民對自身行為生活方式改變的感知與踐行。醫(yī)生作為居民的醫(yī)學(xué)伙伴，應(yīng)該通過機(jī)會性預(yù)防和健康教育等，來幫助和支持居民守好自己的“健康之門”。（3）經(jīng)研究證實(shí)，發(fā)展初級衛(wèi)生保健對健全國家醫(yī)療系統(tǒng)具有成本效益［24-26］，高度連續(xù)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)可以降低醫(yī)療費(fèi)用和住院率［27］。但全科醫(yī)學(xué)服務(wù)可以降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用是結(jié)果，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制能否成為臨床醫(yī)生在服務(wù)過程中的決策要素存在倫理上的爭議［18］。有效的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制，是通過預(yù)算控制、供需控制、價格治理、市場治理等綜合干預(yù)來實(shí)現(xiàn)的［28］，如費(fèi)用分?jǐn)偤筒±M合付費(fèi)DRG（casemix）等支付改革［29-30］、管理保健下的競爭［31］、醫(yī)療服務(wù)參考定價［32］、藥劑師的通用藥物替代［33］等。

2.2 全科醫(yī)生隊伍的質(zhì)量 近10年，中國全科醫(yī)生數(shù)量迅速增長，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)、繼續(xù)教育、定向培養(yǎng)等措施在提高全科醫(yī)生數(shù)量上發(fā)揮了巨大作用。但與迅速增長的全科醫(yī)生數(shù)量相比，全科醫(yī)生隊伍質(zhì)量有待提高［34-35］。2017年，中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員中，具有研究生學(xué)歷者占1.3%、大學(xué)本科學(xué)歷者占29.5%，按專業(yè)技術(shù)資格，具有高級職稱者占4.9%、中級職稱者占24.0%［10］。全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期較長，全科醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)不能在短期內(nèi)培養(yǎng)出足夠數(shù)量的一致性強(qiáng)的全科醫(yī)生，為了在短時間內(nèi)增加全科醫(yī)生數(shù)量以滿足基層衛(wèi)生改革和發(fā)展的需要，中國的全科醫(yī)生培養(yǎng)具有多渠道和多層次的特點(diǎn)。

從全科醫(yī)生培養(yǎng)數(shù)量來看，中國全科醫(yī)生隊伍的第一隊列為轉(zhuǎn)崗醫(yī)生。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱（2019年修訂版）的通知》（國衛(wèi)辦科教發(fā)〔2019〕13 號）的要求，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的總時長不少于12 個月，其中面授56 學(xué)時、基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐不少于1 個月。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的實(shí)際培訓(xùn)時間較短，可能會影響轉(zhuǎn)崗醫(yī)生的全科勝任力。第二隊列是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年限為3年（實(shí)際培訓(xùn)時間不少于33 個月），其中臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)27 個月、基層實(shí)踐培訓(xùn)6 個月［36］。目前經(jīng)該途徑培養(yǎng)的全科醫(yī)生數(shù)不足全科醫(yī)生總數(shù)的一半。經(jīng)過上述兩種途徑培養(yǎng)的全科醫(yī)生，在培訓(xùn)生源、培訓(xùn)實(shí)踐、臨床經(jīng)驗、帶教師資等方面均存在明顯不同。無論是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，還是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，中國各地區(qū)在執(zhí)行方面也存在差異［1］。另外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的培訓(xùn)要求也不同。

目前中國的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)主要實(shí)行“5+3”模式，欠發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室主要采用“3+2”模式，這是一個具有中國特色的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展階段，與全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系較為健全的國家/地區(qū)之間存在明顯不同。從全科醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃的角度來看，缺乏全科醫(yī)學(xué)教育藍(lán)圖（blueprint）是一個重要原因。全科醫(yī)學(xué)教育藍(lán)圖，是告訴在高校、教學(xué)醫(yī)院、培訓(xùn)基地、全科診所的學(xué)生、學(xué)員、醫(yī)生、教師，中國合格全科醫(yī)生應(yīng)具備的核心要素是什么［37］。而且，這個教育藍(lán)圖不僅適用于某個教育或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，也適用于所有與全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)有關(guān)的人員和機(jī)構(gòu)。全科醫(yī)學(xué)教育藍(lán)圖是一個標(biāo)尺，是對全科醫(yī)生的基本要求，無論是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)還是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，無論是在崗培訓(xùn)還是定向培養(yǎng)，全科醫(yī)學(xué)教育藍(lán)圖是一個公平的跨欄高度，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生都應(yīng)該能跨過這個基本高度［38］。

在全科醫(yī)學(xué)教育藍(lán)圖下，仍需要進(jìn)一步設(shè)計和實(shí)施達(dá)到目標(biāo)的路徑（roadmap，不同起點(diǎn)的全科醫(yī)生如何達(dá)到全科醫(yī)生的基本和通用標(biāo)準(zhǔn)）、手段（tactics，中國需要Murtagh's General Practice［39］這樣的全科醫(yī)學(xué)教科書，而非每專科一本的叢書）、細(xì)則（chapters，針對社區(qū)主要人群和亞人群、主要健康問題和疾病負(fù)擔(dān)、主要干預(yù)措施和全科臨床路徑的全科培訓(xùn)方案）。同時這個路徑也是接力過程，大學(xué)本科、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、職業(yè)化培訓(xùn)、持續(xù)職業(yè)發(fā)展各階段應(yīng)相互配合，各司其職，共同為達(dá)到目標(biāo)做出貢獻(xiàn)。

2.3 城鄉(xiāng)和地區(qū)間的全科人力資源差異 隨著城市化進(jìn)程，中國的城鄉(xiāng)差距在逐漸縮小，但二元化社會和分化的社會階層依然存在，這個差距不僅體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)上，也體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、社會醫(yī)療保險、公共衛(wèi)生政策上。隨著社會變遷，中國農(nóng)村人口的老齡化程度高于城市，預(yù)計2030年中國農(nóng)村和城市60 歲及以上人口占比將分別達(dá)到21.8%和14.8%［40］，提示農(nóng)村地區(qū)較城市地區(qū)具有更高、更復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)需求［41］。與之相對應(yīng)的，2018年中國衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為952.9 萬人，其中 612.9 萬人在醫(yī)院、49.9 萬人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、118.1 萬人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院［11］?？梢?，中國的衛(wèi)生人力主要分布在城市和醫(yī)院。

