唐日林，馮曉旭，張光榮

(1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院,南昌 330009； 2. 江西中醫(yī)藥大學(xué),南昌 330006)

1 “濕勝則陽微”的由來及釋義

“濕勝則陽微”首見于葉天士的《溫熱論》：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽亦衰微也……又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便?！比~天士指出江南氣候潮濕，生活于此地的人們易感受濕邪；而平素嗜酒或嗜食肥甘厚膩之人致使脾胃失健，內(nèi)濕漸生，久而則成痰濕內(nèi)盛之體，此二者為易感受濕邪之內(nèi)外因。關(guān)于“濕勝則陽微”，筆者認為有以下這幾層含義：一是“濕勝”即濕盛，濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣為濕邪所損傷，故可出現(xiàn)陽微，微即小、少也。此層含義即《素問·陰陽應(yīng)象大論》之“陰勝則陽病”。此處的“陽”更多當指“肺脾腎”三臟的陽氣[1]。又因陽氣不足，氣不化水，導(dǎo)致水濕停聚為患(濕邪更盛)，“濕勝”則“陽”更微，故“陽微”與“濕勝”可互為因果；二是濕性黏滯重濁，濕邪侵及人體，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，最易阻滯氣機，使氣機升降失常?！皾駝賱t陽微”，此時陽氣為偏盛之濕邪所郁遏，無法正常運行輸布于機體全身各處，從而表現(xiàn)為局部或整體的“陽微”之假象，此“濕勝”為真，“陽微”為假，機體陽氣為濕邪所郁遏，甚則可出現(xiàn)陽氣因久郁而化熱，漸成濕熱交蒸之勢，患者出現(xiàn)外有怯寒之征，內(nèi)有舌質(zhì)紅、苔白或黃而厚膩等濕熱之象。故治療時不可見其怯寒則妄用辛溫助陽之藥，以免助其熱而使?jié)駸峤徽糁畡莞酰瑧?yīng)以化濕利小便為宜而非溫陽，即“通陽不在溫，而在利小便”，待濕去，氣機暢，怯寒之證便可隨之而解，若陽氣確系不足，則應(yīng)于方中辨證加入助陽之藥，以扶正驅(qū)邪，調(diào)和陰陽。

2 濕致陽微的病機辨識及治法

2.1 濕為陰邪易傷陽氣，濕勝則陽微

濕為陰邪，陰邪襲人易傷陽氣，但其傷陽有輕重之別。輕者“濕勝”為本(主)，“陽微”為標(次)。臨床上可見畏寒、肢冷、腫脹、陽痿、便溏等“陽虛”之癥，此時陽氣雖傷但未“微”，治療當以化濕利小便為宜，待傷陽之“濕”一去，則“陽”便可自復(fù)，選方宜平胃散、藿香正氣散、雞鳴散、羌活勝濕湯、薏苡附子敗醬散等辨證施治；重者“陽微”為本(主)，“濕勝”為標(次)，如肺脾腎三臟陽氣衰微重傷于濕邪，治療應(yīng)以溫陽化濕兼通利小便為宜，選方宜真武湯、茵陳術(shù)附湯、實脾飲等辨證施治，如畢禮名、馬濟佩以“濕勝則陽微”為指導(dǎo)應(yīng)用真武湯治療中晚期慢性腎臟病[2]。

2.2 濕性黏滯易阻氣機

“黏”即黏膩，“滯”即停滯。所謂黏滯是指濕邪致病具有黏膩停滯的特性，故濕邪傷人最易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，使臟腑氣機升降失常，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢。若氣機為偏“勝”之濕邪所郁遏，影響陽氣正常輸布，不能溫煦局部或整體，可出現(xiàn)怯寒、肢冷或局部怕冷、發(fā)涼(如背寒如掌大)等陽微之象。此時應(yīng)采用祛濕通利小便之法為宜，使?jié)駨男”阒腥?，濕去則氣機暢，待陽氣暢則怯寒、肢冷、發(fā)涼等癥狀便隨之而解，即“通陽不在溫，而在利小便”，選方宜萆薢滲濕湯、麻杏薏甘湯、五苓散、雞鳴散等辨證施用。正如陳光淞在《溫病學(xué)進階三書·溫熱論箋正》所言：“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽氣得通矣?！?/p>

