唐思詩，周登威，潘 毅

(1. 廣州中醫(yī)藥大學， 廣州 510405； 2. 廣東省中醫(yī)院/廣州中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院， 廣州 510120)

在嶺南醫(yī)學的歷史中，以濕熱為主的瘴病，伴隨嶺南醫(yī)學的起源與發(fā)展。瘴病是嶺南地域的特色病證，民國以來的研究者常把瘴病作瘧疾解。瘴病中，確實有一部分是指瘧疾。但“瘴”有泛指嶺南的一切疾病的含義，如南宋地理學家周去非在《嶺外代答·地理氣候門·瘴》中曰：“南人凡病，皆謂之瘴。[1]”《嶺南衛(wèi)生方》也記載：“嶺外雖以多暑為患，而四時亦有傷寒溫疫之疾,其類不一,土人不問何病,悉謂之瘴。[2]”故本文梳理瘴氣的概念、證治概要，探尋嶺南特色病證的源流與治療經(jīng)驗，為相同病因的現(xiàn)代病證提供借鑒與指導。

1 瘴病的概念

首先，“瘴”是指瘴氣，是嶺南特有的濕熱地理氣候?！豆沤襻t(yī)案按》言：“瘴者，障也，天地自然之氣，為崇山峻嶺，障蔽不舒而然也。[3]”清代醫(yī)家莫枚士道：“瘴，古者于隔蔽之義，字止作障?！薄墩f文》云：“障，隔也……由是山之隔蔽者，即易以山而作嶂。其因山之隔蔽，致少風多濕，蒸而為氣，足致民病者，又易山以疒而作瘴。[4]”《中國醫(yī)學大辭典》：“山川濕熱郁蒸之氣，人中之輒病，我國南部最盛。[5]”漢方學家丹波元簡說：“瘴即溫濕之氣。特以南方嶺嶂之地，此氣最為酷烈，故謂之瘴氣。[6]”瘴氣的實質之一，即嶺南長期濕熱的氣候蘊積形成的“毒”[7]，是導致瘴病的病因。

再者，“瘴”在早期的文獻中指一種熱病。如《廣韻》釋“瘴”曰“之亮切，音障，熱病”(《康熙字典·疒·十一》)?！洱堼愂骤b》言：“瘴，音障，瘴毒也，熱病也。[8]”明代《正字通》釋曰：“中山川厲氣成疾也。[9]”可見“瘴”的原義是感受山川癘氣后的一種發(fā)熱性質的疾病?！逗喢髦嗅t(yī)病名辭典》(馬汴梁編)釋“瘴氣”曰：“又稱瘴毒，瘴癘，指因感受南方山林間濕熱瘴毒之氣所致的一種溫病。[10]”瘴是一種因濕熱蒸郁而導致的疾病。

綜上，嶺南長期濕熱的氣候蘊積形成瘴氣，瘴病指因觸冒嶺南地域性濕熱蒸郁之瘴氣而發(fā)作的疾病。

2 瘴病的特點

瘴氣為濕熱郁積，時間長久，諸多醫(yī)家在描述“瘴氣”時，經(jīng)常用到“郁蒸”一詞?！妒備洝费裕骸罢握呱酱▍柖局畾猓衷平届F氣多瘴，凡以其氣郁蒸而然也。”又“七八月之間，山嵐煙霧蛇虺郁毒之氣尤甚，故當是時，瘴疾大作，不論壯老……是皆毒癘郁蒸所致”[11]。嶺南地區(qū)山巒疊嶂，環(huán)境相對閉塞，濕熱之氣難以流通外散，更加重郁積的程度，可以說瘴氣是積濕。