中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)改革和發(fā)展的關(guān)鍵目標(biāo)，是讓城鄉(xiāng)間、不同地區(qū)間的居民擁有公平、公正的健康服務(wù)；促進(jìn)農(nóng)村健康的關(guān)鍵之一，是具備一支穩(wěn)定、有資質(zhì)、可及、有效率的基本醫(yī)療服務(wù)隊伍。然而，目前的農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和質(zhì)量，均不容樂觀。與城市云集的專科和全科人力資源相比，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員仍然是低學(xué)歷、低收入、不穩(wěn)定的［42］。2017年，44.8%的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師具有本科及以上學(xué)歷，而農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅17.5%的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師具有本科及以上學(xué)歷［10］?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2015〕13 號）提出，要通過10年左右的努力，力爭使鄉(xiāng)村醫(yī)生總體具備中專及以上學(xué)歷，逐步具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。

從疾病負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生資源可及性和衛(wèi)生服務(wù)利用來看，這也給衛(wèi)生服務(wù)反向率［43-44］提供了中國的佐證，最需要醫(yī)療服務(wù)的居民，反而能得到的醫(yī)療人力資源是最少的。城鄉(xiāng)差距如此，地區(qū)間的差距也同理。

衛(wèi)生人力資源分布不公平在世界各國普遍存在，政府財政支持和定向培養(yǎng)等也是普遍采用的策略。對城市和農(nóng)村采用不同的人力資源教育和執(zhí)業(yè)注冊標(biāo)準(zhǔn)，是現(xiàn)階段的過渡性措施。如何從健康公平性出發(fā)，發(fā)展全科人力資源，這是需要特別關(guān)注的問題。國際上對農(nóng)村全科醫(yī)生的培訓(xùn)，要比對城市全科醫(yī)生的培訓(xùn)投入更多、要求更嚴(yán)格，培訓(xùn)的知識和技能也更廣泛［45］。因為城市全科醫(yī)生可以得到更多的醫(yī)療資源，可以通過轉(zhuǎn)診來滿足居民對?？品?wù)的需要、彌補(bǔ)全科醫(yī)生自身能力的不足；而農(nóng)村全科醫(yī)生可獲得的醫(yī)療資源較少，其必須掌握比城市全科醫(yī)生更多的技能，才能讓生活在農(nóng)村地區(qū)的居民獲得與城市居民相似的醫(yī)療與健康服務(wù)［46］。

2.4 全科醫(yī)學(xué)師資的醫(yī)學(xué)、教育學(xué)雙能力培養(yǎng) 中國目前的全科醫(yī)學(xué)師資仍以公共衛(wèi)生和臨床?？茖I(yè)為主，全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的師資較少。在遵循角色楷模規(guī)律的醫(yī)生成長過程中，中國全科醫(yī)生還需要可以作為楷模的全科醫(yī)生教師。雖然尚不能完全實(shí)現(xiàn)由全科醫(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生，但這是未來的努力方向。年輕一代的全科醫(yī)學(xué)教師正在成長，但全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)的規(guī)?；蛯I(yè)化，比全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展過程還要漫長，任務(wù)也更艱巨。首先，醫(yī)學(xué)院應(yīng)該有全科醫(yī)學(xué)教授（mentor），教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該有全科醫(yī)學(xué)主任醫(yī)師；其次，培訓(xùn)基地要有既懂得全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐，又懂得教育學(xué)理論和實(shí)踐的教師（educator）作為師資骨干力量；再次，要有更多的全科醫(yī)生具備臨床帶教能力（supervisor）。但目前，上述3 種教師的數(shù)量均不足。

在實(shí)施教學(xué)的過程中，需要扎實(shí)的、與醫(yī)學(xué)技能不同的教育學(xué)技能。臨床師資中臨床能力強(qiáng)而教育學(xué)能力弱的現(xiàn)象是常見的［47］。目前的師資培訓(xùn)內(nèi)容仍側(cè)重于臨床方面，針對教育學(xué)理論和方法的培訓(xùn)普遍缺乏。師資培訓(xùn)也是粗放型的，師資培訓(xùn)的師資本身也存在不足。師資培訓(xùn)缺乏深入，多數(shù)師資善講大課，而不善于個體化、互動式和小班教學(xué)，不善因材施教，不善反饋，不了解成人教育的規(guī)律。

授之以漁是教學(xué)境界，不過有些師傅自己也沒有釣過魚。中國全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)和隊伍發(fā)展，要突破只針對臨床問題的教學(xué)（懂魚），要教會學(xué)生學(xué)習(xí)方式（會漁），更要使其掌握培訓(xùn)方式（授漁）。

如果把理論比作魚缸，?？票茸饔境?，全科比作大海。有的教師的魚可以養(yǎng)得很好，但自己卻不會游泳；有的教師在泳池里可以拔得頭籌，但沒有在大海中游泳的經(jīng)驗；有的教師可以暢游大海，但很少教別人如何游泳。術(shù)業(yè)有專攻，師者有專長。從臨床知識和技能的應(yīng)用（勝任力）發(fā)展角度來看，只講理論的教師（魚缸教師）雖應(yīng)該有但占比要逐漸減少，專科教師（泳池教師）雖精致和既定但要給學(xué)員大海的展望。目前，中國最缺少的是全科帶教教師（大海教師），特別是有理論、基本功強(qiáng)、全科經(jīng)驗豐富、有?？婆d趣、擅長教學(xué)的全科帶教教師。要突破只擅長全科醫(yī)學(xué)理論教學(xué)（魚缸教學(xué)）和只針對限制條件下的某個疾病/器官問題診治的教學(xué)（泳池教學(xué)），要強(qiáng)化可以啟發(fā)和引領(lǐng)學(xué)員在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)場所如何提供服務(wù)的教學(xué)（大海教學(xué)）?，F(xiàn)實(shí)中，上述的3種師資類型和3 種教學(xué)并非嚴(yán)格劃分的，有一些具有?？茖W(xué)術(shù)背景和臨床經(jīng)驗，后在社區(qū)實(shí)踐和帶教多年的全科老師，但目前集“三師”于一身的全科醫(yī)學(xué)師資并不多，因此各類型師資應(yīng)該是團(tuán)隊式教育的遞進(jìn)、互學(xué)和配合。教師也應(yīng)該有自己的導(dǎo)師；習(xí)得的師承經(jīng)驗也應(yīng)該與扎實(shí)的教育理論相結(jié)合。

