馬 穎1 王 瑞1 楊恩品2

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650200; 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021

楊恩品教授系云南省高校教學(xué)名師、碩士研究生導(dǎo)師、云南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)皮膚科分會(huì)副主任委員、云南省中醫(yī)醫(yī)院名醫(yī)，從事中醫(yī)外科、皮膚科教學(xué)、科研、臨床工作30余年，其在繼承前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)斑禿的診治提出了獨(dú)特的觀點(diǎn)，臨床運(yùn)用常獲良效。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)將其治療斑禿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

斑禿(Alopecia areata)是一種非瘢痕性脫發(fā)，屬于皮膚科常見(jiàn)多發(fā)病。該病發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.1%～0.2%，我國(guó)為0.27%[1]。其中全禿(頭發(fā)全部脫落)；普禿(同時(shí)伴有眉毛、胡須、陰毛、腋毛等脫落)及脫發(fā)面積大于50%的復(fù)發(fā)性多發(fā)性斑片型以及彌漫性斑禿稱為 “重度斑禿”，該病有一定自愈傾向，但多限于輕型患者，重度斑禿治療困難，復(fù)發(fā)率高[2]。

西醫(yī)認(rèn)為斑禿的發(fā)生主要與遺傳易感性、免疫功能失調(diào)、情緒應(yīng)激及內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)[3]。

中醫(yī)稱“油風(fēng)”，又名“鬼舐頭”，《諸病源侯論·發(fā)毛病諸侯·鬼舐頭候》記載:“人有風(fēng)邪在于頭，有偏虛處，則發(fā)禿落，肌肉枯死?；蛉珏X(qián)大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭”。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要由血虛不能隨氣榮養(yǎng)皮膚，致毛竅空虛，風(fēng)邪乘虛而入，風(fēng)盛血燥，發(fā)失所養(yǎng)而脫落；或因肝氣郁結(jié)，思慮過(guò)度，勞傷心脾，氣血虧耗，發(fā)失所養(yǎng)而致；王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·通竅活血湯所致之癥目》提出了血瘀說(shuō):“……頭發(fā)脫落，各醫(yī)書(shū)皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”；又說(shuō)“無(wú)病脫發(fā)，亦是血瘀”。

楊恩品教授認(rèn)為，本病的病機(jī)多虛實(shí)夾雜，其發(fā)病或因脾肺兩虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪趁虛而入；或因濕濁中阻，運(yùn)化不利，經(jīng)絡(luò)氣血循行不暢；或因肝經(jīng)郁熱，耗傷精血，陰虛火旺；或因虛損勞傷，腎元虧虛等。多種因素導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)失調(diào)，毛發(fā)局部氣血灌注不足，毛竅失養(yǎng)而脫落。

2 臨證思路

2.1 固衛(wèi)表散風(fēng)邪 衛(wèi)氣有溫養(yǎng)皮膚，開(kāi)合毛竅、抵御外邪等作用，衛(wèi)虛不能固護(hù)肌表，風(fēng)邪趁虛侵襲，可形成脫發(fā)。風(fēng)邪襲表為標(biāo)，衛(wèi)外不固為本，而衛(wèi)外不固，多責(zé)之肺脾不足。楊恩品教授治療斑禿，首先重視固衛(wèi)驅(qū)風(fēng)，調(diào)補(bǔ)肺脾。常用黃芪、白術(shù)、黨參、懷山藥等藥內(nèi)補(bǔ)肺脾之氣，驅(qū)風(fēng)則多用防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、刺蒺藜等，兩者相配，補(bǔ)中寓疏，散中寓補(bǔ)，達(dá)益氣祛風(fēng)之效。

2.2 利濕邪滋化源 現(xiàn)代社會(huì)，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯改變，過(guò)食肥甘厚味、醇酒炙煿，導(dǎo)致以痰濕為基礎(chǔ)的疾病越來(lái)越多。因此在斑禿的發(fā)病中，濕邪內(nèi)阻也是常見(jiàn)類型，臨床上對(duì)濕熱互結(jié)者，楊恩品教授以清熱利濕為法，常用萆薢滲濕湯、四妙散加減，脾虛濕蘊(yùn)者則以胃苓湯加減。

2.3 清虛熱安心神 部分斑禿患者，平素多憂思郁怒，致肝氣不疏，郁久化熱，損耗陰血，肝血虛則魂不安，虛火擾心，則神不寧，引起失眠，多夢(mèng)等癥狀。楊恩品教授治療此型患者多以疏肝柔肝、安神補(bǔ)血為法。常用酸棗仁湯加減化裁，重用酸棗仁養(yǎng)血安神，配伍柏子仁、首烏藤、丹參、珍珠母以寧心、除煩、安神。