瘴氣酷烈，濕毒為盛。瘴氣不同于一般的濕熱病證，還在于病氣酷烈，病變迅速，常被稱為毒氣或濕毒。傳統(tǒng)認為，無形邪氣積聚太過也稱為“毒?！鼻濉ね鮿自凇洞群郊諠健房偨Y說：“夫瘴者，山嵐?jié)穸局畾?。[12]”清代醫(yī)學家雷豐在《時病論》中也有類似的觀點：“瘴瘧之證，嶺南地方為多也。乃因天氣炎熱，山氣濕蒸，多有嵐瘴之毒。[13]”現(xiàn)代中醫(yī)學者認為“諸邪遷延，蘊積不解，皆屬于毒”[14]。這也反映了瘴氣致病的特殊性與嚴重性，較之一般病證更為復雜。

3 瘴病的分類及證治

文獻記載瘴病的證候繁多，在溫濕、濕熱疫、瘴瘧之外，還有一些難以命名的諸如消化不良、腸道傳染病、水土不服、中毒等病因為濕熱的病證。瘴病自身的復雜性，也決定了其治療的復雜性。現(xiàn)以瘴病外感、嶺南瘴瘧、嶺南瘴疫3種瘴病類型為典型代表，分別探討其證治脈絡如下。

3.1 瘴病外感證治

瘴病包括外感熱病的一部分，有學者稱這部分疾病為“瘴病外感。”如《古今醫(yī)案按》釋“尋常瘴”時說：“春夏之交，乍寒乍熱，其氣忽然蓊郁，忽然發(fā)泄，更衣不時，感冒不一，本地人患者不知，醫(yī)者無書可考，客寓者每曰水土不服，委之于數(shù)而已，其證似風寒頭痛寒熱，而又惡心脹悶，似痢非痢，似瘧非瘧者是也。宜九味羌活湯加減平胃散、藿香正氣散、二陳湯。[3]”同書言“暑濕瘴”：“閩粵皆有之，夏秋之時，久雨陰濕，忽然暑熱山嵐之氣，自下蒸上，人在氣交之中，有一種脹悶不可當之勢，此即瘴癘時也，平胃散加檳榔。[3]”尋常瘴、暑濕瘴的病因、癥狀與治法方藥，與當下的濕溫、暑濕頗多相同。瘴病外感證治特點大致分為清熱與化濕并行、變通六經(jīng)方藥兩點論述。

3.1.1 清熱與化濕并行 早在《嶺南衛(wèi)生方》內，釋繼洪以不換金正氣散、藿香正氣散、養(yǎng)胃湯、天下受拜平胃散、草果飲、參蘇飲、芎蘇散、二氣香薷飲等方藥治療瘴病，開啟瘴氣外感伴見頭痛、身痛、惡寒發(fā)熱的證治先例。明代嶺南醫(yī)家王綸在《明醫(yī)雜著》中說：“人感山嵐瘴霧之氣發(fā)寒熱，胸膈飽悶，不思飲食，此毒氣從鼻口入內也。治當清上焦，解內毒，行氣降痰，不宜發(fā)汗，蒼術芩連湯。[15]”芳化化濕配伍清熱燥濕，藥用黃連、黃芩、木香、厚樸、枳實、半夏、桔梗、柴胡、川芎、木通、甘草、升麻、蒼術等品。

3.1.2 變通六經(jīng)方藥 瘴病是濕熱郁蒸之氣導致的疾病，且“瘴”字本意即有“熱病”之意。從這一點上看，瘴病與廣義傷寒有相互交叉的地方，尤其廣義傷寒中的濕溫與瘴病在病因學上趨向一致。

明代嶺南醫(yī)家的張繼科著《三合集》一書，總結其在嶺南的臨床治療經(jīng)驗。在“醫(yī)論”部分，附“嵐瘴解”，明確提出以傷寒六經(jīng)理論辨治山嵐瘴氣所致的外感?。骸白鲘拐沃危幦柈敱嬷谠?。[16]”雖沿用六經(jīng)辨證的方法，但根據(jù)嶺南特色的地理氣候，對六經(jīng)方藥進行了變通以論治瘴病外感。

