1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(Delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DENACMP)是指在急性期意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)2 d至2個月有“假愈期”，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀[1]。本病臨床較為常見，其發(fā)病機(jī)制尚未定論，一般認(rèn)為由急性一氧化碳中毒出現(xiàn)腦水腫后繼發(fā)腦缺血性軟化灶或廣泛脫髓鞘病變所致，治療上西醫(yī)主要以高壓氧、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療[1]，但療效不佳，運用中藥治療可取得較好療效。吳遠(yuǎn)華副教授從事腦病內(nèi)科臨床及科研工作十余年，長期致力于腦病防治研究，擅長治療腦病內(nèi)科疑難雜癥，臨證多從脾胃、心腦論治，認(rèn)為其病因病機(jī)主要為毒邪外侵，損傷脾胃，涉及心腦，病性為本虛標(biāo)實，多為虛實夾雜，治宜健脾益氣，開竅醒神?，F(xiàn)將其臨證經(jīng)驗分享如下。

1 病因病機(jī)

急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病在中醫(yī)學(xué)中并無此病名，但有類似記載，可歸屬于中醫(yī)“癲證”、“呆病”范疇。《證治要訣·癲狂》曰：“癲狂由七情所郁，遂生痰涎、迷塞心竅?！倍練馔馇?，由鼻而入，淫侵入絡(luò)，最易傷脾胃及腦脈。脾主運化，脾對飲食物的消化、吸收和布散作用，如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……”。脾主升清，脾不升清，精微物質(zhì)不能輸布于腦，清竅失于濡養(yǎng)。心藏神，即心主神明，《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉”。《素問·五臟生成》說：“諸髓者，皆屬于腦?！蹦X為髓之海，精明之府，主宰生命活動，主司感覺運動，主司精神活動。毒傷腦髓，則頭痛、頭暈，神志不清，甚則閉塞神機(jī)，昏蒙不醒。毒氣穢濁強(qiáng)悍，傷人速且入里深，素體虛弱，正不勝邪，久則損其脾胃，脾失健運，運化無權(quán)，痰涎內(nèi)生，日久郁而化火，痰火擾心，上蒙清竅則神明逆亂，故見沉默癡呆，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，精神抑郁，或語無倫次，甚則行為異常等。

2 臨證經(jīng)驗

《臨證指南醫(yī)案·龔商年按》曰：“狂由大驚大恐，病在肝膽胃經(jīng)，三陽并而上升，故火熾而痰涌，心竅為之閉塞，癲由積憂積郁，病在心脾腦絡(luò)，三陰蔽而不宣，故氣郁痰迷，神志為之混淆。”吳遠(yuǎn)華副教授根據(jù)多年臨床實踐，結(jié)合患者癥狀，發(fā)現(xiàn)本病病位主要在脾胃，涉及心腦，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，多為虛實夾雜，提倡治本宜健脾補(bǔ)脾，用藥多以補(bǔ)脾益氣之品，以復(fù)健運；治標(biāo)宜祛痰滌濁，開竅醒神，佐以燥濕祛痰、開竅醒神之品，總結(jié)出健脾益氣，開竅醒神之劑，處方以紅景天、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志、醋五味子、益智仁、蜜甘草為主方臨證加減。方中紅景天健脾益氣、健腦益智、通脈養(yǎng)心、補(bǔ)血活血等功效[2]，同時還能有效改善腦循環(huán)，修復(fù)損傷腦組織，提高患者運動功能及生活質(zhì)量[3]。另現(xiàn)代藥理學(xué)相關(guān)研究證實，紅景天中的紅景天苷(SDS)是其有效的成分之一，具有抗炎、抗缺氧、抗腫瘤等作用，對心血管、免疫、神經(jīng)系統(tǒng)均有影響[4]。黃芪健脾益氣、利水消腫，黨參補(bǔ)脾肺氣、補(bǔ)血生津，三藥合用意在健脾益氣共為君藥；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，茯苓甘平，健脾補(bǔ)中、利水滲濕，寧心安神，澤瀉甘淡寒有利水滲濕、泄熱、化濁降脂之效，三藥合用補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)，可助黃芪健脾利水，使邪從下出，共為臣藥；石菖蒲、蜜遠(yuǎn)志共用可達(dá)開竅醒神、祛痰之功，兼以寧心安神，佐以益智仁補(bǔ)腎填精益髓，醋五味子益氣養(yǎng)陰，寧心安神，蜜甘草補(bǔ)益心脾之氣，調(diào)和藥性，均為佐使藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、燥濕化痰、開竅醒神之功，故以健脾益氣為主的治療方法在該病的治療中能取顯著療效。吳遠(yuǎn)華教授在治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病病人中除以健脾益氣補(bǔ)益之品為主，強(qiáng)調(diào)開竅醒神之要外，還注重隨證加減。臨證中，由于患者病證復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，需靈活化裁，辨證論治。若伴有頭昏、頭脹痛、惡心嘔吐者，可加天麻、法半夏、陳皮等息風(fēng)止痙，燥濕化痰之品；若伴有情緒抑郁焦慮，心煩者，可加合歡皮、合歡花、香附、柴胡等以疏肝解郁，寧心安神；久病則瘀，癥見頭痛劇烈，呈刺痛，舌紫暗，瘀點瘀斑者，可見全蝎、蜈蚣、地龍、川芎、白芷等以活血化瘀，通絡(luò)止痛。

