范澤玲，劉英杰

(1. 北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100020； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

生石膏又別稱寒水石、白虎，性味甘辛、寒，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱瀉火、除煩止渴的功效，主要用于溫?zé)岵夥謱?shí)熱證、肺熱喘咳證、胃火牙痛、頭痛、濕熱消渴等，是溫病發(fā)熱必用之藥[1]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，生石膏的主要成分是含水硫酸鈣，含量應(yīng)不低于95%。現(xiàn)代以來(lái)，除外感發(fā)熱外，生石膏還被廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病及小兒發(fā)熱、腫瘤性發(fā)熱等領(lǐng)域，但應(yīng)用于婦產(chǎn)科發(fā)熱的報(bào)道則較為少見(jiàn)。近期筆者跟隨導(dǎo)師劉英杰主任醫(yī)師，學(xué)習(xí)張錫純應(yīng)用生石膏治療產(chǎn)后高熱的經(jīng)驗(yàn)，臨床中應(yīng)用生石膏為主方加減治療婦產(chǎn)科術(shù)后高熱病人多例，收到了良好療效，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 生石膏性味歸經(jīng)及其近現(xiàn)代應(yīng)用

石膏首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，位列中品，言其“味辛微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)?！贝藭r(shí)醫(yī)家認(rèn)為石膏性屬微寒，可用于產(chǎn)后病等相關(guān)婦科疾病。此后《名醫(yī)別錄》中記載石膏：“除時(shí)氣頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，解肌發(fā)汗；止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱”[2]，并且言其“性大寒”，從此醫(yī)家遂有石膏性“微寒”與“大寒”之辯。東漢·張仲景則用生石膏表里雙解，清陽(yáng)明經(jīng)之實(shí)熱，其所創(chuàng)的“白虎湯”“白虎加人參湯”等名方至今應(yīng)用于臨床仍效如桴鼓。近代名醫(yī)張錫純以善用生石膏而著稱，其所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第一卷藥物篇中即首載石膏之應(yīng)用，其中詳述醫(yī)案多達(dá)40例，他認(rèn)為“石膏，涼而能散，有透表解肌之力。外感有實(shí)熱者，放膽用之直勝金丹?！蓖瑫r(shí)他還寫(xiě)道：“從來(lái)產(chǎn)后之證，最忌寒涼。而果系產(chǎn)后溫病，心中燥熱，舌苔黃厚，脈象洪實(shí)，寒涼宜在所不忌?！睆堝a純質(zhì)疑石膏性非大寒而為微寒，其性純良，宜于產(chǎn)乳，他具有應(yīng)用石膏的豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床上應(yīng)用于內(nèi)外婦兒五官各科疾病多達(dá)72種之多，開(kāi)創(chuàng)了應(yīng)用石膏之廣的先河[3]。

現(xiàn)代以來(lái)，生石膏應(yīng)用更加廣泛，不僅應(yīng)用于外感實(shí)熱證，也廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病、兒科等領(lǐng)域。臨證時(shí)生石膏多用于清解氣分之實(shí)熱，此時(shí)病邪深遂，表現(xiàn)為高熱、口渴、脈洪大等肺胃實(shí)熱證，應(yīng)用生石膏能取得良好的退熱功效。臨床單用生石膏或以生石膏為主方治療內(nèi)科、兒科高熱疾病等報(bào)道甚多[4-7]，腫瘤性發(fā)熱也有應(yīng)用[8-9]。如張燕萍[10]認(rèn)為，生石膏味辛、性微寒，質(zhì)清能散、透表解肌，因此不僅能應(yīng)用于外感熱病陽(yáng)明病氣分大熱階段，而且還可應(yīng)用于外感熱病的不同階段及內(nèi)傷雜病兼有發(fā)熱者；范先基、張定進(jìn)[11]等應(yīng)用白虎加人參湯治療腫瘤性發(fā)熱，同時(shí)與吲哚美辛(消炎痛)相比較，認(rèn)為白虎加人參湯在腫瘤性發(fā)熱方面療效明顯、退熱快、效果平穩(wěn)。另外，生石膏在精神疾病、皮膚科等方面的應(yīng)用也時(shí)有報(bào)道。如國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)王彥恒[12]認(rèn)為，生石膏具有清熱瀉火、重鎮(zhèn)安神作用，配伍各種引經(jīng)藥物可以清五臟六腑上擾腦神之火邪，從而治療各種精神疾??；楊玉峰、劉少芬[13]用茵陳二苓湯加生石膏治療血虛風(fēng)燥型特異性皮炎，取得了較好效果，其中生石膏具有清熱止癢的作用。