2.5 全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和多學(xué)科合作 全科醫(yī)學(xué)學(xué)科能否站穩(wěn)腳跟、能否得到醫(yī)學(xué)界及管理者的認(rèn)可，這在很大程度上影響了全科醫(yī)學(xué)人才隊伍的質(zhì)量和可持續(xù)性。

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)位研究，是高層次、更深入的學(xué)科研究活動。中國自2012年開始招收全科醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生，目前已培養(yǎng)出畢業(yè)生800 多名［48］。在關(guān)注研究數(shù)量的同時，更應(yīng)該著重于提高研究質(zhì)量和研究生畢業(yè)后的持續(xù)研究活動。

應(yīng)該栽培和鼓勵學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生（academic GPs）的成長。學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生同時兼顧臨床、研究及教學(xué)活動，并能夠主動學(xué)習(xí)，不斷深入和拓展，有可能每隔幾年就會改變自己的特殊興趣。應(yīng)該讓這些全科醫(yī)生在提供全科醫(yī)療服務(wù)的同時，也有機(jī)會和時間去主持或參與全科醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)活動，并制定相應(yīng)的獎勵措施。

大部分全科醫(yī)生認(rèn)為自身的本職工作是基本醫(yī)療，在缺乏足夠內(nèi)在動力和外部支持的情況下，開展和參與學(xué)術(shù)活動的積極性不高。同時，全科醫(yī)生的發(fā)展也受到工作和學(xué)習(xí)環(huán)境的限制。在教學(xué)醫(yī)院，通常有高校設(shè)置的醫(yī)學(xué)院或教研室，有充分的學(xué)術(shù)和經(jīng)費(fèi)支持，并有進(jìn)一步深入發(fā)展和鉆研的機(jī)構(gòu)文化和要求，而全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)則相對缺乏學(xué)術(shù)氛圍和條件。近年來，為了減輕全科醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，在職稱評定上取消了對英語和論文的硬性要求。從長遠(yuǎn)來看，這并不能支持全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展，特別是不利于發(fā)揮骨干全科醫(yī)生在學(xué)科建設(shè)中的作用。雖然為了評定職稱而發(fā)表科研論文是不可取的，但英文水平不高、缺乏發(fā)表論文經(jīng)驗、無法跟進(jìn)國際全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的全科醫(yī)生，又何以能勝任全科醫(yī)學(xué)主任/副主任醫(yī)師？

只有少數(shù)全科醫(yī)生關(guān)注學(xué)科發(fā)展是不夠的。應(yīng)該在全科醫(yī)學(xué)工作場所中建立起研究和學(xué)習(xí)的文化氛圍。創(chuàng)建研究密集型社康中心、開辟全科研究之角、新文發(fā)表慶祝和分享會、全科期刊俱樂部（journal club）等都是很好的嘗試。全科期刊俱樂部是一種促進(jìn)和幫助更多全科醫(yī)生關(guān)注學(xué)科進(jìn)展和持續(xù)學(xué)習(xí)的方式，成員們會根據(jù)給定的主題定期進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和組內(nèi)分享，通過激發(fā)評判思維和鼓勵同伴學(xué)習(xí)，不斷地更新臨床知識和研究思想，使成員們不但了解自己在做什么，還會進(jìn)一步思考為什么這樣做、應(yīng)該怎樣做、怎樣做可以更好［49-50］。

醫(yī)學(xué)院校的全科學(xué)術(shù)建設(shè)，需要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。很多院校建立了全科醫(yī)學(xué)系或教研室，但重視程度仍然不足，在教學(xué)和科研的比例上也不合理，重理論而輕科研、重講課而輕實(shí)踐的問題較為普遍。高校重視全科醫(yī)學(xué)教育，并不是給醫(yī)學(xué)生增加學(xué)時和課業(yè)負(fù)擔(dān)，而是在既定的教學(xué)總時數(shù)下與其他課程的一種談判和融合。

高校的全科教研機(jī)構(gòu)應(yīng)該有一定比例的學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生，也可以采用兼職形式，學(xué)術(shù)兼臨床或者臨床兼學(xué)術(shù)。教研室的任務(wù)在于開展全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研，以及對醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行全科入門教育。讓全科醫(yī)學(xué)成為公認(rèn)的臨床二級學(xué)科的關(guān)鍵之一，是要有自己的理論，并通過研究和深入發(fā)展，使之具有區(qū)別于其他學(xué)科的獨(dú)特性［51］，建立起自己的學(xué)科理論、特定的研究方法、特定的研究對象。學(xué)科建設(shè)的重要性，在于通過評判思維，在不斷思辨、證實(shí)和證偽的過程中，探索不同于其他學(xué)科的哲學(xué)和方法論，并通過研究活動來獲得本學(xué)科獨(dú)有的證據(jù)。當(dāng)然，教研室的教與學(xué)不是對立的，而是相互促進(jìn)的，教學(xué)可以促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展，研究可以豐富教學(xué)內(nèi)容。但是，沒有學(xué)科理論和方法的教學(xué)，是無本之木。

