1. 重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕病科，重慶 400021;2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007

流行病學(xué)通過研究特定人群中疾病、健康狀況及其疾病危險(xiǎn)因素，提出合理的預(yù)防保健對(duì)策和健康服務(wù)措施，以期達(dá)到未病先防，既病防變的目的。近年來中醫(yī)方面的流行病學(xué)研究日漸增多，尤其以分層整群抽樣的流行病學(xué)調(diào)查價(jià)值較高，筆者對(duì)其綜述如下。

1 分層整群抽樣的優(yōu)勢(shì)

整群抽樣是指整群地抽選樣本單位，對(duì)被抽選的各群進(jìn)行全面調(diào)查的一種抽樣組織方式。其優(yōu)點(diǎn)是只抽取以群為單位的樣本，大大簡(jiǎn)化了樣本調(diào)查的工作量，但是往往由于抽樣群體中個(gè)體之間差異大，導(dǎo)致抽樣誤差較大，樣本對(duì)總體的代表性相對(duì)較差，所以在大型流行病學(xué)調(diào)查中常常與分層抽樣相結(jié)合使用。分層抽樣是指將抽樣單位按某種特征或某種規(guī)則劃分為不同的層，然后從不同的層中獨(dú)立、隨機(jī)地抽取樣本的方式。其優(yōu)點(diǎn)是保證了樣本中包含有各種特征的抽樣單位，樣本的結(jié)構(gòu)與總體的結(jié)構(gòu)比較相近，從而可以有效地提高樣本估計(jì)的精度。兩者結(jié)合起來可以減少抽樣誤差，提高樣本的代表性[1]。因此，分層整群抽樣被廣泛地應(yīng)用于多種疾病的流行病學(xué)調(diào)查中。

2 中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查

中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查是以某一證型為對(duì)象，探索其證型特征、病機(jī)特點(diǎn)、辨證標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。如謝宇霞等從2000年1月至2001年12月湖南中醫(yī)藥大學(xué)三家附屬醫(yī)院33524份住院病例中查找出屬于中醫(yī)肝氣郁結(jié)證的病例612份，發(fā)現(xiàn)納差及神疲乏力應(yīng)納入肝氣郁結(jié)辨證標(biāo)準(zhǔn)之一[2]；雜病多郁、變證多端、易傳脾胃是其三大病機(jī)特點(diǎn)[4]；疏肝、扶護(hù)脾胃、因證制宜是肝氣郁結(jié)證的三大證治特點(diǎn)[3]。此研究提示流行病學(xué)調(diào)查能夠?yàn)橹嗅t(yī)證候提供可靠信息，是證候研究的有效方法。又如陳宏標(biāo)等[5]為探索老齡腎陽虛的特征性次癥，調(diào)查2004年11月至2007年1月期間成都市7區(qū)12縣20個(gè)抽樣點(diǎn)及9省市168個(gè)縣512戶家庭，對(duì)3405例60～79歲老齡人群進(jìn)行整群分層抽樣調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夜尿頻多、下肢浮腫、動(dòng)則氣促及舌淡苔白為老齡人群腎陽虛證的特征性次癥表現(xiàn)，為老齡腎陽虛的中醫(yī)診療方案的制定提供客觀、科學(xué)的依據(jù)。由此可見以證為中心的流行病學(xué)調(diào)查可體現(xiàn)異病同證的中醫(yī)原創(chuàng)思想，有利于證候特征、辨證要素等規(guī)律的發(fā)掘。

3 中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查

體質(zhì)與生俱來，具有遺傳特性，對(duì)中醫(yī)體質(zhì)的流行病學(xué)調(diào)查可以揭示中醫(yī)體質(zhì)與疾病的內(nèi)在聯(lián)系。中醫(yī)體質(zhì)的流行病學(xué)調(diào)查多參考9種體質(zhì)類型編制量表[6]。如劉璇[7]于2014年9月至2015年12月期間在長(zhǎng)沙各醫(yī)院體檢中心按照各區(qū)縣人口比率搜集了1386例年齡在18～65歲之間非酒精性脂肪肝的患者體質(zhì)信息，發(fā)現(xiàn)非酒精性脂肪肝患者以平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽虛質(zhì)為主，與性別、年齡、BMI、飲食、煙酒、睡眠、運(yùn)動(dòng)等因素關(guān)系密切，其中運(yùn)動(dòng)少是體質(zhì)最重要的影響因素；客觀指標(biāo)中BMI與體質(zhì)類型關(guān)系最為密切，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)的BMI、血壓、TG、HDL、GLU、GGT、UA等最為顯著。另一項(xiàng)研究對(duì)2013年5月至2015年12月期間杭州地區(qū)6個(gè)社區(qū)中的600例已確診為尿石癥的患者進(jìn)行結(jié)石成分分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)石成分以草酸鈣結(jié)石最多，以濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)比例最大，結(jié)石成分與中醫(yī)體質(zhì)存在一定的相關(guān)性，在一定程度為尿石癥個(gè)體化診療以及預(yù)防的實(shí)現(xiàn)提供了參考[8]。又如胡浩等[9]先后在哈族聚居區(qū)抽取325例過敏性鼻炎患者信息，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)的人群不易罹患過敏性鼻炎，特稟質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)等是過敏性鼻炎的易感體質(zhì)，平和質(zhì)是過敏性鼻炎的保護(hù)性體質(zhì)。此外郭文娟等[10]按分層整群抽樣于2011年12月在山西省4所高校抽取1600名大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)偏頗體質(zhì)可能是影響亞健康狀態(tài)的基礎(chǔ)因素，為預(yù)防亞健康的發(fā)生、阻止其進(jìn)展提供了新思路，并有利于實(shí)現(xiàn)亞健康個(gè)體化診療。

