1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)體育健康學(xué)院，廣東 廣州 510006；3.廣東省佛山市順德區(qū)社會(huì)創(chuàng)新中心，廣東 佛山 528000

據(jù)廣州市疾控中心報(bào)道，截至2018年9月28日0時(shí)，廣州市本地確診登革熱468例(白云105例)，輸入確診56例(白云8例)，登革熱處于高發(fā)季。嶺南地區(qū)由于地域因素，容易出現(xiàn)急性傳染性疾病，急性傳染病以其起病急、傳播速度快、范圍廣等特點(diǎn)可迅速流行，其危害嚴(yán)重。筆者回顧嶺南地域多年來中西醫(yī)結(jié)合防控登革熱的過程，總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合防治登革熱經(jīng)驗(yàn)及嶺南中醫(yī)藥防治登革熱的特色及優(yōu)勢，提煉嶺南中醫(yī)藥的共性及特有優(yōu)勢，以提高急性傳染性疾病防控效果。

1 急性傳染病與嶺南地區(qū)“瘟疫”

1.1 急性傳染病概述 在人群中出現(xiàn)的新的傳染病或發(fā)病及地域范闊擴(kuò)展迅速的已有傳染病，稱為急性傳染病[1]。公元1918年歐洲出現(xiàn)流行性感冒，奪去西班牙800萬人生命，隨后向歐洲擴(kuò)散，西方醫(yī)學(xué)束手無策，死亡人數(shù)超過2000萬。公元1347年后歐洲爆發(fā)兩次鼠疫，總死亡人數(shù)超過4500萬人[2]。隨著近代經(jīng)濟(jì)、科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全球廣泛使用抗生素、疫苗等防治方法，消滅了天花，傳統(tǒng)傳染病也得到較好控制，但由于抗菌藥物濫用、環(huán)境污染、致病細(xì)菌或病毒新的變異病種等多方面原因，自1970年后，新發(fā)傳染病以每年新增1種或多種的迅猛速度出現(xiàn)[3]。由于現(xiàn)代社會(huì)更加全球化，人與人之間交流接觸越來越頻繁、便利，所以目前急性傳染病的流行比以前更迅速、傳播速度更快和范圍更廣，尤其在嶺南地區(qū)，屬于急性傳染病的多發(fā)、高發(fā)地區(qū)，比如經(jīng)常于夏秋季節(jié)爆發(fā)出現(xiàn)的登革熱。

1.2 “瘟疫”與急性傳染病 “瘟疫”自古即有。甲骨文中即記載了疫?！渡胶＝?jīng)》作為我國最早的典籍便記載了“疫”、“厲”病。清代吳鞠通《溫病條辨·卷一·上焦篇》曰:“溫病者,有風(fēng)溫、有瘟疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧”[4]。

溫病癥狀諸多醫(yī)家也有描述，明代吳又可言:“溫疫初起,先憎寒而后發(fā)熱,日后但熱而無憎寒也。初起二三日,其脈不浮不沉而數(shù),晝夜發(fā)熱,日晡益甚,頭疼身痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的急性傳染性疾病類似：初起癥狀為惡寒、發(fā)熱、乏力、頭痛、全身酸痛、脈數(shù)等[5]。正如《素問·刺法論》所言:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”。所以急性傳染病相當(dāng)于中醫(yī)“疫”、“厲”的范疇。

金元時(shí)期我國醫(yī)家已從病因病機(jī)角度對瘟疫的發(fā)病機(jī)理及傳播有較完整的認(rèn)識?！稖匾哒摗吩?“邪之所著,有天受,有傳染,所感雖殊,其病則一”、“溫邪上受, 首先犯肺”[6]，病因?yàn)橐叨局? 從口鼻而入, 以發(fā)熱為主, 伴乏力、干咳、呼吸困難等癥，起病急, 病情重, 傳變快, 病位在肺, 同步殃及肝、心、脾、胃、腎等主要臟器，這是急性傳染病和“溫病”共同特點(diǎn)。綜上所述,急性傳染性疾病對應(yīng)中醫(yī)溫病“溫疫”的范疇。

