曹 玉 王立玉 金 燕 毛藝霖 劉睿斯 沈 雁

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200437

心悸是指心神失養(yǎng)或心神受擾，出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安甚則不能自主的一種病證。臨床多呈陣發(fā)性，多由勞累過度或情緒不寧而誘發(fā)，常伴胸悶、氣短等癥[1]。包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、病毒性心肌炎、甲亢、植物神經(jīng)功能紊亂等多種因素引起的心律失常。西藥治療心悸不良作用較大、較多,且療程長,停藥后易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)藥治療心悸療效好，且不良反應(yīng)較小?！秱s病論》首載“心悸”,書中又有“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等名稱。對(duì)于心悸的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家看法不盡相同，大致可概括為本病以本虛標(biāo)實(shí)為主，以氣血陰陽虧虛為本，以痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)，病理產(chǎn)物之間可相互化生；標(biāo)本之間互為因果，而成虛實(shí)夾雜的病證。心悸主要病位在心，涉及脾、腎、肺、肝等?，F(xiàn)將當(dāng)代部分名老中醫(yī)對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)及特色辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

1 祛邪治心悸

1.1 從痰瘀論治 朱丹溪指出:“屬血虛有痰。有慮便動(dòng),屬虛。時(shí)作時(shí)止者,痰因火動(dòng)。瘦人多是血少,肥人只是痰多……有痰者用痰藥?！蓖跚迦?、唐容川提出“因瘀致悸”，王清任提到:“心跳心忙,用歸脾安神等方不效,用此方百發(fā)百中”，此方乃血府逐瘀湯。林鐘香教授[2]認(rèn)為，對(duì)于頑固性心律失常,重要的致病因素是痰飲及瘀血,關(guān)鍵病機(jī)是痰瘀阻絡(luò)，其強(qiáng)調(diào)痰瘀并治，痰化瘀散,則氣血安和,五臟通暢,心悸自止。顏德馨[3]倡導(dǎo)“氣血失衡”致心悸的理論，顏老擅用祛瘀法分期論治，早期多屬氣滯血凝而致悸，取逍遙散合血府逐瘀湯加減。中期則多發(fā)展為痰瘀交阻型,化瘀用血府逐瘀湯、桃紅四物湯、四物安神湯等加減，化痰用二陳湯、溫膽湯、滌痰湯等加減。后期則多為虛中夾瘀，屬氣虛血瘀者，多以血府逐瘀湯和生脈飲加減；屬心陽不振、瘀血阻滯者，取參附湯合補(bǔ)陽還五湯加減。末期證屬氣血不足、運(yùn)行不暢者,以丹參飲合歸脾湯化裁；若證屬陰虛血瘀者,以丹參飲合天王補(bǔ)心丹化裁。

1.2 從水飲論治 《傷寒論》記載:“太陽病,小便利者,以飲水多,必心下悸”；“若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸……苓桂術(shù)甘湯主之”；《金匱要略》論述:“水在心,心下堅(jiān)筑,短氣,惡水不欲飲”；“……水停心下，甚者則悸,微者短氣”。徐靈胎主張中焦陽虛水泛是苓桂術(shù)甘湯的主要病機(jī)?，F(xiàn)代著名傷寒大家胡希恕教授[4]認(rèn)為頭暈、心跳、小便不利是苓桂術(shù)甘湯的方證。何慶勇教授[5]認(rèn)為凡是符合“動(dòng)則心悸,動(dòng)則頭暈”方證者,心律失?？捎密吖鹦g(shù)甘湯,并多有效驗(yàn)，并指出力求原方原量,遵循仲圣原方藥物配比及重用茯苓30～60 g。

2 補(bǔ)虛治心悸

2.1 從陰陽虛損論治 治療心悸首先必須辨識(shí)其屬于陽虛、陰虛,抑或陰陽兩虛,辨證論治方可中的。張仲景對(duì)心悸的辨證論治有許多論述,如心陽虛:“發(fā)汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”；“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝加龍骨牡蠣湯主之”。如心陰陽兩虛者：“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！痹烂乐衃6]認(rèn)為,脈結(jié)代是由于氣血衰微、病邪阻滯,心臟無力搏動(dòng)血脈所致，并認(rèn)為心動(dòng)悸乃營血虧虛,心失所養(yǎng),心神不寧所致。曹洪欣[7]認(rèn)為，心悸的重要病機(jī)乃“心陽不足”，并指出心陽不足,氣血運(yùn)行失暢,痰濁、瘀血、水濕、氣滯等是本病形成的基本，治療應(yīng)“重在治心而不專于治心,應(yīng)益心氣、溫心陽為主,對(duì)痰濁、瘀血、氣滯則應(yīng)適當(dāng)兼顧,隨證施治,不拘一方?！敝炝即航淌赱8]治療心悸，陰虛者予生脈散加味,陽虛者以參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯,陰陽兩虛者則以炙甘草湯化裁。

