1．廣東省揭陽(yáng)市中醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng) 522000；2．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510403；3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510403

小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中是指運(yùn)動(dòng)技能落后，達(dá)不到正常發(fā)育的水平。其主要特征是運(yùn)動(dòng)方面的明顯不足，表現(xiàn)為明顯的運(yùn)動(dòng)遲緩，如抬頭、獨(dú)坐、爬行、行走方面落后，發(fā)病率在6%～8%之間[1]。在中醫(yī)兒科學(xué)領(lǐng)域，小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩應(yīng)屬于“五遲五軟”范疇，在中醫(yī)的治療上多以六味地黃丸為本，臨證加減或合方以填精補(bǔ)髓、益肝健脾。故筆者從精氣學(xué)說(shuō)入手，探討六味地黃丸加減對(duì)小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的治療，以期為本病的治療提供新的治療思路。

1 精氣學(xué)說(shuō)源流

精氣學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，來(lái)源于古代道家哲學(xué)宇宙論中元?dú)獾挠^念。精的概念，首見(jiàn)于《道德經(jīng)·二十一章》：“道之為物……窈兮冥兮，其中有精；其精甚真，其中有信?！闭J(rèn)為精是“道”的內(nèi)核[2]。而《周易·系辭上》則言：“精氣為物。”認(rèn)為精氣為宇宙本源，萬(wàn)物皆由精氣構(gòu)成[3]。精氣學(xué)說(shuō)被引進(jìn)中醫(yī)后,得到了十分廣泛的運(yùn)用,它圍繞宇宙與人體的本源——“精氣”，來(lái)認(rèn)識(shí)人體生命及疾病。中醫(yī)認(rèn)為精氣是世界的最本質(zhì)的精微物質(zhì)，是世界的本源，人、動(dòng)物、乃至宇宙萬(wàn)物皆由精氣所構(gòu)成，故而宇宙天地是一個(gè)天地統(tǒng)一的有機(jī)整體，天地陰陽(yáng)精氣交感聚合與盈虧變化演化著人體的生老病死過(guò)程。精氣學(xué)說(shuō)簡(jiǎn)便而實(shí)用，又變化萬(wàn)千，故而,精氣學(xué)說(shuō)成為了中醫(yī)理論的重要基礎(chǔ)之一，在幾千年的中醫(yī)學(xué)史上為歷代醫(yī)家所推崇，在闡釋醫(yī)理方面產(chǎn)生了巨大的作用。

2 精氣學(xué)說(shuō)與小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的相關(guān)性

2.1 小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩病名溯源 中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有“小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩”這一病名，但對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，根據(jù)其臨床癥狀可納入中醫(yī)學(xué)“五遲”、“五軟”等范疇?！吨嗅t(yī)兒科學(xué)》中“五遲”指立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語(yǔ)遲等發(fā)育遲緩的證候。“五軟”指頭項(xiàng)、口、手、足、肌肉痿軟無(wú)力等證候。這均屬于小兒發(fā)育障礙，成長(zhǎng)不足的疾患[4]。

關(guān)于“五遲”，宋代《小兒藥證直訣》中對(duì)于其論述為“長(zhǎng)大不行，行則腳軟，齒久不生，生則不固，發(fā)久不生，生則不黑”，并為之創(chuàng)立千古名方六味地黃丸[3]。對(duì)于“五軟”，在宋代以前沒(méi)有專門(mén)論述，多是將其納入“胎弱”、“胎怯”，或是遲證等疾病中論述治療。而有關(guān)“五軟”的描述，則是宋代的《幼幼新書(shū)》，其記載為“小兒五軟不治：手軟、項(xiàng)軟、腳軟、腰軟、背軟[6]?！?/p>

2.2 五遲五軟的病因病機(jī) 關(guān)于五遲五軟的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多從先天及后天進(jìn)行闡述分析，諸家所言皆是涉及精氣變化?！端貑?wèn)·金匱真言論》有言：“夫精者，身之本也?！本ㄏ忍熘秃筇熘７A受于父母，充實(shí)于水谷之精，而歸藏于腎者，謂之先天之精，人之生始于精，由精而成形，精是胚胎形成和發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)；而由飲食物化生之精，稱為水谷之精，為后天之精，得其濡養(yǎng)，人才能正常的生長(zhǎng)發(fā)育[7]?！毒霸廊珪?shū)·脾胃》中闡釋：“命門(mén)得先天之氣也，脾胃得后天之氣也，是以水谷之精本賴先天為之主，而精血又必賴后天為之資”，兩者相互依存，相互促進(jìn)，借以保持人體之精氣充盈[5]。