吳瑭抓住“病邪”侵入人體后引發(fā)的各種反應(yīng)特點(diǎn)，把邪分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火與疫癘之氣，確定皮膚與口鼻為邪進(jìn)入之門戶，總結(jié)邪的發(fā)展橫向循六經(jīng)、縱向邁三焦、縱橫向?yàn)樾l(wèi)氣營血。王孟英根據(jù)我國時(shí)間醫(yī)學(xué)理論，將流行病按四季的規(guī)律分為：春溫、風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等，強(qiáng)調(diào)邪氣內(nèi)伏自內(nèi)而外發(fā)，間接掌握不同季節(jié)流行傳染病的規(guī)律。中醫(yī)基于以上診斷模式建立對急性傳染病的診斷理論[2]。

1.3 嶺南地區(qū)急性傳染病發(fā)病特點(diǎn) 嶺南地區(qū)有著獨(dú)特的氣候和地理特點(diǎn)，該地區(qū)的人群有著獨(dú)特的體質(zhì)，故其外感熱病的發(fā)病特點(diǎn)與國內(nèi)其他地區(qū)不同。嶺南地區(qū)接近赤道，一年之中只有三季，沒有氣候意義上的冬季，加之嶺南人多汗出、勤泳浴，喜食生冷食物、魚蝦海鮮等多濕滋膩之品，形成了或濕熱偏盛，或氣陰兩虛，或脾氣虛弱兼有痰濕的體質(zhì)特征[7]。《嶺南衛(wèi)生方》所言：“嶺南地卑而土薄，故陽澳之氣常泄；濱海地卑，故陰濕之氣常盛”、“人居期間，類多中濕”。何夢瑤在《醫(yī)碥》中提到“濕熱蒸而為濕”。

在嶺南的濕熱環(huán)境中，容易滋生許多蚊蟲瘧瘴等致病源，此地區(qū)人群容易罹患蚊蟲叮咬導(dǎo)致的濕瘟毒邪，導(dǎo)致溫病多發(fā)，發(fā)為暑濕溫病，屬于“溫病”范疇。溫病是嶺南地區(qū)的常見病，清·徐延祚認(rèn)為:“粵居南方屬火，溫病最多”。嶺南溫病學(xué)又是嶺南醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支,嶺南溫病相當(dāng)于急性外感熱病和傳染病，如發(fā)生于夏末秋初的上呼吸道感染、急性胃腸炎、鉤端螺旋體病、夏季熱及流行性乙型腦炎等急性傳染病和感染性疾病[8]，比如登革熱。

嶺南地區(qū)的常見溫病以暑熱證為主,兼具濕邪郁阻證候的一類急性外感熱病，其臨床特征是起病急驟,初期以寒熱、身痛、咳嗽、咳痰、腹瀉為主要表現(xiàn)[9]。其病機(jī)轉(zhuǎn)變也與一般溫病不同，主要以衛(wèi)氣營血傳變?yōu)橹鳎缤趺嫌⒃唬骸胺挝复竽c一氣相通,濕暑侵三焦,以此一臟二腑為重要”，清代何夢瑤指出瘟疫的病源是“天地之病氣也,邪自口鼻入內(nèi)”[10]。故暑濕犯人,初起之時(shí)多見肺衛(wèi)病證,進(jìn)一步則常有中焦脾胃困阻及腸腑泌別失常的變化。若病邪進(jìn)一步傳入營血,可損傷肺絡(luò)出現(xiàn)咯血、咳血,亦可類似其他溫邪陷于營血分一樣見到動(dòng)血耗血,痰熱擾心的表現(xiàn)。暑濕病邪久戀不去,則容易耗氣傷陰[11]。

2 登革熱防治過程及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 登革熱發(fā)病特點(diǎn) 登革熱是一種由蚊媒傳播的急性傳染病，其病原體為登革熱病毒，可引起人體多種疾病，嚴(yán)重者如登革出血熱、登革休克綜合征[12]，可導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)主要為高熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血或休克，甚至死亡。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。