2.4 養(yǎng)肝腎益精血 腎其華在發(fā)，同時(shí)發(fā)為血之余，肝藏血，腎藏精，精血同源。所以，發(fā)的健康生長(zhǎng)與肝血的充沛，腎精的滋養(yǎng)密不可分。楊恩品教授在斑禿的治療中多注重益精血以養(yǎng)發(fā)，除純實(shí)無(wú)虛者外，均酌情加用滋補(bǔ)肝腎之品，而在滋補(bǔ)肝腎之品的選擇中，則多用菟絲子、女貞子、枸杞、沙苑子、旱蓮草等清補(bǔ)之品。

3 臨床分型及案例

楊恩品教授在臨床中一般將斑禿分為肺脾氣虛、濕邪蘊(yùn)結(jié)、虛熱擾心型三型，并予以辨證施治，收效明顯。

3.1 肺脾氣虛型 除脫發(fā)成片外往往伴有聲低懶言，面白少華，或自汗，易感冒，胃納欠佳，舌淡嫩苔薄白，脈虛弱或虛浮。

典型醫(yī)案：患兒普某，男，7歲，初診:2017年3月1日，患兒3年前出現(xiàn)斑禿，后反復(fù)發(fā)作，逐步發(fā)展為全禿。長(zhǎng)期口服潑尼松15 mg/隔日維持治療，停藥則大面積脫落，平素易感冒腹瀉。來(lái)診時(shí)頭部散在少量細(xì)短毛發(fā)，脫發(fā)區(qū)皮膚光滑，可見(jiàn)局部皮下組織萎縮，面色萎黃，眠差多夢(mèng)，納差，小便多，大便調(diào)。舌淡嫩，苔薄白，脈細(xì)弱。

處方:玉屏風(fēng)湯加減(黃芪30 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)15 g，當(dāng)歸15 g，茯神20 g，菟絲子15 g， 懷牛膝15 g，生甘草10 g)7劑。

2017年3月17日復(fù)診，患兒面色較前好轉(zhuǎn)，飲食睡眠改善，可見(jiàn)脫發(fā)區(qū)有細(xì)碎新發(fā)生。改用補(bǔ)中益氣湯加減(黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，甘草10 g，懷牛膝15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g)，7劑。潑尼松15 mg/隔日改為10 mg/隔日。后患兒逐漸停服潑尼松，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，飲食睡眠也得到改善，新發(fā)逐漸長(zhǎng)出。

按：患兒平素肺脾氣虛至生化乏源，衛(wèi)虛不能固護(hù)肌表，風(fēng)邪趁虛侵襲，形成脫發(fā)。當(dāng)疏風(fēng)邪、益肺胃與活血養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎法合投。初診用玉屏風(fēng)湯以祛風(fēng)固表止汗，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使生化有源，輔以茯神健脾安神，菟絲子、懷牛膝滋補(bǔ)肝腎，全方祛邪與扶正相合，滋補(bǔ)而不留邪。再診多以玉屏風(fēng)湯、補(bǔ)中益氣湯、香砂六君湯等健脾益肺為法，酌加補(bǔ)腎益精之品，后患兒遵循上法持之以恒，守法收方治療3個(gè)月后新發(fā)逐漸長(zhǎng)出，精神睡眠飲食情況均較前明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 濕邪蘊(yùn)結(jié)證 此型患者多伴毛發(fā)油膩，脘腹痞悶，納呆厭食，大便黏滯不爽，兼脾虛者則面色萎黃，舌質(zhì)胖有齒痕。舌紅苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)或濡緩。

典型醫(yī)案：陶某，男，46歲。初診:2017年1月13日?；颊?個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)頭發(fā)散在片狀脫落,毛發(fā)易油膩，脫發(fā)區(qū)皮膚光滑，毛囊萎縮，邊緣松動(dòng)?；颊唧w胖，納差，小便調(diào)，大便黏溏。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。以萆薢滲濕湯加減(萆薢30 g，薏仁30 g，炒澤瀉20 g，川木通15 g，丹皮15 g，炒黃柏15 g，土茯苓30 g，滑石粉30 g，車(chē)前子15 g，炒川牛膝30 g)7劑。

二診:2017年1月31日 患者頭發(fā)油膩減輕，脫發(fā)區(qū)邊緣穩(wěn)定，中間有細(xì)碎毛發(fā)生長(zhǎng)。守上方加續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，治療2個(gè)月而愈。

