陳佩文，譚穎穎

(陜西中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046)

疾病癥狀相同而治法相異，是醫(yī)理間相互甄別的結(jié)果。我輩所言“傷寒論派”研習經(jīng)典之固執(zhí)與“時方派”體悟新方之所妙，概出于自己臨床體悟或同派相隨之基。今將“溫病”一學與“傷寒論”比較時，其間或相似的證型，間或迥異的新理，使筆者在舊理、新悟之間感觸頗多。經(jīng)層層剝絲脫繭，仔細領(lǐng)悟，始覺疾病治療是相互補充、醫(yī)治方法進展的表現(xiàn)。

今通過探討學習張仲景“小柴胡湯”可攻“半在表半在里”往來寒熱之發(fā)熱與吳師“達原飲”主治“邪在膜原”的熱發(fā)，以窺醫(yī)理有邊境之限而治用衍化無窮的道理。

1 “小柴胡湯”“達原飲”與半表半里

自張仲景始用小柴胡湯治“半在里半在外也”的系列證候，經(jīng)明·吳又可開達原飲用治半表半里證，再到清·薛生白的“濕熱阻遏膜原”之半表半里證闡述，俞根初又創(chuàng)“濕熱交熾少陽膽腑”之半表半里證?，F(xiàn)今溫病家創(chuàng)新的各個達原飲類方，使用治半表半里證的方藥大有從多樣化漸趨于補充完善的境況，同時小柴胡類方與達原飲類方用治的疾病也漸趨廣泛。為求便于觀察“半表半里”的病機病位演變，今筆者僅從二方同治“發(fā)熱”這一證之中窺理一二。

1.1 小柴胡湯用治“半表半里”

小柴胡湯是一首學醫(yī)者都很了解的和解劑，通常情況下半表半里證屬少陽膽經(jīng)病證為小柴胡湯所治。從方藥組成可以看到，柴胡氣質(zhì)輕清，可疏解少陽；黃芩氣味較重，清泄少陽膽腑邪熱。柴胡、黃芩合用，疏解少陽半表半里之邪；半夏、生姜調(diào)和胃氣，降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗益氣和中，扶正祛邪，故此方為和解之良方。不論是先輩還是時人，都多言小柴胡湯樞機少陽氣機，使邪去身安、熱勢退減之功，源于此方對難出難轉(zhuǎn)病邪的把握時機，這是把握一種病邪傳轉(zhuǎn)狀態(tài)，而不僅僅局限于少陽之中。條文中所說的“但見一證便是，不必悉具”更是告訴用方者應當把握時機處方用藥，見有一組證候中的其中特征便需及時疏轉(zhuǎn)病邪，以防邪遷病進。

1.2 達原飲用治“半表半里”

吳又可開創(chuàng)“分消走泄”之理，因“邪氣盤錯于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達于外”。故創(chuàng)達原飲以開達膜原而透熱。他認為[1]“治法于未傳變之先，欲由表入里時，但透達其邪，使易傳化為主，達原飲是也”，闡述了達原飲用治時當把握邪氣所傳之路徑與時機，使其及時透達于外。

此方中檳榔能消能磨除伏邪，為疏利之藥，厚樸破戾氣所結(jié)，草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞。3味協(xié)力直達巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是以為達原也。熱傷津液，加知母以滋陰；熱傷營氣，加白芍以和血；黃芩清燥熱之余，甘草為和中之用。以后4味不過調(diào)和之劑，如渴與飲，非拔病之藥也。以方測證，可見其透達脾胃濕熱穢濁之效力，此方以開利為用。

溫病大家薛生白認為，邪伏膜原是溫熱夾濕之邪阻滯氣機，致使表里、上下的氣機皆被阻，導致三焦臟腑功能失調(diào)的陽明半表半里證?！稘駸岵　穂2]云：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味?！狈街兄T藥依據(jù)對達原飲所治病機及病邪位置的進一步認識作此化裁，共奏宣透膜原、辟穢化濁之效，是吳氏原飲的進步與補充。

雷少逸《時病論》[3]言：“濕瘧之證，因于久受陰濕，濕氣伏于太陰，偶有所觸而發(fā)。發(fā)則惡寒而不甚熱，脈象緩鈍而不弦，一身盡痛而有汗，手足沉重，嘔逆脹滿者是也。俗謂脾寒，大概指是證耳。此宜宣透膜原法，使其邪化瘧除?！贝颂幚咨僖萦谑菐焻怯挚蛇_原飲之法，在其方中去知母之苦寒及白芍之酸斂，但仍用樸、檳、草果等達其膜原，祛其盤踞之邪，黃芩、甘草依舊各用為清燥熱留邪與和中之用，擬加藿、夏暢氣調(diào)脾，生姜破陰化濕，用治濕穢乘入膜原而作瘧者。

后又有俞氏寒動濕熱膜原證，治屬濕溫時疫初起，因寒滯少陽、引動濕熱、阻滯膜原所致。俞氏去吳又可達原飲中知母、白芍2味，加枳、桔、柴、青4味，較原方尤為精當。更加雷氏宣透膜原法注重燥濕與透達，使達原飲方更為完善。

綜上，無論是小柴胡湯還是達原飲，“半表半里證”用方存在的客觀規(guī)律為：重用黃芩、柴胡、半夏、檳榔、厚樸、草果等具有和解、清熱、燥濕之功的藥物，佐以芳香、清熱、理氣、化濕，注重辛開苦降氣味的配伍，使樞機利、三焦暢、膜原達，從而達到邪有出路、病癥除之的目的。