2.2.1 先天不足 先天之精，亦稱生殖之精，系稟受于父母，與生俱來(lái)，為生育繁殖、構(gòu)成人體的原始物質(zhì)。《靈樞·決氣》有言：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。人之始生，秉精血以成，借陰陽(yáng)而賦命。父主陽(yáng)施，猶天雨露；母主陰受，若地資生。男女媾精，胎孕乃成[8]。

先天不足多是由于胎兒先天稟賦不足或是在懷孕期間受不良刺激而形成。若父母氣血虛弱，精氣不足，可導(dǎo)致幼兒所承自父母的先天之精不足，致胎稟不良而患五遲五軟。如《醫(yī)宗金鑒》所述:“小兒五遲之癥，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長(zhǎng)，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故。”《張氏醫(yī)通》:“五遲者……良由父母精血不足，腎氣虛弱，不能榮養(yǎng)而然[6]?！?/p>

或因妊期縱欲、孕母受驚、邪氣犯胎等皆能傷及胎形而使患兒胎稟不足，肝腎受損，精血不能榮注筋骨而發(fā)病。《活幼心書(shū)》中有言：“或年事已邁而后見(jiàn)子，有日月不足而生者，或服墮胎之劑不去而竟成孕者……爰自降生之后，精髓不充，筋骨痿弱，肌肉虛瘦，神色昏慢，才為六淫所侵，便致頭項(xiàng)手足身軟，是名五軟”。清代《幼幼集成·頭項(xiàng)囟證治》闡述為:“有小兒生下頸便軟者，胎氣不足也，由稟父母之腎元虛敗[6]?！?/p>

2.2.2 后天失養(yǎng) 脾為后天之本，是水谷之海，氣血之父。脾胃運(yùn)化水谷精微而成后天之精?！队子准伞吩唬骸八戎珰鉃闋I(yíng)，悍氣為衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)豐盈，灌溉諸臟。為人身充皮毛，肥腠理者，氣也；潤(rùn)皮膚，美顏色者，血也。所以水谷素強(qiáng)者無(wú)病?！泵鞒夭鲈凇队卓普壑浴ば何遘洝分杏醒?“頭項(xiàng)軟者，腎虛所致也；或因吐瀉，脾弱而得，脾胃而生[5]”，可見(jiàn)后天失養(yǎng)多因小兒脾胃虛弱，從而導(dǎo)致氣血運(yùn)化失常，臟腑機(jī)體失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)五遲五軟之證。

2.3 六味地黃丸

六味地黃丸最早記載于宋代錢(qián)乙《小兒藥證直訣·卷下諸方》中，稱為地黃丸，由熟地黃、山茱萸、干山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓組成，是錢(qián)乙從《金匱要略》中腎氣丸去附子、桂枝而得，用于治療小兒因稟賦不足所致發(fā)育不良諸病，五遲五軟正是此方主治證[9]。

六味地黃丸平補(bǔ)肝腎脾三陰而以填補(bǔ)腎精為主,補(bǔ)中有瀉,寓瀉于補(bǔ),有開(kāi)有合,相得益彰。在中醫(yī)學(xué)中，腎主骨、肝主筋、脾主肌肉，此三臟之精充足，對(duì)于人體正常生長(zhǎng)發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。

腎藏精，精生髓，而腦為髓海。故腎精充盛，則骨髓充足而肢體行動(dòng)靈活，腦髓充足而耳目聰敏，腦健智慧。故五遲五軟者，往往以滋補(bǔ)腎精為主。明朝樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·卷之三十九·小兒部》提出：“小兒稟受血?dú)獠蛔阏?，則髓不滿骨，故軟弱而不能行。腎主髓，治法當(dāng)用錢(qián)氏補(bǔ)腎地黃丸……髓生而骨強(qiáng)，自然行矣?！鼻宕鷱堣丛凇稄埵厢t(yī)通·卷十一·嬰兒門(mén)上》中提到：“腎氣不足，地黃丸加遠(yuǎn)志?！比粑暹t五軟由元陽(yáng)不足所致，亦可由六味地黃丸加適量肉桂、附子成方腎氣丸治之。肝藏血，主筋；精生髓，髓可化血，血富則筋得濡養(yǎng)而四肢穩(wěn)健?！夺t(yī)宗必讀》言：“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝。”肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，故曰肝腎同源，故腎精充盈則可補(bǔ)肝而強(qiáng)筋。脾胃運(yùn)化水谷之精微，輸布到五臟六腑而成為五臟六腑之精，以維持臟的生理活動(dòng)，其盈者藏于腎中?！夺t(yī)宗金鑒》提到:“五軟稟賦不足證，頭項(xiàng)手足口肉肌，地黃丸與扶元散，全在后天調(diào)養(yǎng)宜”，治療以滋化脾胃輔以補(bǔ)益腎精,取義于《素問(wèn)·痿論》中“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的思想[10]。