按：當(dāng)代飲食結(jié)構(gòu)多樣化，人們體質(zhì)也在逐漸改變，多夾濕夾痰，根據(jù)患者的癥狀，濕濁阻滯，經(jīng)絡(luò)氣血循行不暢，毛竅失養(yǎng)，發(fā)為脫發(fā)。當(dāng)利濕、清熱與清補(bǔ)相結(jié)合，初診用萆薢、薏苡仁、川木通、滑石等清三焦水濕，給邪以出路，濕去則熱難留，輔以炒黃柏、川牛膝以清熱燥濕，活血補(bǔ)腎。再診患者濕熱之邪逐漸消退，在前方基礎(chǔ)上加用續(xù)斷、菟絲子以補(bǔ)腎強(qiáng)發(fā)，全方清輕靈動(dòng)，通補(bǔ)相宜，驅(qū)邪而不傷正，扶正而不留邪。

3.3 虛熱擾心型 此型患者常伴失眠多夢(mèng)，心悸不安，或健忘，煩躁易怒等癥狀。舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)。

典型醫(yī)案:郭某，女，54歲。斑禿伴失眠1月余。初診2017年3月8日，患者近月來(lái)毛發(fā)片狀脫落。睡眠差，多夢(mèng)易醒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。予酸棗仁湯加減(酸棗仁30 g ，茯苓30 g，炒知母15 g，川芎15 g，甘草10 g，炙黃精30 g，菟絲子15 g，沙苑子15 g，女貞子30 g，續(xù)斷15 g，刺蒺藜30 g，柏子仁30 g， 陳皮15 g)3劑。

二診:2017年3月15 患者訴服藥睡眠明顯改善，脫發(fā)數(shù)量減少，輕度胃腸不適，繼予上方去炒知母，加黃芪40 g，炒白術(shù)15 g，6劑。

三診:2017年3月29日 患者脫發(fā)區(qū)未擴(kuò)大，邊緣頭發(fā)無(wú)松動(dòng)，有細(xì)碎新發(fā)生長(zhǎng)，納可，二便調(diào)，患者正值月經(jīng)期，訴耳鳴，心煩，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。改用丹梔逍遙散加沙參20 g，麥冬20 g，續(xù)斷15 g，懷牛膝30 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，沙苑子15 g，刺蒺藜30 g。 6劑

四診:2017年4月12日，患者脫發(fā)區(qū)縮小，有健康頭發(fā)生長(zhǎng)，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼予上方去刺蒺藜加丹參30 g，調(diào)治1月而愈。

按：患者肝失疏泄，郁而生熱，灼耗陰血，陰不潛陽(yáng)，故失眠，多夢(mèng)易醒，毛發(fā)脫落。初診用酸棗仁湯加減，養(yǎng)血安神，清熱除煩，輔以柏子仁加強(qiáng)寧心除煩之效，酌加黃精、菟絲子、沙苑子等藥物滋補(bǔ)肝腎，幫助毛發(fā)生長(zhǎng)。再診根據(jù)患者情況加用黃芪、白術(shù)等健脾之品，后診多遵循清熱柔肝、養(yǎng)血滋陰之法，多用丹梔逍遙散等方劑加減，患者脫發(fā)區(qū)逐漸恢復(fù)，睡眠改善，隨訪1年，未再?gòu)?fù)脫。

4 小結(jié)

楊恩品教授認(rèn)為斑禿辨證論治的要點(diǎn)在于分清虛實(shí)。本病初期多為實(shí)證,或見(jiàn)虛實(shí)夾雜，當(dāng)以瀉實(shí)為主，或祛風(fēng)，或清熱，或利濕等；恢復(fù)期則需考慮虛損的問(wèn)題，多加補(bǔ)虛扶正之品。同時(shí)脫發(fā)之根本多責(zé)之于肝腎，用藥從始至終需注重調(diào)補(bǔ)肝腎。治療用藥需陰陽(yáng)平衡，切勿過(guò)寒過(guò)熱，以免出現(xiàn)邪氣久留或邪氣未去而正氣已虛的情況。

斑禿雖有一定自限性，但是大部分斑禿患者不經(jīng)藥物等手段干預(yù)，往往難以取得較快或較好的恢復(fù)，甚者發(fā)展為重度斑禿或復(fù)脫，且斑禿患者多無(wú)明顯瘙癢、疼痛等不適感，許多患者初期往往不重視，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期，導(dǎo)致局部毛囊及皮下組織萎縮等難治情況。所以斑禿需及早用藥。楊恩品教授認(rèn)為可將“治未病”思想貫穿于治療始終，強(qiáng)調(diào)輕癥早治，瘥后防復(fù)，做到早預(yù)防，早治療，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。