全科醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科的教學(xué)并非是涇渭分明的。在自然科學(xué)和社會科學(xué)范疇內(nèi)，醫(yī)學(xué)與社會學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、教育學(xué)、行為科學(xué)等并駕齊驅(qū)，且相互融合。在醫(yī)學(xué)科學(xué)范疇里，全科醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)的生物醫(yī)學(xué)、實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)和健康服務(wù)、人群的流行病學(xué)均具有直接或間接的聯(lián)系［52］。在臨床和健康服務(wù)層面，全科醫(yī)學(xué)與其他?？贫紝儆卺槍€體患者的服務(wù)，區(qū)別在于全科醫(yī)學(xué)是在社區(qū)提供的、以患者為中心的、綜合的、基本和連續(xù)性的預(yù)防服務(wù)（3P3C），通過轉(zhuǎn)診與其他?？坪献?。服務(wù)的合作具體在于與社區(qū)護(hù)理、各臨床?？?、輔助診斷服務(wù)、藥品服務(wù)、協(xié)療服務(wù)的理解和配合。

當(dāng)今和未來的醫(yī)學(xué)科學(xué)將是和而不同的，一位醫(yī)生不可能獲得全部的自然科學(xué)和社會科學(xué)知識與技能，因此全科醫(yī)生必須與其他人合作，具體到臨床上，是在多學(xué)科合作的團(tuán)隊中扮演自己的角色。在發(fā)育和保持自己學(xué)科特點(diǎn)的同時，與其他學(xué)科合作，這是一個挑戰(zhàn)。要想全科醫(yī)生能夠勝任實(shí)際中的團(tuán)隊工作，那么其合作精神、合作知識及合作技能必須從醫(yī)學(xué)本科的早期階段就開始培養(yǎng)。因此在醫(yī)學(xué)教育和全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中，醫(yī)學(xué)與其他專業(yè)（如護(hù)理學(xué)、藥學(xué)等）可以合班授課、共享案例分析，這是貼近實(shí)踐的跨專業(yè)教學(xué)方式［53］。

與全科醫(yī)學(xué)的重要性相比，中國的全科醫(yī)學(xué)科研開展得明顯不足。無論是在提升科研能力方面，還是在開展科研活動方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均不占資源優(yōu)勢。在2018年國家自然科學(xué)基金醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域的40 個重點(diǎn)項目中，沒有一項與初級衛(wèi)生保健或全科醫(yī)學(xué)相關(guān)［54］。對2013—2017年全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中文論文進(jìn)行分析，引用率排在前2%的論文中，有63%未得到國家級、省部級基金資助［55］。目前用于全科醫(yī)學(xué)科研的費(fèi)用占比不大，且基本用于開展研究活動，應(yīng)用于科研能力培養(yǎng)的占比較少。全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的長期持續(xù)發(fā)展，有賴于學(xué)科和科研的發(fā)展，因此亟須建立高校、臨床?？?、社區(qū)全科研究者的合作科研機(jī)制。2.6 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量、安全及創(chuàng)新 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量問題尚未得到足夠的重視。然而，只有高質(zhì)量的人才隊伍（結(jié)構(gòu)質(zhì)量），才有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)（過程質(zhì)量），才能保證居民的健康和生活質(zhì)量（結(jié)果質(zhì)量）。國際上的全科醫(yī)學(xué)質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)/指南可供借鑒［56-60］。

根據(jù)Donabidian 的質(zhì)量模型，首先看到的是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量［61-62］，包括硬件、經(jīng)濟(jì)、人力資源、信息、管理的質(zhì)量。本文主要論述人力資源質(zhì)量。在中國當(dāng)前的執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，90%以上為非全科醫(yī)生［10］。因此，從宏觀上看，人才結(jié)構(gòu)質(zhì)量是最大的質(zhì)量問題。全科醫(yī)生學(xué)歷水平較低、實(shí)踐經(jīng)驗不足，是全科醫(yī)生隊伍自身的結(jié)構(gòu)質(zhì)量問題；全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中涉及的全專配合、醫(yī)護(hù)配合、協(xié)療合作等，是多學(xué)科團(tuán)隊的結(jié)構(gòu)質(zhì)量問題。

全科人力資源的質(zhì)量也反映在全科醫(yī)生在實(shí)踐中的學(xué)習(xí)能力，以及在診療過程中的勝任力上。如醫(yī)患溝通技能、以患者為中心的診療模式；對社區(qū)常見健康問題的發(fā)現(xiàn)、病史采集、查體、安排實(shí)驗室檢查、藥物和非藥物治療措施；對社區(qū)背景、流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)的理解；對全科醫(yī)學(xué)多學(xué)科服務(wù)和團(tuán)隊的管理；全科醫(yī)生的職業(yè)化、職業(yè)道德，以及對醫(yī)學(xué)法律問題的理解和把握等。這些均有賴于全科醫(yī)學(xué)教育過程中的教學(xué)質(zhì)量。

對患者和醫(yī)護(hù)工作者而言，由高素質(zhì)衛(wèi)生人力提供的服務(wù)才是安全的服務(wù)。針對全科人力資源質(zhì)量與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)安全關(guān)系的研究，如對全科負(fù)性事件（adverse events）和跡近錯失（near misses）的識別、反思與糾正，醫(yī)護(hù)的軀體健康、心理健康及職業(yè)安全問題、全科醫(yī)學(xué)中的醫(yī)學(xué)法律和倫理問題等，都是有待進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。

3 對中國全科醫(yī)生隊伍發(fā)展的展望與建議

3.1 全科醫(yī)生教育和培訓(xùn)計劃應(yīng)該以綜合維度的需要為基礎(chǔ) 全科人力資源的健康發(fā)展，首先在于合理和可行的人力資源發(fā)展計劃，這直接影響到全國和各地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)策略和措施。