太陽經(jīng)的瘴病，若脈浮緊張繼科治以加減羌活沖和湯。陽明經(jīng)的瘴病，若是發(fā)熱自汗、額痛、鼻干的陽明經(jīng)證，治以平胃散加葛根、白芷、藿香、桔?；蚣訙p葛根解肌湯。陽明腹證則以小承氣加甘草緩下之，但中病即止。少陽經(jīng)的瘴病最多，因為嶺南四時皆是夏，一雨便是秋，治以小柴湯加減。太陰經(jīng)的瘴病，若是腹痛吐利、四肢微冷治以理中湯加藿香梗、陳皮、茯苓；若是小便不利治以四苓散加赤芍、梔子、陳皮、厚樸、甘草；若是濕土太過、手足逆冷、長幼相似，治以理中湯加柴胡、半夏、草果或藿香正氣散加豬苓、澤瀉、桂枝；少陰經(jīng)的瘴病，若是少陰寒化，治以回陽救急湯，藥用肉桂、附子、人參、白術、茯苓、半夏、生姜、陳皮、甘草、五味子；若是少陰熱化，急以承氣湯急下；厥陰經(jīng)的瘴病，若是熱化治以六一順氣湯，藥用大黃、芒硝、厚樸、枳實、柴胡、黃芩、白芍、甘草；若是寒化治以四逆湯加吳茱萸。這些治法都體現(xiàn)了嶺南醫(yī)家在汲取中醫(yī)傳統(tǒng)理論時，充分結合嶺南的地域特色而靈活變通。

3.2 嶺南瘴瘧證治

3.2.1 專藥常山 葛洪較早認識到常山可以治療瘴瘧。在葛洪《肘后備急方》中即已記載治療瘴瘧的處方：以常山、黃連、豆豉、附子二兩，搗篩做成蜜丸，空腹服四丸，瘴瘧欲發(fā)生之前服用三丸。稍后的《小品方》《千金要方》繼承此經(jīng)驗，制方鯪鯉甲湯方治療瘴瘧，藥用鯪鯉甲、鱉甲、烏賊骨、常山、附子。《外臺秘要》記載的瘴瘧方19首，其中10首藥方用到常山。

3.2.2 冷瘴、熱瘴、痖瘴分治 釋繼洪在《嶺南衛(wèi)生方》中明確提出瘴瘧與傷寒、濕病與溫病不同，將瘴瘧分為冷瘴、熱瘴、痖瘴三類。冷瘴是“寒熱往來，正類痎瘧”，熱瘴是“蘊熱沉沉，晝夜如臥灰火中”，痖瘴較之熱瘴更重“一病則失音，莫知其所以然”[2]19。

冷瘴非不發(fā)熱而是寒熱往來，或先寒后熱，或先熱后寒，熱盛較之熱瘴為輕，是瘴瘧中的輕證，所以諺語有“冷瘴必不死”，治以不換正氣散、嘉禾散、愚魯湯、六和湯等。若是熱瘴書中提供針刺方法“挑草子法”，是嶺南民間的一種放血療法，即“以針刺頭額及上下唇，仍以楮葉擦舌，皆令出血，徐以草藥解其內熱”[2]22。若是痖瘴也適合使用挑草子法，或用麥門冬湯合黑神散，藥用黑豆、熟干地黃、當歸、肉桂、干姜。

后世醫(yī)家多遵循《嶺南衛(wèi)生方》的分類方法，但在治療方藥上做了很多補充。如何夢瑤針對熱瘴補充“清中驅瘧飲”[17]，藥用柴胡、黃芩、半夏、生姜、山楂、枳實、濃樸、陳皮、草果、蒼術。民國嶺南醫(yī)家林天佑在所著《秋瘧指南》一書中從暑濕的角度論治瘴瘧，制方“救陰逐暑飲”[18]，藥用大黃、麥冬、淡竹葉、生山梔、條芩、云連、滑石、杏仁、花粉、青蒿、連翹、元參、玄明粉，清熱燥濕配合清利濕熱，治法較為完備。

