楊茂藝，胡志鵬，岳仁宋，劉蕊蕊，王 晶

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

亞急性甲狀腺炎是以發(fā)熱、咽頸部疼痛、疲倦為主要臨床表現(xiàn)的炎癥性自限性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用糖皮質(zhì)激素常規(guī)治療[1]，患者癥狀緩解后，在激素減量過程中，多易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)、遷延不愈甚或加重，以及肥胖、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)，進(jìn)一步還有可能損傷甲狀腺功能[2]。四川省中醫(yī)名家岳仁宋教授長期從事內(nèi)分泌及代謝性疾病的診療工作，對(duì)臨床眾多亞甲炎后期的患者以疏達(dá)少陽為基本法，以小柴胡湯為基本方，以風(fēng)、熱、陰、虛為著眼點(diǎn)治療屢獲奇效，現(xiàn)將其理論源流及臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 亞甲炎發(fā)病機(jī)制

1.1 甲狀腺的生理病理機(jī)制

中醫(yī)傳統(tǒng)理論中未有涉及甲狀腺之?dāng)⑹觯廊仕紊钛小秲?nèi)經(jīng)》臟腑經(jīng)絡(luò)理論及《傷寒論》，首次提出甲狀腺為人之少陽，易感風(fēng)熱邪毒發(fā)為少陽病。甲狀腺位于身之前、胸膈之上，系頸前結(jié)喉處，位于肝經(jīng)循行部位，處陰中之陽為少陽之位，且與膽之三焦經(jīng)相連，故可將甲狀腺歸于少陽。

1.2 亞甲炎的病理基礎(chǔ)

亞甲炎早期是溫毒侵犯少陽，兩陽相合風(fēng)火相燔。甲狀腺位于人體高位，風(fēng)熱邪毒其性升發(fā)、炎上易侵襲人體高位，由表入里故易感風(fēng)熱邪毒。甲狀腺外感風(fēng)熱邪毒而見表證，熱毒壅盛結(jié)于頸前，局部氣血熱毒壅盛凝滯則發(fā)熱腫大痛甚，因其為肝經(jīng)循行之處，助肝疏泄，疏泄失調(diào)，郁而化火，血脈壅塞，使局部熱毒更加熾盛，腫痛劇烈。

1.3 亞甲炎后期病理機(jī)制

亞甲炎后期邪熱未盡，風(fēng)熱火毒之邪日久傷及人體正氣，陽氣虧虛、氣陰兩傷，故出現(xiàn)倦怠乏力、畏寒、納差、易感外邪、持續(xù)低熱等癥狀。且風(fēng)熱火毒邪氣伏匿于體內(nèi)，適時(shí)發(fā)病而出，又可表現(xiàn)為風(fēng)、熱、毒邪氣未盡之象，以頸部疼痛明顯、咽喉紅腫熱痛為主要表現(xiàn)[3]。

2 治療總論

岳仁宋認(rèn)為，亞甲炎后期應(yīng)以扶正補(bǔ)虛、和解少陽、宣透伏邪為治法，從邪伏少陽、余熱未盡和正氣虧虛進(jìn)行辨證論治，以小柴胡湯為主方，再臨證加減。小柴胡湯為和解少陽、扶正祛邪之代表方[4]，主治邪在少陽、經(jīng)氣不利、郁而化熱的少陽溫病。其中，柴胡、黃芩和解少陽、透邪解熱，人參、炙甘草扶助正氣、抵抗病邪。然脾胃為后天之本，氣血生化之源，疾病發(fā)展后期必傷及脾胃，加法半夏、生姜、大棗和胃氣、生津液。故在亞甲炎后期選用小柴胡湯可使邪氣得解、少陽得和、上焦得通、津液得下、胃氣得和，有汗出熱解的功效。

3 證治分型

3.1 風(fēng)邪未出，傷及陽位

風(fēng)為百病之長，六淫之首，善兼它邪，其性善行數(shù)變，升發(fā)向上，易襲陽位，傷人上部。甲狀腺歸屬少陽，于人體上部，故亞甲炎發(fā)病多為風(fēng)邪致病。亞甲炎早期甲狀腺氣血不通，郁閉于內(nèi)，不通則痛，故亞甲炎前期咽頸疼痛多以刺痛為主要表現(xiàn)；風(fēng)邪伏匿于甲狀腺，日久則阻礙氣血運(yùn)行，氣血虧虛，甲狀腺失于濡養(yǎng)不榮則痛，故后期的咽頸部疼痛多以隱痛和牽掣痛為主，此時(shí)應(yīng)以宣透伏邪、疏風(fēng)止痛為治則，選小柴胡湯合川芎茶調(diào)散治療。川芎茶調(diào)散藥物溫涼同存，不多熱不多寒，取川芎辛散活血止痛；薄荷辛散寒涼，用量獨(dú)重，可制約風(fēng)藥之溫散；荊芥可清風(fēng)毒之證；羌活、白芷、細(xì)辛、防風(fēng)疏風(fēng)散邪止痛。組方藥物以辛為主，寒熱共舉，宣透風(fēng)熱伏邪，止痛療效為佳，且可使體內(nèi)其他熱毒邪氣發(fā)散于外，從而迫邪外散，鏟除余熱而止痛。