目前，中國主要采用名義需要（normative need）來規(guī)劃全科人力資源，即設(shè)定對人力資源數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)［63-64］，如每萬人口全科醫(yī)生數(shù)、全科醫(yī)生勝任力及考核標(biāo)準(zhǔn)、全科醫(yī)師在執(zhí)業(yè)醫(yī)師中的占比等。名義需要通常是專家觀點(diǎn)，并且是政府強(qiáng)有力的治理手段，也會受社會和醫(yī)療系統(tǒng)條件的影響。對于名義需要，需要進(jìn)一步明確其設(shè)定的合理性，以及實(shí)現(xiàn)名義需要的主客觀條件；需要促進(jìn)積極的政策環(huán)境，加強(qiáng)教育者和使用者之間的密切合作，促進(jìn)以勝任力為目標(biāo)的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和使用；需要整合高校、醫(yī)院、全科培訓(xùn)基地、全科服務(wù)場所對名義需要的共識；需要完善激勵機(jī)制，保證和提高醫(yī)生的合理收入，促進(jìn)醫(yī)生資源的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展；需要鼓勵和倡導(dǎo)社會各界支持并使用全科醫(yī)學(xué)服務(wù)等。

人力資源應(yīng)該得到良好的使用，表達(dá)需要（expressed need）反映的是當(dāng)下和未來全科人力資源的利用狀況，反映的是全科人力資源的過程質(zhì)量，與醫(yī)療系統(tǒng)、決策支持、信息系統(tǒng)、對患者的支持、社區(qū)資源、服務(wù)提供方式等有關(guān)，也與社區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)和健康素養(yǎng)有關(guān)。經(jīng)過良好培訓(xùn)的、準(zhǔn)備好的、積極主動的全科醫(yī)生團(tuán)隊，以及知情和激活的社區(qū)患者和家庭，加上供需雙方在社區(qū)層面的有效互動，是實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)表達(dá)需要的重要條件［65］。吸引患者使用全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，最重要的是全科醫(yī)生隊伍的質(zhì)量，而不僅是數(shù)量。因此，全科醫(yī)學(xué)人力資源規(guī)劃和發(fā)展需要考慮影響表達(dá)需要的各種因素，如醫(yī)生服務(wù)與宏觀系統(tǒng)的組織和管理、所在社區(qū)的健康問題和資源、服務(wù)團(tuán)隊和合作、患者健康素養(yǎng)和能力、健康預(yù)期和要求之間的相互影響。

患者和居民對全科醫(yī)生的認(rèn)知和看法，與政府部門和醫(yī)學(xué)界的認(rèn)知不同。這種不同并無對錯之分，而是醫(yī)療服務(wù)使用者有自身的感知需要（felt need）?；颊叩木驮\行為，取決于感知（perception）［66-67］。因此，全科人力規(guī)劃和培養(yǎng)要關(guān)注社區(qū)居民、患者、家庭及鄰里對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的感知，以及根據(jù)這些感知所采取的就診行為，即對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)、大醫(yī)院、藥房、口耳相傳、網(wǎng)絡(luò)信息的使用情況。雖然可以通過分級診療或“守門人”制度讓患者有序流動，但實(shí)際上患者利用何種服務(wù)往往由自身決定。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該掌握了解居民感知需要的技能，并且能夠理解社區(qū)居民的語言和概念化，從患者的角度來看全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，以同理心來理解患者的就診行為。

必須面對城鄉(xiāng)間、地區(qū)間、社區(qū)和亞人群間、國際間全科人力數(shù)量和質(zhì)量的差異，關(guān)注比較性需要（comparative need）是改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人力資源發(fā)展從而提高衛(wèi)生服務(wù)公平性的一個重要考量。差距是絕對存在的，對差距進(jìn)行分析必須要考慮背景因素，而不應(yīng)僅比較簡單的數(shù)字和率。中外、城鄉(xiāng)、地區(qū)間的做法既存在各自的合理性和優(yōu)點(diǎn)，也存在各自的問題和不足。

全科醫(yī)學(xué)既是科學(xué)，也是藝術(shù)，也是手藝［68-69］。全科醫(yī)學(xué)與其他臨床醫(yī)學(xué)的最大區(qū)別，在于其植根于社區(qū)，歸屬于社區(qū)，具有明確的社會聯(lián)結(jié)性和文化敏感性［70］。因此，從多種需求角度規(guī)劃全科醫(yī)學(xué)人力資源發(fā)展，并在全科醫(yī)學(xué)教育中讓醫(yī)學(xué)與社會、心理等諸多學(xué)科充分融合，讓教育者與使用者密切互動，才能讓全科醫(yī)學(xué)隊伍具有生命力和勝任力。

3.2 全民健康覆蓋（UHC）和初級衛(wèi)生保健的國際趨勢 UHC 是全球可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的一個重要組成部分［71］。2018年阿斯塔納宣言強(qiáng)調(diào)，UHC 是今后人類社會可持續(xù)發(fā)展的重要目標(biāo)［72］。中國也已經(jīng)以建設(shè)健康中國，對UHC 做出了積極響應(yīng)［73］。無論是UHC，還是健康中國建設(shè)，關(guān)注的都不只是人們的壽命，而是人們的健康相關(guān)生活質(zhì)量，以及健康公平性。

實(shí)現(xiàn)UHC 和健康中國，需要具有成本效益的衛(wèi)生和健康系統(tǒng)。阿斯塔納宣言再次重申，初級衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)全人健康理想的戰(zhàn)略。全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)，是初級衛(wèi)生保健的最關(guān)鍵醫(yī)學(xué)系統(tǒng)要素。從這個意義上來看，初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，是衛(wèi)生改革成功與否的重要標(biāo)志［74］。

提供公平可及和有效的“第一接觸”醫(yī)學(xué)服務(wù)，需要有足夠數(shù)量和質(zhì)量的全科醫(yī)生隊伍。提高全科醫(yī)生的素質(zhì)和能力，取決于教育和培訓(xùn)系統(tǒng)的改革和發(fā)展。教育和培訓(xùn)政策的開發(fā)和評估，取決于全科學(xué)科理論和學(xué)術(shù)的發(fā)展。因此，對國際和國家健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)教育和學(xué)術(shù)發(fā)展擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任。