2 生石膏在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載石膏能除“腹中堅(jiān)痛”，可以治療婦人少腹灼痛、得涼稍緩，同時(shí)伴隨煩躁、口舌生瘡等癥狀?，F(xiàn)代臨床則多用于急慢性盆腔炎、宮頸炎等伴有少腹灼痛者，生石膏用量30 g以上，起到透熱止痛作用。張仲景應(yīng)用竹皮大丸治療“婦人乳中虛，煩亂嘔逆”；近代張錫純則用單味石膏煎服后治療嘔吐不止，現(xiàn)代臨床多用于治療婦人惡阻、產(chǎn)后嘔吐等癥狀；《溫病條辨》中應(yīng)用竹葉玉女煎，重用石膏為君藥，治療婦人溫病，現(xiàn)代臨床應(yīng)用于經(jīng)期及產(chǎn)后感染所致熱入血室、經(jīng)水淋漓不斷?，F(xiàn)代醫(yī)家許昕[14]治療婦科疾病以中焦(脾胃、陽(yáng)明)為切入點(diǎn)，重視陽(yáng)明辨證，善用生石膏清陽(yáng)明濁熱，恢復(fù)脾腎之機(jī)，治療月經(jīng)病、不孕癥及產(chǎn)后病等。近代山東名醫(yī)鄭長(zhǎng)松善用生石膏治療產(chǎn)后外感發(fā)熱，認(rèn)為“有是證用是藥”；現(xiàn)代文獻(xiàn)宜有相關(guān)記載[15-16]，但報(bào)道并不多。

傳統(tǒng)認(rèn)為，婦女術(shù)后、產(chǎn)后尤其是分娩后氣血虧虛，不耐寒涼，無(wú)論從居處、飲食、用藥等方面，皆藥遠(yuǎn)避寒涼，所以歷代醫(yī)家多倡導(dǎo)“產(chǎn)后宜溫”，并視之為產(chǎn)后病之綱領(lǐng)繩墨。生石膏為寒涼之劑，似屬產(chǎn)后禁忌，故醫(yī)家用之慎之又慎。

發(fā)熱是婦產(chǎn)科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中大部分是由于術(shù)后吸收熱引起，一般為低熱，對(duì)癥處理即可。但有的患者也會(huì)出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫≥39.0，持續(xù)時(shí)間≥72 h，不能用常規(guī)吸收熱解釋，必須給予及時(shí)有效處理才可避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后高熱的發(fā)病率約為10%[17]，其中最主要的原因是感染[18-19]。手術(shù)導(dǎo)致患者免疫力低下，加上麻醉、臥床及術(shù)中出血等情況，機(jī)體抵抗力較平時(shí)明顯降低，感染機(jī)會(huì)增加。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦產(chǎn)科術(shù)后發(fā)熱的病因?yàn)橥鲅獋颉鲅獌?nèi)阻復(fù)感于外邪，剖宮產(chǎn)術(shù)后更是耗氣傷津，百脈空虛，具有“多虛多瘀”的特點(diǎn)。此時(shí)的“高熱”處于既有外邪亢盛、耗傷津液，又有正氣虧虛、無(wú)力驅(qū)邪的“困境”?！凹眲t治其標(biāo)”，應(yīng)用生石膏透表解肌、清解熱邪。同時(shí)加用扶助正氣之藥物，如人參之類使深陷之熱邪，徐徐上升外散，消解無(wú)余，內(nèi)外合用，快速降溫，療效顯著。

