劉永尚，洪 靖，陳冰倩，王永培，王 鵬

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405； 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433； 3. 廣州醫(yī)科大學(xué)，廣州 511436； 4. 承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000； 5. 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100039)

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱崩中，后者稱漏下，由于崩與漏二者常相互轉(zhuǎn)化，故概稱崩漏。其病因病機(jī)較為復(fù)雜，但可概括為虛、熱、瘀三方面，多是由此三者導(dǎo)致血海蓄溢失常，沖任二脈不能制約經(jīng)血，經(jīng)血非時而下。因此，在治療上以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，用“塞流、澄源、復(fù)舊”三法。

孫一奎字文垣，號東宿，別號生生子，為汪機(jī)再傳弟子，新安固本培元學(xué)派代表人物之一。在治療上主張通過培補(bǔ)顧護(hù)元?dú)庖赃_(dá)到治愈疾病的效果，反對濫用寒涼攻伐、損傷元?dú)獾乃幬颷1]。在治療婦科崩漏時多采用補(bǔ)益中焦脾土之法，合其固本培元之理成效顯著，救人無數(shù)，具有很好的臨床價值。故筆者不揣淺陋著筆析之，望諸家不吝指正。

1 病因病機(jī)

孫一奎對于崩漏發(fā)病的闡述尤重前賢之見?！秼D人大全良方》言：“婦人崩中，由臟腑傷損沖任，血?dú)饩闾摴室病魟趧舆^多，致臟腑俱虛，而沖任之氣亦虛，不能約制其經(jīng)血，故忽然暴下”[2]；引李東垣《蘭室秘藏》：“婦人脾胃虛損，致命門脈沉細(xì)而數(shù)疾，或沉弦而洪大有力，寸關(guān)脈亦然。皆由脾胃有虧，下陷于腎，與陰火相合”[3]之論，強(qiáng)調(diào)脾胃虛損在崩漏病發(fā)展變化中的重要性，認(rèn)為沖任損傷，脾胃虧耗不能攝血，經(jīng)血無所固而暴下發(fā)而為崩。又指出后世醫(yī)家拘泥于朱丹溪辨治血證多從“火載血上”的思想，導(dǎo)致血證診療過用寒涼，寒涼則傷及正氣[4]。故筆者認(rèn)為孫一奎重視脾胃虛損在崩漏中的作用，也可能與當(dāng)時醫(yī)家好用寒涼之品有關(guān)，可見補(bǔ)偏救弊之意。此外《內(nèi)科摘要》曰：“經(jīng)云：陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。又云：脾統(tǒng)血，肝藏血。治法前癥因脾胃虧損，不能攝血?dú)w源。[5]”薛己借《黃帝內(nèi)經(jīng)》之言，強(qiáng)調(diào)脾臟在經(jīng)血來潮之時有其統(tǒng)血之能，而脾統(tǒng)血蓋皆因其脾氣之固攝所生。因此，倘使脾胃虛損、脾氣虧虛、不能發(fā)揮其攝血?dú)w經(jīng)之用，則經(jīng)血不固、暴崩而下。孫一奎引此論于其《赤水玄珠》一書，可見其對該學(xué)說十分推崇。他還從其師汪機(jī)所言：“況人于日用之間，不免勞則氣耗，悲則氣消，恐則氣下，怒則氣上，思則氣結(jié)，喜則氣緩。凡此數(shù)傷，皆傷氣也。以有涯之氣，而日犯此數(shù)傷，欲其不虛，難矣?！闭嵌喾N原因所致人體氣機(jī)容易虧耗，所以辨證中強(qiáng)調(diào)脾胃虛損這一發(fā)病因素。