4 中醫(yī)臨床流行病學(xué)調(diào)查

中醫(yī)臨床流行病學(xué)調(diào)查范圍較為廣泛，涉及內(nèi)外婦兒等多個(gè)領(lǐng)域。

在循環(huán)系統(tǒng)疾病中主要對(duì)冠心病、高血壓病進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。如田松[11]于2002年8月2003年8月期間從長(zhǎng)沙市冠心病病人總體中抽選8個(gè)群體，收集1312例45歲以上長(zhǎng)住居民冠心病中醫(yī)四診信息，通過數(shù)理分析并結(jié)合文獻(xiàn)研究，把冠心病的常見證型歸納為心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰阻心脈證、氣滯心脈證、心氣虧虛證、心陰虧虛證、心陽虧虛證7類，并初步建立這7類證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)冠心病的臨床診療具有一定的指導(dǎo)意義。又如田穎等[12]于2011年11月至2012年6月，采用分層整群抽樣的方法，以小區(qū)為單位抽選486名城鎮(zhèn)居民和2129名農(nóng)村居民進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)和農(nóng)村社區(qū)原發(fā)性高血壓患病率分別為37.2%和35.5%，男性患病率高于女性，肝陽上亢證、痰濁壅盛證和陰虛陽亢證是正常高值血壓人群的常見證型，為中醫(yī)藥防治高血壓和嘗試建立起基于不同人群特點(diǎn)的社區(qū)管理模式提供了參考。

呼吸系統(tǒng)主要對(duì)哮喘、咳嗽等常見病進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。劉恩順[13]等以分層整群抽樣抽選天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2005年12月至2007年12月兩年內(nèi)門診和住院的894例支氣管哮喘發(fā)作期患者四診信息，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作期以熱哮、風(fēng)哮為主，病位主要涉及肺、脾、肝，病機(jī)以氣郁、痰阻為特征，初步討論了哮喘病程、病位和病機(jī)。又如程煜[14]采用分層整群抽樣方法對(duì)北京市朝陽區(qū)2014年4～12月就診，符合中醫(yī)風(fēng)咳證診斷的448例慢性咳嗽患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示總患病率為1.89%，其中男性患病率為1.60%，女性患病率為2.04%，發(fā)病人群以職員多見，同時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)咳對(duì)女性生活質(zhì)量的影響較小，對(duì)男性影響較大，其研究為風(fēng)咳的個(gè)體化防治提供了參考。

消化系統(tǒng)主要對(duì)消化性潰瘍和腸易激綜合征等進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查。如邢安輝等[15]對(duì)東北寒區(qū)7345名軍人進(jìn)調(diào)查，按照分層整群抽樣方法先以師、團(tuán)、營(yíng)為整群抽樣單位調(diào)查，后按癥狀積分高低分層安排檢查，調(diào)查結(jié)果顯示消化性潰瘍發(fā)病以冬季為多，中醫(yī)證候以寒凝氣滯與寒凝血瘀為主，由此提出溫陽散寒為主的防治寒區(qū)軍人消化性潰瘍的治則治法。又如黃金蘭[16]采用分層整群抽樣調(diào)查方法，對(duì)2016年5～11月期間大連市常住、已診斷腸易激綜合征(IBS)的高中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示IBS患病率為11.97%，IBS-D的學(xué)生中肝郁脾虛證、脾胃虛弱證最多見，IBS-C中腸腑燥實(shí)證最多，而IBS-M和IBS-U中醫(yī)證型分布相對(duì)平均，其結(jié)果為腸易激綜合征中醫(yī)證型分類提供客觀依據(jù)，也為中醫(yī)個(gè)體診療提供參考。