臨床上很多醫(yī)家認(rèn)為石膏是大寒傷胃之品，用之諱莫如深，尤其產(chǎn)后、剖宮產(chǎn)術(shù)后等，產(chǎn)婦多虛多瘀，用石膏等寒性藥會(huì)導(dǎo)致瘀血內(nèi)停等變證發(fā)生。殊不知，《神農(nóng)本草經(jīng)》中即謂石膏“性微寒”，張錫純認(rèn)為這是“千古定論”，并指出石膏寒涼之力遠(yuǎn)遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而其退熱之功效則遠(yuǎn)過(guò)于諸藥?，F(xiàn)代眾多文獻(xiàn)也支持石膏為“性微寒”之品[22-24]。上海市名老中醫(yī)沈丕安認(rèn)為，生石膏是“效好而安全的退熱藥”[25]。鑒于此，若辨證準(zhǔn)確，婦產(chǎn)科術(shù)后高熱患者可放心大膽用之。

3 典型病案

案1：王某，女性，43歲，2018年6月20日入住婦產(chǎn)科，主因多發(fā)子宮肌瘤于2018年6月22日行開(kāi)腹子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)中剝除肌瘤過(guò)程中穿透子宮內(nèi)膜，術(shù)后給予常規(guī)止血、抗感染等治療。術(shù)后前3 d患者體溫持續(xù)在37 ℃～38 ℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，常規(guī)降溫處理。術(shù)后第4天夜班接班后患者體溫38.1 ℃，伴咳嗽，咽中異物感，胸悶、憋氣不能平臥，急查胸部CT，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，CT示右肺上葉片狀實(shí)變，邊界欠清晰，炎癥改變可考慮。診斷為肺炎，給予更換抗生素為頭孢唑肟2.0 g Q8h靜點(diǎn)，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及CRP，術(shù)后第6天患者胸悶憋氣好轉(zhuǎn)，但仍咳嗽，咳黃色濃痰，伴高熱，體溫波動(dòng)在38.5 ℃～39 ℃之間，自覺(jué)乏力口干，不思飲食，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。辨證屬肺經(jīng)實(shí)熱證，給予麻杏石甘湯加減治療：生石膏30 g(先煎)，蜜麻黃6 g，杏仁6 g，桑白皮10 g，蘆根12 g，栝樓12 g，貝母10 g，黃芩6 g，炙甘草3 g，水煎服每日1劑。服用1劑后患者體溫降至正常，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，3劑后患者已無(wú)明顯不適。去掉生石膏適當(dāng)調(diào)整其他藥物，以益氣養(yǎng)陰為主。術(shù)后第10天復(fù)查胸部CT示右上肺大片狀實(shí)變影吸收消散，患者無(wú)不適，痊愈出院。

按：《傷寒論》曰：“發(fā)汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘，無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！被颊咦訉m肌瘤剔除術(shù)后氣陰兩虛，復(fù)感外寒，寒邪入里化熱并發(fā)肺炎，根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證屬肺經(jīng)實(shí)熱證，應(yīng)用麻杏石甘湯為主方，重用生石膏清泄肺熱以生津，辛散解肌以透邪，聯(lián)合麻黃開(kāi)宣肺氣平喘，1劑而熱退，體溫正常后及時(shí)去掉生石膏，防止清解太過(guò)加重陰液虧虛。