同時，也應(yīng)該關(guān)注到，即便是現(xiàn)在，特別是未來，全科醫(yī)生并非唯一的初級衛(wèi)生保健提供者，也并非居民唯一的“第一接觸”。社區(qū)護(hù)士、藥劑師、協(xié)療人員、家屬及鄰里、醫(yī)院的?？漆t(yī)生，甚至網(wǎng)絡(luò)的搜索引擎，也可能是居民的“第一接觸”，但全科醫(yī)生具有明確的基本醫(yī)療服務(wù)提供者、協(xié)調(diào)者功能。因此，在全科醫(yī)學(xué)教育中，對于全科醫(yī)生管理能力，特別是對多學(xué)科團(tuán)隊和多資源共享的協(xié)調(diào)能力，應(yīng)該是重要的培訓(xùn)內(nèi)容。

3.3 社會、政治、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)發(fā)展對全科醫(yī)生隊伍的要求 隨著中國城市化進(jìn)程和城鄉(xiāng)、地區(qū)間差距的縮小，人們對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的需求日益增長。同時，中國近一半的人口居住在農(nóng)村，社會變遷會產(chǎn)生邊緣人群和新的弱勢群體，他們需要得到公平和有質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。中國每萬人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為25.9 人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為2.2 人［11］，全科醫(yī)生數(shù)量不及醫(yī)生總數(shù)的10%。全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題、醫(yī)生聚集在城市大醫(yī)院的問題、農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)合格全科醫(yī)生數(shù)量不足的問題，必須得到有效解決。

人口老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)加重，是中國各地區(qū)共同面臨的問題［75］。即便是只有40年市齡的深圳市也不例外，預(yù)計該市將于2020年進(jìn)入老齡化社會，老齡人口將呈井噴式增長［76］。人口老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)的發(fā)展速度迅猛，而中國的醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)培訓(xùn)尚未做好充分的準(zhǔn)備和應(yīng)變［77］。未來的全科醫(yī)生隊伍應(yīng)該更擅長在社區(qū)進(jìn)行慢性病診治和管理，特別是針對多種慢性病共存問題的診治和管理，并秉持著以患者為中心的理念，做好居民的醫(yī)學(xué)伙伴。同時，急癥問題的診治和管理、傳染性疾病的管理，仍然是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的重要部分。

不分城鄉(xiāng)和地區(qū)、性別和年齡、職業(yè)和社會階層，心理健康和精神疾病已經(jīng)成為中國社會的主要疾病負(fù)擔(dān)［78］。在未來的全科醫(yī)學(xué)教育和服務(wù)中，要在生物-心理-社會模式下，更好地提升心理學(xué)和社會學(xué)的知識與技能，并把握好全科醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)三者之間的平衡。

信息社會的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，給醫(yī)學(xué)帶來的是機(jī)遇，也是挑戰(zhàn)。未來的全科醫(yī)生培訓(xùn)要讓全科醫(yī)生能夠適應(yīng)和使用新的信息和技術(shù)，從電子化、人工智能、智慧醫(yī)療、遠(yuǎn)程服務(wù)等方面，提升全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)效率。同時，醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步也可能導(dǎo)致機(jī)構(gòu)化的醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)生更昂貴的費(fèi)用、更細(xì)的?？苹蝗藗儔勖难娱L，以及諸如腫瘤五年生存率的大幅度提高，可能會導(dǎo)致更長的失能和殘疾壽命。昂貴的住院服務(wù)會把開展日間手術(shù)、縮短住院日、減少可避免住院等作為醫(yī)院的生存策略，更多的急癥后患者和復(fù)雜病情患者被盡快轉(zhuǎn)回到社區(qū)家中。因此，全科醫(yī)學(xué)人才隊伍不僅要能更好地在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院外解決大部分的醫(yī)療問題，更要把服務(wù)的范圍延伸到診所之外，深入到居民家中，并把醫(yī)學(xué)服務(wù)與民生、養(yǎng)老服務(wù)密切結(jié)合起來。

思想開放和多元化發(fā)展。需要鼓勵全科醫(yī)生創(chuàng)新，鼓勵拓展服務(wù)能力，鼓勵全科醫(yī)生發(fā)展個人的專業(yè)興趣。學(xué)科和學(xué)術(shù)發(fā)展，需要有更多的全科醫(yī)生具有評判思維，全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)不僅要讓學(xué)員和醫(yī)生知其然，更要知其所以然。全科醫(yī)生隊伍的獨(dú)立思想和包容精神、求真務(wù)實(shí)的精神，是需要進(jìn)一步激發(fā)的。

另外，隨著人口老齡化，全科醫(yī)生隊伍也會出現(xiàn)醫(yī)生老齡化［79］，農(nóng)村地區(qū)尤為明顯；隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，全科醫(yī)生隊伍也會出現(xiàn)知識結(jié)構(gòu)相對老齡化的現(xiàn)象。因此，全科醫(yī)生隊伍的建設(shè)和發(fā)展是一個未完成的、承前啟后的任務(wù)，需要在發(fā)展中不斷更新。全科醫(yī)生隊伍的更新，不僅是在年齡上的簡單替代，也受到社會轉(zhuǎn)型和代際特征變化的影響［80］。這就要求全科醫(yī)學(xué)教育者們要能更好地理解新生代全科醫(yī)生，互相學(xué)習(xí)，教學(xué)相長。

3.4 把全科醫(yī)學(xué)建設(shè)成真正的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科 學(xué)科建設(shè)是全科醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)工程。應(yīng)該支持以大學(xué)為基礎(chǔ)的全科醫(yī)學(xué)教研室的建設(shè)，發(fā)展學(xué)科的獨(dú)特性，設(shè)立并支持全科醫(yī)學(xué)教授崗位。要開發(fā)和實(shí)行全科醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱，包括全科醫(yī)學(xué)教育藍(lán)圖、全科醫(yī)學(xué)教育路徑、全科醫(yī)學(xué)教育細(xì)則。要開展醫(yī)學(xué)教育改革，讓醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)本科的早期階段就接觸到全科醫(yī)療服務(wù)。