3 病案舉隅

患者周某，男，58歲，2017年4月19日初診。主訴：一氧化碳中毒后2月余?；颊哂?017年2月初在家中火爐取暖不慎煤氣中毒，出現(xiàn)頭脹、頭痛、眼花、惡心、全身乏力汗出，口唇櫻桃紅色，伴昏厥感，輕度意識障礙，休息后未見好轉(zhuǎn)，遂就診于“遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院”經(jīng)高壓氧、降顱壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)住院治療后(具體不詳)好轉(zhuǎn)出院。1個月前出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，記憶力、定向力、計算力減退，神情淡漠，言語減少，不認(rèn)親疏，二便失禁等癥，為求中醫(yī)診治，就診我科門診?？滔掳Y見：反應(yīng)遲鈍，記憶力、定向力、計算力減退，神情淡漠，言語減少，不認(rèn)親疏，雙手不自主摸索他物動作，行走不穩(wěn)，部分生活不能自理，情緒欠佳，納可，二便失禁，舌淡紫，苔薄白，脈弦滑。體查：神清，語言欠流利，近遠(yuǎn)記憶力、理解力、計算力下降,四肢肌力正常，四肢肌張力5級，腱反射對稱存在，病理征陰性，腦膜刺激征未引出。西醫(yī)診斷：急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦?。恢嗅t(yī)診斷：癲證(毒邪犯腦)。治則：健脾益氣，開竅醒神。方藥：紅景天18 g，黃芪30 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，石菖蒲12 g，蜜遠(yuǎn)志12 g，益智仁10 g，醋五味子12 g，蜜甘草6 g。300 mL開水沖服，日1劑，分早晚服用。2017年5月19日二診，患者認(rèn)知功能較前略有改善，可辨親疏，部分生活可自理(如穿衣、洗臉、洗澡、可自行入廁等)，不自主摸索他物動作明顯減少，仍有反應(yīng)遲鈍，舌淡、苔少，脈弦滑。癥狀稍有緩解，擬前方白術(shù)20 g改予炒白術(shù)20 g以增強(qiáng)其健脾補(bǔ)氣之效。2017年6月7日三診，已無雙手不自主摸索他物動作，行走正常，記憶力較前恢復(fù)，可記住自己名字、年齡，精神可，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦滑，予前方付繼服。2017年8月11日四診，患者反應(yīng)遲鈍明顯改善，記憶力、理解力、計算力恢復(fù)可，可清楚記住名字、年齡、家庭住址及遠(yuǎn)近發(fā)生事情，可簡單計算等，表情淡默，情緒低落，不喜與人交流溝通，納眠可，二便正常，舌淡苔黃膩，脈弦滑。因患者出現(xiàn)情緒低落，不喜與人溝通，治療上擬原方基礎(chǔ)上加合歡皮 20 g，其性味甘平入心肝經(jīng)，以解郁安神，兼以活血之效。同時配合舒肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20080580)0.72 g，口服，每天2次,共奏疏肝解郁之效。2017年11月01日五診，諸證悉減，如常人，情緒可，善于他人交流，繼服中藥15付鞏固療效。半年后電話隨訪家屬及患者本人訴病情未見反復(fù)。

4 小結(jié)

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，吳遠(yuǎn)華副教授認(rèn)為在疾病早期應(yīng)積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其配合服用中藥可預(yù)防或減少發(fā)生，還總結(jié)該病任何年齡皆可發(fā)生，病位主要在脾胃，涉及心腦，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，治宜健脾補(bǔ)脾，開竅醒神，臨床運用時臨證加減，常能取得明顯療效。