孫一奎在《赤水玄珠·崩》中言：“崩者，謂傾陷之勢而不可遏，俗曰血山崩，謂血暴下如山之崩壞也。又曰血海敗，蓋沖任二脈為血之海，附于陽明。陽明者，土也。土謂乎中，故又曰崩中。[6]”陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，陽明經(jīng)氣旺盛氣血充盛，沖任二脈經(jīng)血盛足，故沖任二脈附于陽明。若陽明脈衰，經(jīng)氣不行，血不隨氣而妄行，失于固攝而出脈道，故稱崩中。沖任二脈經(jīng)血藏瀉失常，下泄胞宮發(fā)為崩漏，蓋氣虛不攝，血崩暴下，故言“傾陷之勢而不可遏”，似不可遏者為實(shí)證，然其實(shí)質(zhì)乃脾胃虛損、陽明脈衰而犯。從臟腑立論，脾藏營化生營血。脾氣健運(yùn)，統(tǒng)攝血液，運(yùn)行不息，循環(huán)脈內(nèi)而不外溢。脾氣虛弱，統(tǒng)攝無權(quán)，血不歸經(jīng)，血液外溢，血脫妄行，血崩暴下不可止；而崩漏較久，病延后期則氣血虧衰而血漏不止，此絕非一味止血之法可行。

孫一奎在《赤水玄珠》中認(rèn)為，崩漏可由多種病因病機(jī)所致，但在其中首重脾胃虛損，強(qiáng)調(diào)陽明脈衰，脾胃失其固攝脈道之職，經(jīng)血不得約制而暴下。由此可見，其治療崩漏之學(xué)術(shù)思想多從脾胃立論。

2 治法方藥

崩漏發(fā)病多由脾胃損傷、沖任不攝所致。在臨床治療過程中，孫一奎從其師汪機(jī)之法，主張通過培補(bǔ)、顧護(hù)元?dú)庖赃_(dá)到治愈疾病的效果，反對濫用寒涼攻伐、損傷元?dú)獾乃幬?，因此在治療上?qiáng)調(diào)補(bǔ)土培中。孫一奎言：“治血若不行兼之調(diào)氣，而純以寒涼是施，則血不歸經(jīng)，且為寒所凝滯，雖暫止而復(fù)來也?！笨梢娖浞磳ν煤疀鍪┲?，而重以補(bǔ)土培中、調(diào)脾運(yùn)氣為治。

崩漏導(dǎo)致血液外溢，日久陰血亦虧，故在治療上亦注重滋陰養(yǎng)血。然滋陰養(yǎng)血若不從脾胃著手，則陰血生化效微；蓋僅滋陰養(yǎng)血會致滋膩難化，脾胃之氣不能運(yùn)行難以輸布精微；且滋膩之品亦影響脾胃之化，運(yùn)化失調(diào)則反致精血難生，單用滋陰養(yǎng)血亦難以起效，滋陰養(yǎng)血亦當(dāng)從脾而用。

孫一奎養(yǎng)血則從脾胃著手，配補(bǔ)益脾氣之法，氣血同治，即統(tǒng)攝其血道，速生其精血?！冻嗨椤け馈费裕骸把撘鏆?，古人之法也。先補(bǔ)胃氣，以助生長，故曰陽生陰長。諸甘藥為之先務(wù)。舉世皆以為補(bǔ)氣，殊不知甘能生血，此陽生陰長之理也。故先理胃氣，人身之內(nèi)，內(nèi)谷為寶。[6]”治療多用李東垣益胃升陽湯、四物湯之類。李東垣升陽益胃湯則可升陽益氣，補(bǔ)脾氣以攝血道，使經(jīng)血不致妄行。且脾氣得復(fù)，氣能生血，合“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急復(fù)”之意；方中尚有當(dāng)歸等藥能滋陰養(yǎng)血、氣血雙補(bǔ)，合其補(bǔ)土培中之法。

孫一奎在《赤水玄珠·崩》中記載，治血崩不止，由沖任之脈虛損、血?dú)饩美渌抡?，自制?jīng)驗(yàn)方用之。方中用人參、山藥、干姜、蒼術(shù)、木香、茯苓等補(bǔ)中益氣以健脾，復(fù)用當(dāng)歸、川芎、熟地等填補(bǔ)精血，從脾論治，氣血雙補(bǔ)，取其陰陽生長之理，正乃其補(bǔ)土培中之法。因此，可以看出其治療崩漏注重脾胃，主張陰陽并重，攻補(bǔ)得宜。