目前全科醫(yī)學(xué)人力資源發(fā)展的主要策略是規(guī)范化培養(yǎng)，培養(yǎng)新一代全科醫(yī)生，從而提高全科的職業(yè)化水平。不過同時還面臨著“醫(yī)院醫(yī)生”冗余的問題，采取“整編”的策略來把“醫(yī)院醫(yī)生”“轉(zhuǎn)崗”為全科醫(yī)生，是相當(dāng)長一段時期內(nèi)的過渡性措施。問題的癥結(jié)之一，是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生缺乏提供全科醫(yī)療服務(wù)的動機(jī)和勝任力。

中國的醫(yī)學(xué)教育面臨著醫(yī)學(xué)教育革命的艱巨任務(wù)［77］。全科勝任力的培養(yǎng)在于盡早地讓醫(yī)學(xué)生暴露于全科醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)生的職業(yè)化過程遵從角色楷模方式［81］，即醫(yī)學(xué)生最早接觸的臨床醫(yī)生將會影響其今后的擇業(yè)意向、成為執(zhí)業(yè)樣板。當(dāng)前的醫(yī)學(xué)院校本科教育大體上是3年校內(nèi)基礎(chǔ)理論教育+2年院內(nèi)基礎(chǔ)臨床教育，多數(shù)醫(yī)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)服務(wù)缺乏直接和先入的感知與體驗，他們最早接觸的臨床是在醫(yī)院，只能把醫(yī)院?？漆t(yī)生當(dāng)作自身的角色楷模，以致有不少醫(yī)生在醫(yī)院專科多年后才發(fā)現(xiàn)自己其實(shí)更喜歡和適合全科醫(yī)學(xué)。國際上的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗，是讓醫(yī)學(xué)生盡早地接觸全科醫(yī)學(xué)，在大學(xué)一年級就進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)診所見習(xí)。

完善全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，夯實(shí)畢業(yè)后臨床服務(wù)技能。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要階段，其對全科醫(yī)生理解?？品?wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)非常重要。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，應(yīng)同時注重啟發(fā)學(xué)生思考醫(yī)學(xué)服務(wù)的連續(xù)譜，即按照各種疾病的病程規(guī)律在醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行銜接與配合。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)應(yīng)相互融合，避免明顯的界限。全科醫(yī)學(xué)教師可以在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間對新一代的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，住院醫(yī)師也可以到社區(qū)去學(xué)習(xí)基本的疾病早期發(fā)現(xiàn)與管理。醫(yī)院師資和社區(qū)師資各有所長，應(yīng)相互學(xué)習(xí)和配合。

強(qiáng)化全科職業(yè)化培訓(xùn)和通過考試的資質(zhì)認(rèn)定。參照國際比較成熟的全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)大綱和考試標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合中國的實(shí)際，進(jìn)一步完善中國的全科醫(yī)生職業(yè)培訓(xùn)規(guī)范。開展以醫(yī)生為中心的持續(xù)職業(yè)發(fā)展，跟蹤和更新全科醫(yī)生的知識和技能，并鼓勵個人的專業(yè)興趣和拓展能力培養(yǎng)。支持全科醫(yī)生的終身學(xué)習(xí)，一方面要培養(yǎng)其自我學(xué)習(xí)能力和習(xí)慣，另一方面要有針對性地為其提供支持。

成熟的衛(wèi)生人力隊伍，應(yīng)該具有良好的自我保護(hù)機(jī)制。關(guān)注全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的質(zhì)量和安全，從全科臨床審計和發(fā)展性評價的角度，促進(jìn)全科醫(yī)生對自身服務(wù)質(zhì)量的關(guān)注。要完善全科衛(wèi)生人力資源的安全制度，實(shí)行安全的診療策略，建立坐診和出診的安全核查和預(yù)警系統(tǒng)。從職業(yè)安全和職業(yè)健康的角度，保障社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的人身安全、軀體及心理健康。

3.5 重視全科醫(yī)學(xué)科研

3.5.1 對研究能力開發(fā)的支持 初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學(xué)研究需要充足和持續(xù)的投資，才能保持其研究的卓越和學(xué)術(shù)質(zhì)量。包括對研究能力和研究活動的支持，能力是活動的先決條件。研究經(jīng)費(fèi)不僅要投給醫(yī)學(xué)院校的全科學(xué)術(shù)部門，更要投給學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生，因為只有在全科臨床上活躍的全科醫(yī)生，才更有機(jī)會將研究成果轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實(shí)的臨床效果和患者健康結(jié)果。要特別關(guān)注在全科醫(yī)生研究能力發(fā)展方面的投入，即建立全科醫(yī)生科研能力的孵化機(jī)制，培養(yǎng)全科學(xué)術(shù)人才（學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生），使其有能力在提供臨床服務(wù)的同時，開展高質(zhì)量的研究活動。加拿大、美國、荷蘭、澳大利亞等國建立了基于臨床服務(wù)的研究網(wǎng)絡(luò)（PBRN），以促進(jìn)以全科醫(yī)生為領(lǐng)導(dǎo)的全科醫(yī)學(xué)優(yōu)先領(lǐng)域研究，值得中國借鑒。同時，應(yīng)該創(chuàng)造并支持PBRN 與其他科研組織/網(wǎng)絡(luò)的合作，使醫(yī)學(xué)研究延伸到日常的醫(yī)學(xué)服務(wù)實(shí)踐中，并使其具有可擴(kuò)展的潛能。

對研究的支持應(yīng)該貫穿于全科醫(yī)生職業(yè)生涯的全部階段，但重點(diǎn)應(yīng)該關(guān)注處于早期和中期職業(yè)發(fā)展階段的全科醫(yī)生，可以通過設(shè)立種子基金的方式支持他們。提出恰當(dāng)、相關(guān)、可操作、可回答的研究問題，是很多初級研究者遇到的第一個難點(diǎn)?？紤]到全科醫(yī)學(xué)的屬性和醫(yī)生在既往研究方法培訓(xùn)上的“短板”，應(yīng)該鼓勵并支持全科醫(yī)生在社會學(xué)研究（質(zhì)性研究）、流行病和統(tǒng)計學(xué)研究（定量研究）方面進(jìn)行方法論（methodology）和研究方法（methods）上的學(xué)習(xí)和實(shí)踐。一些質(zhì)性研究和定量研究的問題開發(fā)、設(shè)計模型，也有助于全科醫(yī)生確定質(zhì)性或定量研究的主題［82-86］。