2 “半表半里”的實質(zhì)

2.1 “半在表半在里”與“半表半里”

今人徑取成無己[4]所言：“病有在表者，有在里者，有在表里之間者。此邪氣在表里之間，謂之半表半里證?！倍鲆暳恕秱摗吩闹胁⑽丛徇^“半表半里”之概念。然此現(xiàn)象并不能責之于后世學家的“概念模糊”，筆者以為“半表半里”部位探究不明，是因其所表現(xiàn)的癥狀復雜、多變不一，在臨證時覆手難揣的緣故。

《傷寒論》148條言及：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表，復有里也……汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。”可以大膽設(shè)想，今時學家所言“半表半里”并非仲師本意的“半在里半在外”，而是邪氣停留，使樞機不得轉(zhuǎn)、病邪不得發(fā)、濁氣不得清的部分癥狀表現(xiàn)，并不能完整概括“半在里半在外”的病機。

《傷寒論》原文96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！贝藯l明言強調(diào)半表半里證屬少陽膽經(jīng)病證，由此小柴胡湯作為治療“半表半里證”的佳方遺世至今，醫(yī)家若言“半表半里”必言“小柴胡湯”。然癥狀既解，病機難名。諸多醫(yī)家疑慮于“半表半里”病位之所在，歷來有兩種觀點：一種認為在太陽和陽明之間，代表醫(yī)家有陸九芝、柯琴等人；一種認為在陽明之后即陽明和三陰之間，代表醫(yī)家有程郊倩等。筆者以為此處難言癥狀之所以復雜多變，且多數(shù)情況下醫(yī)家“但見一證”便治，說明無論是何種癥狀，每一種都源于邪氣半在太陽、半在陽明。因為這些本證都尚未見到三陰癥狀的端倪，因而摒棄后者的看法。但小柴胡湯“半在里半在外”部位無關(guān)緊要，病機才屬首事。筆者以為小柴胡湯病在少陽，而機在陰陽之間。因為此處病情表現(xiàn)為一派少陽之證，但病由所傳，其中自然可越經(jīng)而傳，或回傳轉(zhuǎn)愈，或病邪失治，無法得宣發(fā)外解。如“腹中痛”一證表現(xiàn)明顯，燥結(jié)不得下，微熱轉(zhuǎn)大熱，渴證大增，則有入傳陽明之機會，或此時失治，也有徑傳三陰病勢轉(zhuǎn)危，所以筆者認為仲師之“半在里半在外也”是啟發(fā)句，意在啟示后學用整體動態(tài)的思維來思考病邪在六經(jīng)的傳變及發(fā)病。

2.2 “膜原”與“半表半里”

“膜原”一詞出自《內(nèi)經(jīng)》，但在文中，則有指脾胃之間、臟腑之間、腸胃之外，可見并不是一個具體的位置，而是起聯(lián)通功能的一物。后世醫(yī)家多有發(fā)揮，清·薛生白在《濕熱經(jīng)緯》[2]中云：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實一身之半表半里也?！庇纱硕ⅰ澳ぴ睘槿归T戶，又根據(jù)濕熱病癥邪阻表現(xiàn)多在胃腑之間，進一步總結(jié)膜原下的“半表半里”乃屬陽明，其后更概言其為一身之半表半里。

對于膜原的概念與部位，歷代醫(yī)家各有智見，難以定論。丹波元堅通過對戴氏、喻氏、成氏、方氏、柯氏等注家觀點的分析，從半表半里立論，在對《傷寒論》的注解中提出了“脅下連胸說”。六經(jīng)之治雖不能徑用于溫病膜原，但無疑為一種思考膜原半表半里的思路，后世醫(yī)家們承借《內(nèi)經(jīng)》膜原之義，創(chuàng)立了邪阻膜原的證治體系，認為其部位大致居于膈下脘上，對診治膜原溫病發(fā)熱積累了很多經(jīng)驗，亦豐富和發(fā)展了半表半里證。

3 現(xiàn)代研究進展

綜上所述，筆者認為無論是小柴胡湯的半表半里還是達原飲的半表半里，筆者以為此言都指癥狀病機傳變的一種狀態(tài)，因病邪傳化時機受機體素質(zhì)、診治環(huán)境等的影響，用治病邪時常需準確把握，因而與具體部位關(guān)系甚少。從小柴胡湯到達原飲，是人類對生命機體認識更加全面化和細致化的體現(xiàn)。祛邪的不同治法，可透邪，可從上下分消走泄，轉(zhuǎn)利樞機，體現(xiàn)了中醫(yī)衍變的進步。

近年來，蘇云放[5]將少陽、三焦、膜原三者系統(tǒng)研究，旨在運用系統(tǒng)復雜性研究方法論，揭示其“一樣的”半表半里證機理，“一樣的”以和為圣度的和解通利法。在類證求同系統(tǒng)層次上，探索其“不一樣”的少陽、三焦、膜原半表半里證空間病位?！安灰粯印钡暮徒馍訇枴懜⒎窒髯咝埂?、疏利透達—膜原的證治法則，以及在小柴胡湯、達原飲類方辨證求異子系統(tǒng)層次上，承傳經(jīng)典，開拓外感熱病半表半里證候?qū)W研究，為中醫(yī)藥積極主動地介入當今全球化烈性傳染病辨證論治拓寬了思路。