3.2 熱毒未盡，郁而化熱

熱毒邪氣為體內(nèi)感受各種邪氣后日久未解，郁而化熱形成。在亞甲炎初期熱毒襲人衛(wèi)分，腠理失于開合，熱毒蒸騰，熱毒邪氣蘊(yùn)結(jié)于咽頸部之經(jīng)脈，導(dǎo)致血脈壅滯，毒邪入血成瘀，毒瘀互結(jié)，故表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、咽喉部紅腫等癥狀。 若病情遷延日久，由表入里累及氣分、營分、血分，甚則傷及正氣，則表現(xiàn)為咽喉充血腫甚、疼痛、吞咽困難，若伴陰液虧虛，則反復(fù)低熱，治療當(dāng)以清熱解毒為主，兼扶助正氣，選擇小柴胡湯合普濟(jì)消毒飲加減。方中以黃連、黃芩為君清熱瀉火，驅(qū)散體內(nèi)余熱；以牛蒡子、連翹、薄荷、僵蠶辛涼疏散頭面；加以甘草、桔梗緩解咽喉充血腫脹疼痛；佐以升麻、柴胡引藥物上行于咽頸部。在疾病后期，氣血陰陽本就虧虛，用藥不可過于寒涼，恐寒涼傷及脾胃引發(fā)他病，故加大棗、白術(shù)、山藥等顧護(hù)脾胃之品。兩方合用藥物以清熱解毒為主加以補(bǔ)脾益氣之品，清補(bǔ)共行，清解熱毒邪氣，消腫止痛之時(shí)不忘顧護(hù)脾胃之氣，既防病傳變又助體內(nèi)正氣祛邪外出。故兩方用于亞甲炎后期咽喉部紅腫熱痛為甚、反復(fù)發(fā)熱的患者，可以明顯緩解咽喉部不適，快速退熱。

3.3 陽氣虧虛，升舉無力

風(fēng)熱毒邪藏于體內(nèi)，遷延日久，反復(fù)不愈，累及少陽火甚，肝火旺盛則肝木克于脾土，脾陽不升，脾氣虧虛。加之機(jī)體患病日久，素體本虛，脾土受傷，則中氣虧虛，陽氣升舉無力，故患者多自覺疲倦乏力；陽氣虧虛，無力推動(dòng)血液濡養(yǎng)四肢肌膚筋脈，則四肢肌肉酸痛；氣虛則熱，故發(fā)熱仍存；脾氣虧虛，納運(yùn)乏力，則不思飲食。治療當(dāng)以補(bǔ)中益氣升陽為法，選擇小柴胡湯合補(bǔ)中益氣湯治之。方中重用黃芪，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)中益氣升陽，配以人參、甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，佐以陳皮理氣和胃；加上小劑量升麻、柴胡既可升陽舉陷又可引藥上行，宣透邪氣。合方以補(bǔ)而不滯、宣而不傷為特點(diǎn)，適用于病情遷延難愈、反復(fù)日久，一派虛象寒涼的患者，病機(jī)為正邪反復(fù)交爭(zhēng)，人體中氣受損虧虛，氣虛累及陽氣升發(fā)，陽氣虧虛，升舉無力。故治療當(dāng)選補(bǔ)中益氣、升舉陽氣之法，臨床療效顯著。