高質(zhì)量的全科醫(yī)學(xué)應(yīng)用和轉(zhuǎn)化研究，應(yīng)該由學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生來領(lǐng)導(dǎo)；全科研究招募的患者/參與者，也應(yīng)該來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/社區(qū)。同時應(yīng)該鼓勵專科醫(yī)生參與全科研究，探討?？蒲芯恐蝎@取的知識和信息對全科醫(yī)學(xué)的意義。

3.5.2 對重點(diǎn)優(yōu)先研究領(lǐng)域的支持 初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學(xué)研究應(yīng)該被列入國家重點(diǎn)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。比如，澳大利亞就將初級衛(wèi)生保健研究納入了澳大利亞醫(yī)學(xué)研究未來基金確定的12個國家優(yōu)先領(lǐng)域［87］。研究重點(diǎn)應(yīng)該通過評判分析和調(diào)查，彌補(bǔ)信息和證據(jù)的缺陷，致力于把知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，有助于減少社區(qū)的主要疾病負(fù)擔(dān)（有效性）、有助于讓大多數(shù)人得到醫(yī)學(xué)進(jìn)步和服務(wù)的好處（公平性）。

在確定全科醫(yī)學(xué)研究優(yōu)先領(lǐng)域時，應(yīng)該有戰(zhàn)略和國際視野。如關(guān)注抗生素耐藥性、全球健康和健康安全、農(nóng)村健康、脆弱人群健康、老齡化和老年慢性病/復(fù)雜疾病服務(wù)；應(yīng)該關(guān)注數(shù)字健康和智能健康等數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)建設(shè)；應(yīng)該關(guān)注全科醫(yī)學(xué)服務(wù)及系統(tǒng)，以及服務(wù)的效果和比較研究；應(yīng)該關(guān)注全科醫(yī)學(xué)臨床研究能力，多學(xué)科合作，患者與社區(qū)參與；應(yīng)該關(guān)注實(shí)驗研究和科研成果轉(zhuǎn)化成服務(wù)績效的研究，如藥物的再利用和公共衛(wèi)生干預(yù)。

另外，在確定全科醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)和提出醫(yī)學(xué)服務(wù)指南或共識時，應(yīng)該有全科醫(yī)生的充分參與，因為全科醫(yī)生是最貼近研究問題的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，解決問題的措施也需要全科醫(yī)生去實(shí)施和評價。

3.6 培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才隊伍的帶領(lǐng)者 從全科學(xué)科發(fā)展和人才隊伍建設(shè)的策略上，要關(guān)注全科帶領(lǐng)者的發(fā)掘和扶持［88］。其可能是德高望重的全科帶頭人，但更可能是新成長起來的全科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)教師要支持和鼓勵青年全科醫(yī)生成為未來的領(lǐng)導(dǎo)者，鼓勵青年醫(yī)生超越自己，讓青年全科醫(yī)生站在前輩的肩膀上，具有更好的洞察力和遠(yuǎn)見，在10年內(nèi)成為中國全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)力量，使其具有全面的勝任力，成為更好的行醫(yī)者、更好的教育者、更好的學(xué)習(xí)者、更好的管理者、更好的研究者，成為未來全科醫(yī)學(xué)工作者的角色楷模，帶領(lǐng)年輕的醫(yī)生們?yōu)橹袊尼t(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

更好的行醫(yī)者是指對全科醫(yī)學(xué)臨床思維、知識和技能的深入和發(fā)展，包括具體興趣和拓展技能，能更好地勝任全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐。更好的教育者是指在教育學(xué)理論和技能、全科醫(yī)學(xué)教育的計劃和實(shí)施上得到發(fā)展，能承擔(dān)臨床帶教和全科教育管理的責(zé)任，以及患者教育工作。更好的學(xué)習(xí)者是指建立評判性的學(xué)習(xí)精神，自我學(xué)習(xí)，主動地持續(xù)更新自身、同事及團(tuán)隊的知識和技能。更好的管理者是指在全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織中擔(dān)當(dāng)起醫(yī)學(xué)和組織管理的責(zé)任，運(yùn)用管理科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)的知識和技能，帶領(lǐng)多學(xué)科團(tuán)隊實(shí)施有成效的基本醫(yī)療服務(wù)。更好的研究者是指具有建立全科研究思維、提出研究問題、設(shè)計研究項目、組織研究團(tuán)隊、實(shí)施研究活動、分析研究數(shù)據(jù)、發(fā)表研究報告的能力。

中國的全科醫(yī)生已經(jīng)度過了“啟蒙時代”，全科醫(yī)學(xué)要快速發(fā)展，少走彎路；同時要對全科學(xué)科和人力發(fā)展的長期性有明確的認(rèn)識。中國的全科醫(yī)學(xué)隊伍發(fā)展主要是憑借自身力量，再加上借鑒國際上的經(jīng)驗，特別是教訓(xùn)的啟示。中國和其他國家都是學(xué)習(xí)者，中國有自己的國情，中國的全科醫(yī)學(xué)也一定符合中國國情，植根中國土壤，長成中國全科之樹。中國不僅要追趕國際趨勢，更希望成為國際上的榜樣和領(lǐng)袖。全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同仁們曾經(jīng)為使中國全科醫(yī)學(xué)得到國際和醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可而努力，現(xiàn)在和未來更要憑借卓越的勝任力和高質(zhì)量的服務(wù)，努力讓全科醫(yī)生得到中國社區(qū)和中國人民的認(rèn)可和信賴。目前已經(jīng)具備了一些高水平的全科醫(yī)生骨干和師資。這是一個大國的機(jī)會和挑戰(zhàn)，展望未來10年的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，我們信心百倍地?fù)肀C(jī)遇和迎接挑戰(zhàn)。相信通過醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)服務(wù)領(lǐng)域的共同努力，中國全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展和人才隊伍能更上一層樓。