該病主要流行于熱帶和亞熱帶地區(qū)，目前全球已有100 多個(gè)國家和地區(qū)有病例發(fā)生，有約25～30億人處于登革病毒感染的危險(xiǎn)中[13]。我國在1873年首次報(bào)道廈門發(fā)生登革熱疫情，20世紀(jì)40年代初，該病在我國東南沿海省份和臺灣有流行，但1949～1977 年間鮮有病例報(bào)告。1978 年廣東佛山發(fā)生登革熱暴發(fā)，此后，該病在我國一直間斷流行，病例分布的范圍也不斷擴(kuò)大，自1991年后，病例主要發(fā)生在廣東省，每隔4～7 年發(fā)生1次流行的趨勢[14]。據(jù)廣州市疾控中心報(bào)道，截至2018年9月19日0時(shí)，廣州市共報(bào)告362例登革熱本地確診，其中天河區(qū)97例、白云區(qū)89例、黃埔區(qū)59例、荔灣區(qū)31例、越秀25例、番禺24例、海珠23例、南沙6例、從化4例、花都3例、增城1例。登革熱具有地方性、季節(jié)性、突發(fā)性、傳播迅速、發(fā)病率高等流行病學(xué)特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”、“瘟疫”的范疇。

2.2 登革熱病因病機(jī)特點(diǎn) 瘟疫是感受了疫癘邪氣而引起的一種溫病，早在春秋戰(zhàn)國時(shí)代，我國醫(yī)學(xué)家就已認(rèn)識到瘟疫有一定的傳染性，如《素問·刺法論》指出“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。明代吳又可認(rèn)為瘟疫就是溫病，瘟疫是由異氣侵犯造成的。由于登革熱多發(fā)于夏季，蚊蟲所攜帶的暑濕疫毒之邪從肌膚入侵后，多先侵犯衛(wèi)氣，或侵犯膜原，疫毒邪氣進(jìn)一步化燥化火，內(nèi)傳營血，灼傷血絡(luò)，則出現(xiàn)斑疹及各種出血。

由于暑濕疫毒之邪首先從肌膚入侵，所以大部分登革熱患者發(fā)病初起即見衛(wèi)分癥狀，即使有衛(wèi)分癥狀的時(shí)間亦十分短暫，因此，“衛(wèi)氣同病”較為多見，且迅速出現(xiàn)“氣分熱盛”或“氣營(血)兩燔”，如此時(shí)未能得到及時(shí)、有效的治療，則很快出現(xiàn)“邪陷心包”的證候，所以臨床上衛(wèi)氣營血各型癥狀也可以在同一患者身上同時(shí)俱見[15]。一些醫(yī)家認(rèn)為登革熱病機(jī)特點(diǎn)為疫毒內(nèi)侵，毒邪內(nèi)盛而致發(fā)熱，熱又與毒邪互結(jié)，耗氣傷津迫血妄行，從而出現(xiàn)心、肝、腎、腦、胃腸等臟腑功能失?；?qū)嵸|(zhì)損害[16]。證型方面從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果看，當(dāng)代醫(yī)家對衛(wèi)氣同病、氣營(血)兩燔、氣分熱盛、邪陷心包等4 個(gè)證型的認(rèn)同度較高，與近年來對登革熱的證候分布調(diào)查大致相符[17]。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合防治登革熱過程 目前治療登革熱尚無特效的抗病毒治療藥物，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取支持及對癥治療，多年臨床研究顯示中醫(yī)藥在治療登革熱方面有其一定療效優(yōu)勢[18]。

對本病的治療大多主張按溫病學(xué)“衛(wèi)氣營血”的理論指導(dǎo)臨床進(jìn)行辨治。劉仕昌[19]認(rèn)為登革熱不論是濕熱疫還是暑燥疫，總以清解疫毒為治療原則。何養(yǎng)中等[20]認(rèn)為治療此病以清熱解毒為主，但單用此不能減少和防止出血的可能，須早用重用涼血化瘀之藥以安未受邪之地。一些醫(yī)家認(rèn)為本病傳變迅速，宜“先安未受邪之地”，如氣分證候突出時(shí)就應(yīng)考慮邪熱有深入營分的趨勢，用藥當(dāng)兼顧清營泄熱,即當(dāng)衛(wèi)分證候突出時(shí)，就要考慮到邪熱深入氣分，解表的同時(shí)兼清氣熱；氣分證候突出時(shí)，就要考慮到邪熱深入營分，清氣的同時(shí)兼清營泄熱；營分證候突出時(shí)，就要考慮到邪熱深入血分，治兼涼血散血，此對控制病情的發(fā)展，防止邪毒內(nèi)陷均有積極意義[21]。