五遲五軟諸證多由先天稟賦不足，而后天精氣失養(yǎng)所致，錢(qián)乙六味地黃丸一方，從腎、肝、脾三方面入手，兼顧先天后天而填精補(bǔ)髓，故在治療五遲五軟諸證具有顯著的療效。臨床或有病情輕急緩重，或有夾雜他證，其論治皆可通過(guò)六味地黃丸單用、加減或合方治之。若因肝腎虧虛，而兼肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者，可隨證加用鉤藤、白芍等以柔肝息風(fēng)；若因心氣虛弱,腦髓未充,神氣不充,而致智力不健，神情呆鈍，可合用菖蒲丸以補(bǔ)氣血、益精神；若因痰瘀阻絡(luò)而致神竅不通者，可合二陳湯以祛痰化瘀、清心滋腎；若脾腎虧虛甚者，可合補(bǔ)中益氣湯以升舉脾氣，補(bǔ)腎溫陽(yáng)，固其本源。

3 案例舉隅

王某某，男，4月3天。因“發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后3月”于2017年5月4日抱送入院。癥見(jiàn)：神志清，精神一般，追聲追視一般，逗引偶有微笑，俯臥位前臂支撐稍微能抬頭一會(huì)，豎立位頭控差，扶持站時(shí)雙下肢不支撐，肢體僵硬，雙下肢明顯，吸吮好，無(wú)抽搐，無(wú)嘔奶，無(wú)咳嗽，無(wú)發(fā)熱，大小便正常，納眠可。體查：T：36.5 ℃，R：40次/分，P:130次/分，WT:5.8 kg。舌暗苔薄黃，脈細(xì)澀。頭圍40 cm，雙肺呼吸音清，未可聞及干濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢肌力檢查不能配合，四肢肌張力稍增高，雙下肢為主。生理征存，病理征未引出。中醫(yī)診斷：五遲；證屬心脾兩虛，肝腎不足；西醫(yī)診斷：運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；治法：健脾養(yǎng)心，滋補(bǔ)肝腎；處方：六味地黃丸加減(熟地9 g、山藥10 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、白術(shù)8 g、太子參15 g)。7劑，水煎服，1日1劑，日服3次，同時(shí)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練早期干預(yù)治療配合針灸理療等對(duì)癥治療。

七日后二診：患兒神志清，精神可，追聲追視較前明顯改善，偶有對(duì)視，逗引有微笑，豎立位頭部控制較前好轉(zhuǎn)，俯臥位能抬頭，扶站時(shí)雙下肢支撐差，舌暗苔薄黃，脈細(xì)澀，繼續(xù)施行上述治療鞏固療效，服至14劑，期間運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練以及針灸理療等同時(shí)兼顧，癥情得安，三月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：《醫(yī)學(xué)綱目·卷之三十九·小兒部》提出：“小兒稟受血?dú)獠蛔阏?，則髓不滿骨，故軟弱而不能行。腎主髓，治法當(dāng)用錢(qián)氏補(bǔ)腎地黃丸……髓生而骨強(qiáng)，自然行矣?！敝鞣搅兜攸S丸三補(bǔ)三瀉，加味白術(shù)、太子參補(bǔ)益脾氣，以充養(yǎng)后天，同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練以及針灸理療，標(biāo)本兼治，肝脾腎-筋肉骨體系得調(diào)。

4 小結(jié)

六味地黃丸是一首應(yīng)用極為廣泛的傳統(tǒng)滋陰補(bǔ)腎方,該方單用、或加減、或配合其他方藥在臨床各科都得到廣泛應(yīng)用，在其主治證如五遲五軟方面的應(yīng)用更是療效顯著。筆者認(rèn)為，六味地黃丸平補(bǔ)肝、脾、腎之精，從肝主筋、脾主肌肉、腎主骨的角度來(lái)治療小兒發(fā)育不良的五遲五緩之證，且該方同時(shí)重視先天之精及后天之精對(duì)小兒發(fā)育的重要性，同時(shí)兼顧，故而地黃丸一方雖六味，卻療效顯著，為歷代醫(yī)家在治療小兒發(fā)育相關(guān)疾病所推崇。

臨床上，小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩是一個(gè)難題，常規(guī)治療以物理訓(xùn)練、語(yǔ)言練習(xí)的康復(fù)療法為主，配合如美洛寧等藥物，但臨床療效不佳，而中醫(yī)在治療該方面的疾病上有優(yōu)勢(shì)，值得深入挖掘、研究。