3 典型病案

3.1 正虛夾痰夾瘀案

案1：孫一奎曾治一老婦“血崩不止，流漓不絕，滿床皆血，上床不得者三月矣，腹?jié)M如孕。作虛挾痰積瘀血治之，用四物四兩，參術(shù)各一兩，甘草半兩以補(bǔ)虛。香附三兩，半夏二兩，茯苓、陳皮、枳實(shí)、砂仁、玄胡各一兩，以破痰積污血。分二十帖，每帖煎干加荷葉、側(cè)柏葉湯，再煎服之，服盡良愈，今再不發(fā)，如神”。

按：本證孫一奎言之已悉，此乃作虛挾痰積瘀血，屬正虛邪實(shí)之證，多由正氣虧虛、血流亦虛、氣機(jī)不利、日久而生痰積、瘀血所致。另外，痰積、瘀血阻滯腹中亦會作用于機(jī)體，使原本已虛之體更加虧虛。此時病機(jī)變化復(fù)雜，難以言明其為虛為實(shí)。他洞察病機(jī)，道出本質(zhì)，用補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾化痰、行氣活血之法治之。方中四物湯用量極大，取其補(bǔ)血和血之功；然有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，光補(bǔ)血則藥力久緩，難以速效。故從中焦脾胃出發(fā)，加之參、術(shù)、甘草以補(bǔ)其氣虛。蓋可由三點(diǎn)而用：一乃參、術(shù)補(bǔ)氣之強(qiáng)藥，大補(bǔ)其氣可固血之外溢；二者脾胃乃氣血生化之源，參術(shù)皆入脾胃，補(bǔ)脾胃之虛損，促進(jìn)氣血新生；三者補(bǔ)參術(shù)之氣使氣機(jī)得充，配之四物則行氣活血、祛瘀生新，促進(jìn)瘀血之散、新血之復(fù)，可見其補(bǔ)土培中之法之妙用。此外，對于痰積之證用半夏、茯苓、陳皮、砂仁、枳實(shí)等藥，多以入中焦脾胃、健脾化痰、行氣消積；香附、玄胡等藥活血祛瘀，配四物湯及參術(shù)之行氣活血之功，效力更彰。故服此方二十帖而安，用藥如神，其明辨擅藥可見一斑。

3.2 氣虛血熱案

案2：倪少南內(nèi)人，經(jīng)行如崩，勢不可遏，頭暈眼花。脈右寸極軟弱，左近駛。此氣虛血熱之候由氣虛而血不固也。張仲景云：血脫益氣，特用人參、黃芪各三錢，白術(shù)二錢，粉草五分，荊芥穗、蒲黃、側(cè)柏葉、姜炭各一錢，三帖全瘳。

按：孫一奎抓住經(jīng)行如崩卻又頭暈眼花之表現(xiàn)，再輔之以舌脈之征，明辨病因病機(jī)，診斷此病多由氣虛兼有血熱之候。脾氣虧虛則不能攝血，故可見經(jīng)行如崩，血下如瀑；氣虛所致不能攝血，非實(shí)證之迫血妄行，故用止血藥經(jīng)行崩下之勢不可遏止；脾氣虧虛，不能轉(zhuǎn)輸清陽上養(yǎng)腦竅，血崩暴下，血虛不能充養(yǎng)腦絡(luò)腦絡(luò)，故頭暈眼花，治當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血、甘溫除熱。參芪術(shù)補(bǔ)土培中，益氣升陽以攝血，三者甘溫益氣，脾胃得復(fù)氣機(jī)通暢則陰火可消。參、芪三錢，白術(shù)二錢，量大冠絕本方，見其立意多從脾胃論。荊芥穗、蒲黃、側(cè)柏葉、姜炭均有止血之能，配上3味補(bǔ)益脾氣之藥則止血止崩之效更強(qiáng)，可見其辨證處方之精妙。

4 結(jié)語

孫一奎認(rèn)為崩漏多由虛證所致，因其脾胃虧虛、氣血不充、血不循經(jīng)而外溢。此證雖用止血而血不得止，非以培中氣不能補(bǔ)，非以補(bǔ)脾土不能攝，故其在治療上從脾入手補(bǔ)土培中，又不忘填補(bǔ)精血、氣血雙補(bǔ)、標(biāo)本兼治。在其《赤水玄珠》《孫文垣醫(yī)案》中所載崩漏由虛所致者，無不用參芪術(shù)等補(bǔ)益中焦脾胃之品，其效如桴鼓，可見一斑。