登革熱治法確立后，方藥差異不會(huì)太大，各醫(yī)家認(rèn)同度較大的幾個(gè)方劑亦是各名老中醫(yī)臨床運(yùn)用的代表方、基礎(chǔ)方，例如銀翹散、清瘟敗毒飲、清氣涼營湯等。衛(wèi)計(jì)委2014版登革熱診治指南推薦在急性發(fā)熱期予甘露消毒丹、達(dá)原飲等加減；極期則予清瘟敗毒飲、附子理中湯合黃土湯加減；恢復(fù)期則予竹葉石膏湯合生脈飲加減[22]。

3 發(fā)揮嶺南中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高急性傳染性疾病防治水平

3.1 嶺南中醫(yī)藥特色 嶺南醫(yī)學(xué)是中醫(yī)文化結(jié)合嶺南文化、南越地域氣候、疾病譜、地方用藥特點(diǎn)并吸收融合外來醫(yī)藥而逐漸形成的，起源于晉代，具有濃郁的地方特色，是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化的重要組成部分。鄧鐵濤教授認(rèn)為“嶺南醫(yī)學(xué)是祖國醫(yī)學(xué)普遍原則和嶺南地區(qū)實(shí)際結(jié)合的產(chǎn)物”。

嶺南長夏少冬,氣候濕潤, 四季長青, 中草藥資源豐富，嶺南地區(qū)海岸線長,海洋動(dòng)植物資源豐富。民國蕭步丹《嶺南采藥錄》言:“百粵地瀕熱帶，草木蕃殖，中多可采以治病者”。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)植物2500種, 藥用動(dòng)物120種, 藥用礦物25種, 占全國中藥資源的五分之一[23]，出產(chǎn)了著名的“十大廣藥”等道地藥材，其品質(zhì)優(yōu)良，臨床療效顯著。此外嶺南還有很多特色藥，對于疾病的預(yù)防和治療都有良好的作用，如五爪龍、紅絲線、木蝴蝶、布渣葉、毛冬青、玉竹、黃精、松實(shí)及紫背天葵等，質(zhì)量也都得到公認(rèn)[24]。

對于嶺南多發(fā)病之一的溫病，嶺南醫(yī)家進(jìn)行了深入的研究，總結(jié)出三類中藥：苦寒瀉火除濕類、甘涼清除郁火類、甘涼清熱潤燥類,如崗梅根、水翁花、木棉花、火炭母、雞骨草、田基黃、獨(dú)腳金等70多種[25]。在諸多醫(yī)家的著作中,記錄具有清熱、解毒、祛濕、瀉火等功效的嶺南草藥數(shù)量極多。不少嶺南醫(yī)家將嶺南草藥治療嶺南溫病的認(rèn)識融入其溫病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)中，把單純的用藥經(jīng)驗(yàn)?zāi)殲閹X南溫病學(xué)術(shù)的組成部分，成為在嶺南溫病理論指導(dǎo)下的處方用藥。