3.4 壯火食氣，氣陰兩虛

亞甲炎初期選擇糖皮質(zhì)激素治療的患者，在疾病后期激素減量時(shí)多會(huì)發(fā)生病情反復(fù)。生理劑量的糖皮質(zhì)激素具有扶助陽氣、助腎升陽的作用，類似于維持人體正常生命活動(dòng)的“少火”[5]。少火生氣，生化之權(quán)，皆由陽氣，陽氣足則可滋生元?dú)?，溫養(yǎng)全身組織，維持正常的生命活動(dòng)。所以，在疾病早期使用糖皮質(zhì)激素可以迅速達(dá)到癥狀緩解，就在于外源性的糖皮質(zhì)激素鼓動(dòng)人體元陽抗?fàn)幫庑埃沁@種鼓動(dòng)元陽為被動(dòng)強(qiáng)迫性的鼓動(dòng)，不能從人體根本上扶助陽氣，僅是一種外源性少火強(qiáng)行補(bǔ)充進(jìn)體內(nèi)帶來的暫時(shí)性陽氣充盈，抗邪相爭(zhēng)。當(dāng)糖皮質(zhì)激素減量時(shí)癥狀容易反復(fù)，提示體內(nèi)邪毒未散仍伏于少陽，熱毒之邪積于體內(nèi)。且糖皮質(zhì)激素使用日久則會(huì)損耗人體自身陽氣，并且在體內(nèi)蓄積使陽氣亢盛，形成“壯火”。壯火食氣，耗傷人體正氣。陽盛則陰病，長期使用糖皮質(zhì)激素火熱旺盛、傷津耗血，導(dǎo)致氣陰兩虛。所以使用糖皮質(zhì)激素治療后患者氣陰不足嚴(yán)重，且正邪反復(fù)交爭(zhēng)后溫毒勢(shì)衰，正氣漸傷，而風(fēng)邪內(nèi)伏少陽、余熱未盡，故患者仍可出現(xiàn)頸前部的輕微疼痛感。“恐爐煙雖息，灰中有火”[6]，故治療當(dāng)和解少陽，益氣養(yǎng)陰，常以小柴胡湯合竹葉石膏湯治之。該方兼?zhèn)淝鍩嵘?、益氣和胃之功。淡竹葉、石膏清透氣分余熱，臣以人參、麥冬補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，加之半夏、甘草、粳米補(bǔ)脾益氣、培土固元。組方以清余熱卻不傷正、滋陰液而不礙胃，清補(bǔ)并肩，用于糖皮質(zhì)激素治療后遷延反復(fù)的患者療效甚佳，可以縮短減藥時(shí)間，避免病情反復(fù)。

4 典型病案

患者，王某，男性，51歲，2017年9月26日初診：主訴頸前疼痛3月余，于外院就診診斷“亞急性甲狀腺炎”，口服強(qiáng)的松治療3個(gè)月，癥狀緩解。復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)無異常后減少強(qiáng)的松劑量，頸前區(qū)疼痛恢復(fù)，以隱痛為主，無發(fā)熱，自行停服強(qiáng)的松后疼痛加重，為求中醫(yī)診治，前來就診。癥見甲狀腺觸診I度腫大，雙側(cè)有壓痛，以左側(cè)壓痛為甚。舌紅苔黃膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉。西醫(yī)診斷亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)診斷癭痛(熱毒郁閉少陽，風(fēng)邪未盡證)，治法和解少陽、宣透伏邪、疏風(fēng)止痛，給予小柴胡湯合川芎茶調(diào)散加減：柴胡45 g，法半夏15 g，黃芩15 g，黨參15 g，大棗15 g，川芎30 g，細(xì)辛15 g，白芷30 g，薄荷15 g，炙甘草15 g，羌活15 g，延胡索30 g,自加生姜10 g，4劑水煎服，1 d半1劑,停服強(qiáng)的松。2017年10月3日二診:頸部疼痛減輕，近日運(yùn)動(dòng)后疼痛稍加重，口干，眠差，舌暗紅苔黃膩。上方加板藍(lán)根30 g加強(qiáng)宣透熱邪之功，加首烏藤30 g、遠(yuǎn)志10 g養(yǎng)心安神。2017年10月10日三診：停用強(qiáng)的松3周復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)未見異常。目前頸前區(qū)疼痛明顯緩解，僅自覺咽部有不適感，無發(fā)熱，仍眠淺，入睡困難，舌淡紅，苔黃微膩，脈弦。處方：上方加牛蒡子20 g、蘆根30 g消腫散結(jié)，4劑水煎服，鞏固療效，隨訪癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：患者外感風(fēng)熱毒邪伏匿少陽，引發(fā)亞甲炎，經(jīng)外源性“元陽”鼓動(dòng)陽氣外出抵御邪氣，表象緩解，當(dāng)假性元陽撤離時(shí)伏邪繼續(xù)發(fā)病，以風(fēng)邪為重，疼痛為主要表現(xiàn)，以宣透伏邪、疏風(fēng)止痛為治則，選小柴胡湯合川芎茶調(diào)散治療。二診患者風(fēng)邪疏散效果顯著，據(jù)舌脈診斷既而轉(zhuǎn)攻熱邪，加清熱之品隨癥加減。三診患者風(fēng)邪已退，熱毒邪伏匿發(fā)病，咽喉部不適，加之普濟(jì)消毒飲中消腫散結(jié)良藥，直驅(qū)熱毒邪氣。風(fēng)、熱、毒邪氣皆盡，直中發(fā)病根本則收效自速。