陽(yáng)和平 陳 竹2 彭 玉2△ 駱弟琴

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550003

彭玉教授，國(guó)家中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師承國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)黃建業(yè)教授，貴州中醫(yī)藥大學(xué)兒科學(xué)科帶頭人，從事兒科教學(xué)、科研、臨床30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅小兒脾系疾病的診治。彭玉教授在臨床治療小兒厭食癥時(shí)，結(jié)合錢(qián)乙“脾主困”理論，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，是取得較好臨床療效的關(guān)鍵。厭食可見(jiàn)于各個(gè)階段的兒童，尤其以1～5歲的小兒多見(jiàn)，是小兒常見(jiàn)的、多發(fā)的脾胃疾病，臨床主要以較長(zhǎng)期的食欲不振，見(jiàn)食不貪，甚至不思飲食為主要特征。本病可發(fā)生于任何季節(jié)，尤以夏季暑濕之時(shí)多發(fā)。

1 小兒厭食癥發(fā)生的病因病機(jī)

小兒由于先天脾常不足，后天飲入飲食水谷常常傷及脾胃，進(jìn)而影響脾胃的生理功能，而發(fā)生食量減少，或者不思乳食等癥狀。若長(zhǎng)期不愈，可致機(jī)體氣血生化乏源，抵抗力下降，易于感受外邪，并發(fā)他癥，嚴(yán)重則變生疳證[1]，則其預(yù)后欠佳?！缎核幾C直訣·虛羸》云：“脾胃不和，不能食乳”。小兒厭食的病位主要在脾胃，同時(shí)也與心、肝、大小腸等密切相關(guān)。本病多由喂養(yǎng)不當(dāng)、他病傷脾、先天不足、情志失調(diào)引起，其中尤以喂養(yǎng)不當(dāng)多見(jiàn)[2]，如《靈樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，脾胃不和，納運(yùn)失調(diào)，多由家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)加之感受濕熱或寒濕之邪，困阻脾陽(yáng)，故患兒常常表現(xiàn)厭食肥甘厚膩之品、長(zhǎng)期食欲不振、嘔吐、腹脹等不適。

2 脾主困理論的內(nèi)涵

北宋著名醫(yī)家錢(qián)乙在《小兒藥證直訣》中提出“脾主困，實(shí)則困睡，身熱飲水；虛則吐瀉生風(fēng)”。從虛實(shí)兩個(gè)方面來(lái)論證脾主困?！袄А庇小安煌ā?、“虛損”、“統(tǒng)攝”之意[3]。①?gòu)钠ⅰ皩?shí)”而論，《小兒藥證直訣》云“脾主困，實(shí)則困睡，身熱飲水”，寒濕或濕熱之邪侵襲脾胃，脾胃不和，水運(yùn)不能正常布散三焦，氣機(jī)升降失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，困倦機(jī)體神明，故見(jiàn)困倦嗜睡、神昏乏力， 脘腹痞脹等表現(xiàn)。濕性重濁、黏滯，易阻滯水運(yùn)氣機(jī)等，郁而化熱，中焦脾胃濕困，從陽(yáng)化熱，病在陽(yáng)明；從陰化濕，病在太陰，故見(jiàn)身熱口渴，欲飲熱水；②從脾“虛”而論，指出“虛則吐瀉生風(fēng)”[4]，小兒先天脾常不足，由于喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊懀讉捌⑦\(yùn)，脾虛感受水飲濕邪等，阻滯中焦，納運(yùn)失達(dá)，氣血生化乏源。濕困則痰生，胃氣上逆，則嘔吐痰涎，濁陰下降則生泄瀉。濕為陰性，易傷陽(yáng)氣，病程遷延不愈，損傷后天之本，土虛木旺，肝氣橫逆犯脾而生風(fēng)，故云“虛則吐瀉生風(fēng)”。

3 彭玉教授對(duì)小兒厭食癥的治療

彭玉教授在治療小兒厭食癥的時(shí)候，注重恢復(fù)脾的生理運(yùn)化功能，強(qiáng)調(diào)黃建業(yè)名老中醫(yī)的“理脾為先”的思想[5]。無(wú)論“脾主困”表現(xiàn)的為虛或?qū)嵉谋憩F(xiàn)，臨床治療上都以調(diào)理脾的運(yùn)化功能為主[6]。脾胃以和為貴，以運(yùn)為健，《類證治裁·飲食癥論治》云：“然胃氣以下行為順，脾氣以健運(yùn)為能”，脾氣主升，胃氣主降，脾胃和，氣機(jī)暢，飲食水谷得以化，食欲自開(kāi)，則“困”自除。用輕清之劑解脾之困，拔清靈臟氣恢復(fù)中焦轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)，使脾胃調(diào)和，脾胃氣機(jī)受納恢復(fù)。脾運(yùn)失健，宜運(yùn)脾開(kāi)胃為主，主張使用運(yùn)脾散(蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮、枳殼、神曲、甘草等)運(yùn)脾開(kāi)胃療效較好[7]。脾胃氣虛，宜健脾益氣為主，藥用黨參、白術(shù)、黃芪、木香、砂仁、藿香等；胃陰不足，當(dāng)益胃養(yǎng)陰，藥用沙參、麥冬、生地、山楂、雞內(nèi)金、谷草芽等；乳食積滯，當(dāng)消食導(dǎo)滯，藥用山楂、神曲、雞內(nèi)金、麥芽、大腹皮、萊菔子、檳榔、枳實(shí)等。臨床用藥時(shí)結(jié)合小兒的生理病理特點(diǎn)，使健脾不可壅塞，養(yǎng)陰不可滋膩，消導(dǎo)不可峻猛，化濕不可辛燥，須多顧護(hù)脾胃，不可亂投補(bǔ)劑，特別強(qiáng)調(diào)“運(yùn)”字之訣竅，脾運(yùn)開(kāi)，濕邪去，困則消。用藥中和，重視小兒日常飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，糾正不良飲食習(xí)慣，調(diào)暢情志等。