3.3 嶺南瘴疫證治

瘴病中含有瘟疫的一部分。如《后漢書》記載馬援征交趾時“軍吏經(jīng)瘴疫死者十四五”[19]?？v觀史料所載，在一次次的征討嶺南地區(qū)的戰(zhàn)爭中，患瘴癘而死者“十四五”“十有八九”“不勝計”“死者十二三”。如此大規(guī)?；颊伟O而死亡的人數(shù)，無疑表明瘴癘的傳染性和流行性?？紤]到瘴病的濕熱性質，具有傳染性質的瘴癘主要是現(xiàn)在的濕熱疫證。瘴疫證治特點大致分為芳香逐穢法及礦物藥的運用。

3.3.1 芳香逐穢法 芳香化濕法本為以芳香之品防治濕熱病證的方法，又稱芳香逐穢、芳香化濁等。明·繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中即言：“芳香之氣，能辟一切邪惡。[20]”喻嘉言在《尚論篇》論述瘟疫時說：“未病前，預飲芳香正氣藥，則邪不能入?！比舾腥疚烈摺靶凹热?，急以逐穢為第一義，上焦如霧，升而逐之，兼以解毒”[21]。這種治療方案被后來的吳鞠通總結為“芳香逐穢法”，即“芳香所以敗毒而化濁也”[22]。而后雷豐在《時病論》進一步詳釋說：“穢濁者，即俗稱為齷齪也……然有暑濕之分，不可以不察也。如偏于暑者，舌苔黃色，口渴心煩，為暑穢也。偏于濕者，苔白而膩，口不作渴，為濕穢也。均宜芳香化濁法治之。[13]75”

3.3.2 礦物藥的選用 在瘴疫的治療中比較注重選擇礦物藥。早在葛洪的《肘后備急方》中，已設有專篇“治瘴氣疫癘溫毒諸方第十五”論述瘴疫。篇中載諸多方劑防治瘴疫，如避瘟疫藥干散、老君神明白散、赤散方、度瘴散、太乙流金方、辟天行疫癘方等。除常用的白術、細辛、椒、肉桂等氣味芳香濃烈之品外，還選用具有殺蟲解毒作用的礦物質藥，如雄黃、雌黃、朱砂、礬石等。礦物藥的作用是調整陰陽使之平衡。正如周去非在《嶺外代答》所解釋：“南方盛熱，而服丹砂，非以熱益熱也，蓋陽氣不固，假熱藥以收拾之爾。[1]235-236”

4 避瘴經(jīng)驗

香薰香佩法外避瘴氣?！吨夂髠浼狈健ぶ握螝庖甙O溫毒諸方第十五》記載的大量芳香藥物外治濕熱法，以彌補內服藥物的不足，這種方法至今仍在臨床上廣泛應用，如熏香法。葛洪在治療瘴氣、疫癘、溫毒等濕熱病證時多用香薰法。如“又方，密以艾灸病人床四角各一壯，不得令知之，佳也”[23]。香薰法借助氤氳的藥性直達病所，起到殺蟲除癢、消毒等作用，可以外避濕熱穢濁之氣，也可治療潰瘍、濕疹等濕熱病證。此外，對于佩戴或懸掛氣味芳香的藥物以避瘴疫，在書中也有提及。

檳榔下氣、消食、祛痰，嚼食檳榔也有一定的御瘴功能。明·李時珍在《本草綱目》中載檳榔：“療諸虐，御瘴癘。[24]”并美其名曰“洗瘴丹”。但需注意的是檳榔性沉，墜氣下行，故應以適量為度。

5 結語

嶺南瘴病是指具有嶺南區(qū)域特點、因濕熱蒸郁而導致的疾病，又稱瘴氣、瘴。瘴氣為濕熱郁積，致病酷烈，以濕毒為盛，較之一般病證更為復雜。由于現(xiàn)代城市社會，人們對居住地的改造設施日新月異，瘴病已消失在歷史的長河之中，但是嶺南醫(yī)家對瘴病的研究心路和證治方案、避障經(jīng)驗對以濕熱為主的現(xiàn)代疾病的診療和防護具有借鑒意義。