糖尿病是最常見的內(nèi)分泌疾病，劉芳[17]采用分層、整群抽樣的方法，按照城區(qū)以完整居委會(huì)為整體抽樣群，各郊縣農(nóng)村的行政村進(jìn)行整體抽樣抽選2007年6～9月北京市5465個(gè)常住居民糖耐量異常與糖尿病的患病情況，調(diào)查結(jié)果顯示糖耐量異?；疾÷蕿?.70%，糖尿病患病率為為11.95%，糖耐量異常人群以氣滯、痰濕、血瘀多見，痰熱互結(jié)證、氣陰兩虛、熱盛傷津證為2型糖尿病患者的常見證，此研究為糖尿病辨證規(guī)律提供了有益的參考。

骨關(guān)節(jié)炎是常見的老年風(fēng)濕病，向珍蛹等[18]于2010年10月至2011年3月期間采用分層整群的抽樣方法，以街道社區(qū)、村委會(huì)、樓幢為單位，按樣本量的需要，根據(jù)人口比例抽選出上海市浦東新區(qū)某社區(qū)1 499例≥40歲膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)學(xué)四診資料收集，發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患病率為33.3%，腎陽虛、寒濕阻滯是其基本證型，獲得了膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型分布特征。

除了內(nèi)科疾病外，中醫(yī)流行病學(xué)調(diào)查還廣泛應(yīng)用于其他學(xué)科，如在婦科領(lǐng)域中，劉軍[19]收集四川涼山彝族自治州寧南縣農(nóng)村的806例已婚育齡期婦女帶下病的證候及脈象資料，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)帶下病以濕熱、濕毒證多見，而腎虛證(陰虛挾濕或陽虛)較少見，為當(dāng)?shù)亻_展中醫(yī)藥服務(wù)提供了論治經(jīng)驗(yàn)。在男科方面，駱繼軍等[20]抽取2009年9月至2011年3月三峽庫(kù)區(qū)6個(gè)城市432例男性更年期綜合征患者，通過統(tǒng)計(jì)分析得出三峽庫(kù)區(qū)男性更年期綜合征主要有6個(gè)證型：肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證、心腎不交證、濕熱中阻證和肝氣郁滯證，并綜合擬定了各個(gè)證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)，提出濕熱中阻證為地域性的特殊證，對(duì)指導(dǎo)三峽庫(kù)區(qū)男性更年期綜合征的中醫(yī)藥診治有積極意義。在精神疾病方面，史俊芳[21]在某高校按分層整群抽樣的原則抽選出662名在讀本科生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示抑郁癥的患病率為7.3%，患者均存在程度不同的氣機(jī)失調(diào)，且以氣滯為主，由此提出以氣機(jī)失調(diào)證為切入點(diǎn)認(rèn)識(shí)抑郁癥基本病機(jī)的觀點(diǎn)，為抑郁癥的辨證論治提供了新思路。

越來越多的中醫(yī)臨床相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查為揭示中醫(yī)的病因病機(jī)、辨證規(guī)律和治則治法等提供了客觀真實(shí)的依據(jù)，對(duì)提高中醫(yī)臨床服務(wù)能力具有重要的價(jià)值。

5 問題與展望

分層整群抽樣流行病學(xué)調(diào)查在大規(guī)模調(diào)查的基礎(chǔ)上能全面、宏觀地分析研究人群的動(dòng)態(tài)變化，是對(duì)臨床資料的真實(shí)客觀反應(yīng)，因此利用流行病學(xué)對(duì)中醫(yī)證候的調(diào)查有助于制定符合臨床實(shí)際的中醫(yī)診療規(guī)范，對(duì)于提高中醫(yī)藥的臨床診療水平意義重大。然而目前的流行病學(xué)調(diào)查從數(shù)量和質(zhì)量還有待提高，尤其對(duì)流調(diào)數(shù)據(jù)的深入挖掘方面亟需引入新方法、新思路。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)開展流行病學(xué)調(diào)查面臨著各種困難。一方面客觀干擾因素對(duì)流調(diào)的影響，比如被調(diào)查地區(qū)的文化層次、衛(wèi)生保健意識(shí)、風(fēng)俗習(xí)慣等限制。另一方面則是主觀人為因素的影響，如整群分層抽樣不規(guī)范，調(diào)查量表設(shè)計(jì)缺陷等，使流調(diào)結(jié)果很難深入。此外大型的流行病學(xué)調(diào)查需要相關(guān)組織及政府的大力協(xié)助，受時(shí)間、人力、物力、財(cái)力等制約使得調(diào)查難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

文章系統(tǒng)回顧了中醫(yī)分層整群抽樣的流行病學(xué)調(diào)查的研究進(jìn)展，為今后的研究提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。希望流調(diào)工作者能細(xì)化前期準(zhǔn)備工作，對(duì)文化程度、居住環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行更具體的考察，設(shè)計(jì)好分層整群抽樣方案，同時(shí)積極爭(zhēng)取政府及衛(wèi)生行政主管部門的支持，方能高質(zhì)量地完成流行病學(xué)調(diào)查工作。