案2：劉某，女性，29歲，主因“孕39+6周，先兆臨產(chǎn)”于2018年7月16日入院待產(chǎn)。患者孕35周時(shí)曾因“先兆早產(chǎn)”入院保胎治療，陰道分泌物培養(yǎng)示為大腸埃希菌感染，因患者無(wú)明顯癥狀未予特殊處理。此次入院后陰道試產(chǎn)，2018年7月18日因“羊水III度污染，胎兒窘迫”行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后因患者頭孢皮試陽(yáng)性，給予阿奇霉素聯(lián)合奧硝唑靜點(diǎn)抗炎治療，同時(shí)常規(guī)止血、縮宮素促進(jìn)子宮收縮。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)高熱，體溫最高39 ℃，給予吲哚美辛栓入肛退熱。此后患者間斷發(fā)熱呈弛張熱，術(shù)后第3天陰道分泌物培養(yǎng)示大腸埃希菌感染，患者無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)尿頻尿急，無(wú)腹痛腹脹等不適，手術(shù)切口愈合良好，術(shù)后第4天更換抗生素為莫西沙星靜點(diǎn)，患者仍高熱不退，伴神疲乏力、腹脹、不思飲食、自汗出、口干、陰道出血量少、色暗紅、舌質(zhì)淡暗、苔薄白、脈沉細(xì)，診斷瘀熱內(nèi)停，氣津兩傷，擬清熱涼血、益氣養(yǎng)陰治療，自擬方如下：生石膏30 g(先煎)，黨參15 g，炙黃芪15 g，當(dāng)歸12 g，丹皮12 g，赤芍12 g，金銀花12 g，柴胡6 g，白薇10 g，蘆根10 g，大腹皮10 g，炙甘草3 g，水煎服每日1劑，分2次口服。服用1劑后夜間正值筆者值班，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)同時(shí)伴高熱，體溫最高40.2 ℃，寒戰(zhàn)持續(xù)約20 min，后患者出現(xiàn)大汗出，體溫逐漸下降，晨起患者體溫正常，自覺(jué)輕度乏力，腹中饑餓感，脈象和緩，考慮為昨夜患者正氣來(lái)復(fù)，奮起抗邪，故出現(xiàn)“戰(zhàn)汗”，現(xiàn)脈靜身涼，疾病向愈，正氣稍虛，給予扶助正氣、益氣固表善后，后患者未再發(fā)熱，術(shù)后第8天痊愈出院。

按：患者產(chǎn)前即外感邪氣，加之剖宮產(chǎn)術(shù)后“多虛多瘀”，無(wú)力驅(qū)邪，邪氣內(nèi)陷，持續(xù)高熱，抗生素治療多日無(wú)效，此時(shí)投以白虎加人參湯加減，重用生石膏為主方，佐以黨參、炙黃芪等輔助正氣，2劑正氣來(lái)復(fù)，驅(qū)邪外出，“戰(zhàn)汗”后熱退身涼。后給予益氣養(yǎng)陰等善后。

4 結(jié)語(yǔ)

近代醫(yī)家張錫純先生云：“要知產(chǎn)后無(wú)外感之熱，石膏原不可用，若確有外感實(shí)熱，它涼藥或在所忌，而獨(dú)不忌石膏?！薄笆嗲鍩嶂﹄m大，而發(fā)表之力稍輕”。生石膏退熱又不發(fā)汗傷津，頗為婦科術(shù)后、產(chǎn)后用之。生石膏為硫酸鹽類礦物質(zhì)硬石膏族石膏，主要含有含水硫酸鈣?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，生石膏對(duì)人工發(fā)熱動(dòng)物有退熱作用，但對(duì)正常體溫則無(wú)降溫作用，其退熱作用主要與其主要成分鈣有關(guān)[20-21]。生石膏應(yīng)用于婦產(chǎn)科術(shù)后高熱的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在療程短，一般2～3 d即可退熱，無(wú)明顯副作用、花費(fèi)少、縮短住院時(shí)間。臨床上應(yīng)用于婦產(chǎn)科術(shù)后病人時(shí)應(yīng)注意加用扶助正氣之藥，用量也要注意，防止清解過(guò)度而出現(xiàn)虛脫之象，同時(shí)“中病即止”，熱退后應(yīng)及時(shí)去掉生石膏。