嶺南的道地藥材和特色藥，結(jié)合嶺南地區(qū)溫病為主的疾病特點(diǎn)，辨證施治用藥，為嶺南地區(qū)的醫(yī)療和養(yǎng)生保健提供了充足保障，為其發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 發(fā)揮嶺南中醫(yī)藥優(yōu)勢 嶺南地區(qū)急性傳染性疾病多發(fā)，《異法方宜論》中指出：“南方者，天地所長養(yǎng),陽之所盛處也。其地下,水土弱,霧露之所聚也,其民嗜酸而食月付……”，說明南方地勢低下，雨水霧露多，因此，潮濕霧露成為南方邪氣致病的重要因素之一[26]。而嶺南地區(qū)中醫(yī)藥因其地域、氣候的特點(diǎn)，屬于急性傳染病多發(fā)、高發(fā)地區(qū)，同時(shí)擁有針對該地區(qū)人群易患疾病的道地藥材及適當(dāng)處方等，在長期的與急性傳染病斗爭的過程中凝練為嶺南急性傳染病防治的診療方案，這使得嶺南中醫(yī)藥在防治急性傳染病方面積累了許多獨(dú)特的優(yōu)勢。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道與臨床實(shí)際來看,嶺南溫病的研究和防治對象,實(shí)際上是以各種急性傳染病和急性感染性疾病為主,以大葉性肺炎、支氣管肺炎、流感、登革熱、病毒性腦炎、乙型腦炎、腸傷寒等最為多見，其中乙腦、菌痢好發(fā)于一月,兩者均好發(fā)于盛夏暑溫易挾濕邪之季，而大多數(shù)的上呼吸道感染又常常表現(xiàn)為風(fēng)溫或風(fēng)溫挾濕、暑溫或暑溫挾濕和濕溫的證候[27]。

同時(shí)嶺南醫(yī)家在長期防治急性傳染病的臨床實(shí)踐中,積累了大量經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出診療大法為：清火化濕并舉,并注意顧護(hù)陰液，其主要治法為：清熱解毒,宣通三焦,化濕運(yùn)脾,顧護(hù)氣津。但不能逢熱病必清熱利濕,而忌畏辛溫?zé)嶂?須知仍有寒溫并用之時(shí),應(yīng)根據(jù)“有一分惡寒則有一分表證的觀點(diǎn)”,臨床治療上仍需辨證[28]。比如嶺南中醫(yī)藥基于溫病學(xué)理論防控登革熱，在縮短退熱時(shí)間、緩解癥狀、提升白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，緩解肝臟損害等方面，中西醫(yī)結(jié)合治療登革熱的臨床療效均優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

3.3 提高急性傳染性疾病防控效果 以往相關(guān)研究證明中藥中具有抗病毒活性的就有約250種，其中許多中藥可有效控制冠狀病毒等有膜類病毒的活性，中藥還具有免疫調(diào)節(jié)、解熱鎮(zhèn)痛等功效，可在急性傳染病不同治療環(huán)節(jié)發(fā)揮效用[29]；另外，嶺南地區(qū)道地藥材和特色藥單純的用藥經(jīng)驗(yàn)已凝練為嶺南溫病學(xué)術(shù)的組成部分，成為在嶺南溫病理論指導(dǎo)下的處方用藥，結(jié)合長期與急性傳染病斗爭的過程所凝練防治嶺南急性傳染病的診療方案，在單純用藥及嶺南溫病理論的互相促進(jìn)下，可提高嶺南急性傳染性疾病防控效果。因此，發(fā)揮中醫(yī)藥治療急性傳染病的優(yōu)勢及嶺南地區(qū)中醫(yī)藥本身的特殊優(yōu)勢，基于治未病理論、嶺南中醫(yī)溫病辨證論治實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、解熱鎮(zhèn)痛等效用的中藥，以及嶺南道地藥材、特色藥用藥經(jīng)驗(yàn)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)知識，考慮氣候、地域等因素，個(gè)性化選擇合適處方及預(yù)防方法，可提高急性傳染病的防控效果。

登革熱具有地方性、季節(jié)性、突發(fā)性、傳播迅速、發(fā)病率高等特點(diǎn)，而嶺南中醫(yī)藥以其地域性和獨(dú)特性在治療登革熱方面有其一定療效優(yōu)勢。嶺南醫(yī)家在長期防治急性傳染病的臨床實(shí)踐中總結(jié)出診療大法，結(jié)合嶺南地區(qū)溫病為主的疾病特點(diǎn)，辨證施治用嶺南的道地藥材和特色藥，單純用藥及嶺南溫病理論的互相促進(jìn)模式下，提高嶺南急性傳染性疾病防控效果。登革熱屬于嶺南地區(qū)常見病，未來高發(fā)季仍有可能出現(xiàn)大范圍流行，嶺南中醫(yī)藥在治療登革熱方面的經(jīng)驗(yàn)具有不容忽視的價(jià)值，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對嶺南急性傳染病防控具有重要意義。