4 醫(yī)案例舉

患兒，女，8月齡，2018年7月25日就診。主訴：食欲欠佳2月余，加重1周。初診：近2個(gè)月前患兒家長(zhǎng)給患兒添加輔食過(guò)于零亂，導(dǎo)致患兒吃奶量逐漸減少，家長(zhǎng)未予重視，仍繼續(xù)添加米粉、面條、胡蘿卜泥等輔食。1周前患兒吃奶量明顯減少，偶有拒食，大便呈糊狀，夾有不消化食物殘?jiān)?，日約2～3次，無(wú)嘔吐，病后患兒睡眠尚可，無(wú)發(fā)熱等，小便正常。系奶粉喂養(yǎng)。體征：精神可，面色稍黃暗，前囟約2 cm，頭發(fā)稀少微黃，咽喉(-)，舌淡紅苔白，心肺腹(-)，紋滯。診斷：厭食-脾失健運(yùn)，法當(dāng)運(yùn)脾開(kāi)胃，消食導(dǎo)滯。處方：蒼術(shù)3 g，白術(shù)3 g，藿香2 g，蟬蛻2 g，枳殼2 g，茯苓4 g，陳皮2 g，生薏苡仁4 g，荷葉2 g，大腹皮2 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g，焦山楂2 g，連翹2 g，甘草2 g。2劑，水煎服，每次10 mL，每天5～6次，日一劑，囑暫停添加輔食，少量多餐，補(bǔ)充水份。二診：2018年7月27日復(fù)診，藥后患兒飲食明顯改善，食量增多，精神飲食可，大便稍稀溏，量可，小便微黃。舌紅苔白，紋淡。予以院內(nèi)制劑運(yùn)脾顆粒(黔藥制字Z20130006)(蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、陳皮等)+雙歧桿菌(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980004)調(diào)理腸道菌群，后隨訪患兒，患兒食量增加，未再拒食，精神飲食可，大小便正常。

按語(yǔ)：患兒8月齡，系奶粉喂養(yǎng)，先天脾常不足，近期添加輔食不當(dāng)，損傷脾胃運(yùn)化，脾胃為食積所困，氣機(jī)升降失調(diào)，故見(jiàn)食少，面色黃暗等。故予蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮健運(yùn)脾胃；枳殼、茯苓、大腹皮、焦山楂消食導(dǎo)滯；藿香、蟬蛻、連翹輕清之品化濕理氣；煅龍骨、煅牡蠣補(bǔ)養(yǎng)先天之源；生薏苡仁、荷葉可清養(yǎng)脾胃；諸藥合用，共奏運(yùn)脾和胃、消食導(dǎo)滯之功。二診時(shí)患兒癥狀好轉(zhuǎn)，食量增多，繼續(xù)予以運(yùn)脾顆粒鞏固療效。

5 討論

彭玉教授治療小兒厭食癥時(shí)，把握恢復(fù)脾胃生理運(yùn)化功能，無(wú)論小兒表現(xiàn)脾實(shí)或脾虛證候，強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾開(kāi)胃，結(jié)合錢(qián)乙“脾主困”理論，脾胃運(yùn)，困自除，胃自開(kāi)，不可濫用補(bǔ)藥阻礙脾胃升降，亦不可濫用攻藥損傷小兒正氣。通過(guò)學(xué)習(xí)彭玉教授治療小兒厭食癥的經(jīng)驗(yàn)，臨床中我們對(duì)于小兒厭食，應(yīng)當(dāng)結(jié)合小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充；生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”，“發(fā)病迅速，傳變?nèi)菀祝慌K氣清靈，易趨康復(fù)”，“三有余而四不足”等生理病理特點(diǎn)，順應(yīng)臟氣清靈，輕清撥應(yīng)脾胃，恢復(fù)脾胃正常生理氣機(jī)運(yùn)化，用藥不可過(guò)于溫苦，隨證加減，辨證而治。