3 典型病案

朱某，男，26歲，2016年10月8日初診：主訴雙下肢冷反復(fù)發(fā)作近2年，病史：詢問得知患者幼時接觸冷水較多，2年前出現(xiàn)雙下肢冷，以膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)以上處明顯，無浮腫，去年飲啤酒后雙下肢冷更為明顯，上月于北京某中醫(yī)館就診，給予較大劑量桂附芪等溫陽益氣之藥，服后下肢冷略有緩解，踝關(guān)節(jié)以下可暖。

癥見雙下肢冷，膝關(guān)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)以上的肌肉、骨節(jié)為主，夏季穿短褲時下肢冷明顯，無浮腫，運動后身覺乏力則易遺精，汗出不可下達(運動時小腿處無汗出)，汗出覺油膩，無汗出黃染，無陰囊潮濕，有腳氣，無滋水、脫屑，冬季較常人無明顯怯寒，惡冷飲，喜溫飲，晨起小便色淡黃，無明顯渾濁，大便多不成形，解之尚暢，偶有不盡感，稍進食刺激性、偏涼食物則易便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，脈弦，左脈略細。張光榮辨其證為下焦寒濕，治宜以行氣降濁、宣化寒濕為主，佐以溫陽化濕。方選雞鳴散加減合薏苡附子敗醬散加減。處方1：紫蘇葉10 g，檳榔15 g(打碎)，吳茱萸8 g，桔梗6 g，生姜15 g，木瓜15 g，陳皮10 g，獨活6 g，干姜10 g，3劑水煎服。處方2：炮附子10 g(先煎)，薏苡仁12 g，敗醬草10 g，木瓜10 g，獨活10 g，2劑水煎服。囑夜間睡前煎好處方1，取汁200 ml許，放涼至清晨3～5時空腹頓服，服后食一兩塊餅干，天明后當日不再服用其他藥物，次日以處方2按常規(guī)法煎服，方1方2按此法交替服用。

2016年10月18號二診。雙下肢冷一癥大減，服處方1后大便稀溏，夾有水樣黏液，便后覺舒，余無明顯不適。守初診處方1，3劑，處方2加漢防己10 g、海桐皮15 g，2劑。半年后隨訪，服二診處方后下肢冷等癥已除，病未再發(fā)。

按：患者因幼時常接觸冷水感受濕邪，致使?jié)裥盀榛?，濕性趨下易襲下部，久則形成下焦寒濕內(nèi)停之證。因濕邪易阻遏氣機，陽氣輸布運行受阻而致“陽郁”，難以布達于下肢，故見下肢局部冷，下肢汗出不徹；體內(nèi)寒濕有余，陽氣受損，病人喜不足惡有余[3]，故其人喜熱飲而惡冷飲；脾為陰土，喜燥惡濕，主運化水濕，對濕邪有特殊的易感性，故濕邪侵襲人體易困于脾，濕勝則陽微，傷及脾陽使脾陽不振，運化無權(quán)，故出現(xiàn)其人大便難以成形，稍進偏涼食物則易便溏；舌質(zhì)淡紅、苔白略厚、脈弦，也為寒濕內(nèi)停之癥?？紤]病程較長，寒濕易傷陽，辨為“陽郁”“陽微”同現(xiàn)，治療時既慮陽氣受阻又顧其陽已損，故選用宣化寒濕的雞鳴散與溫陽除濕的薏苡附子敗醬散交替服用，而取得了較好療效。方中檳榔質(zhì)重下達，行氣逐濕；紫蘇葉、桔梗、陳皮宣通氣機；木瓜舒筋活絡(luò)兼以化濕；吳茱萸、生姜溫化寒濕；炮附子溫助陽氣以除寒濕；薏苡仁、敗醬草利水滲濕；木瓜、獨活舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)勝濕；患者服雞鳴散方后，出現(xiàn)大便稀溏、瀉下黏液水樣便，知寒濕從大便而去。正如《陳修園醫(yī)學(xué)全書》所載雞鳴散方下之條文所言：“服藥至天明，方便當下黑糞水，即是腎家感寒濕氣也。”二診加用了漢防己、海桐皮以進一步加強祛風(fēng)勝濕之力，兩方共奏祛濕散寒、宣暢氣機之效，溫通并用終使?jié)袢リ枤鈺场?/p>