2.2 從氣血不足論治 《內(nèi)經(jīng)》中記載“胃之大絡(luò),名曰虛里,……其動(dòng)應(yīng)衣,宗氣泄也”,此乃勞損之人,宗氣無根,而氣不歸源,所以在上則浮撼于胸臆,在下則振亦微,虛甚者動(dòng)亦甚。國醫(yī)大師周仲瑛[9]認(rèn)為心悸在臨床虛證者以氣陰兩虛為多,治以益氣養(yǎng)陰。陳伯勤教授[10]認(rèn)為，不論何種心臟病所致的心律失常,其最終的病理變化均是氣陰兩傷、心神失養(yǎng),故以益氣養(yǎng)陰、清心安神治之,乃為治本之法?！秶?yán)氏濟(jì)生方》記載歸脾湯能“治思慮過度,勞傷心脾,健忘怔忡”。黃文政教授[11]主張，對(duì)于心氣不足兼心血虧虛者,治宜養(yǎng)血益氣、寧心安神,方選歸脾湯或養(yǎng)心湯。

3 臟腑相關(guān)治心悸

心悸之病既在于心,亦關(guān)乎肝脾肺腎及六腑。國醫(yī)大師劉志明[12]主張?jiān)谥委熜穆墒С７矫妫瑧?yīng)當(dāng)重視“病在心,亦不止于心”的治法,強(qiáng)調(diào)五臟相關(guān),辨證論治。鄧鐵濤教授[13]、華明珍教授[14]、王化良教授[15]等認(rèn)為五臟功能失調(diào)與心悸的發(fā)生密切相關(guān)。

3.1 心脾相關(guān)論治 張小萍教授[16]在臨床實(shí)踐中主張脾胃氣化學(xué)說,提出心悸發(fā)生的關(guān)鍵是脾胃氣化無力。朱宗元[17]基于“心生血”、“中焦受氣取汁,同化而赤,是謂血”理論,多用培土補(bǔ)中法治療心悸。李德新教授[18]、張國倫教授[19]主張從脾胃論治心血管疾病,強(qiáng)調(diào)治脾胃以安五臟。鄧鐵濤教授[20]創(chuàng)立了心脾相關(guān)、調(diào)脾護(hù)心治療心悸的療法，主張對(duì)于心律失常屬氣虛痰瘀者,癥見心悸動(dòng)、氣短、喜太息、舌質(zhì)胖嫩、舌邊齒痕或兼有舌苔濁膩、脈滑、弦或脈弱、虛大，方取溫膽湯去生姜加黨參、丹參、珍珠層粉，氣虛甚者加黃芪、白術(shù)或西洋參，臨床取得較好療效。

3.2 心腎相關(guān)論治 張景岳提出“凡治怔忡驚悸恐者……心本乎腎,所以上不安者,未有不由乎下,心氣虛者,需實(shí)腎,使腎得升；欲補(bǔ)腎者,須寧心,使心得降。”《景岳全書》中亦提及治怔忡驚恐者,方藥可用左歸飲、右歸飲等。俞長春教授[21]、孫蘭軍教授[22]等認(rèn)為心悸無論陰血虛或陽氣虛,均要考慮腎中的元陰、元陽。國醫(yī)大師劉志明[23]基于70余年臨床經(jīng)驗(yàn),主張通過"滋腎以養(yǎng)心,善用心腎同治"而治療心悸。華明珍教授[24]主張心悸從腎論治,實(shí)乃從腎虛論治也,對(duì)命門火衰、心陽不振者，常用自擬強(qiáng)心復(fù)脈飲:人參、炮附子、麻黃、細(xì)辛、川芎，若陽不化氣,痰濁內(nèi)阻而胸悶、嘔惡者,加半夏、薤白,若水失其治而水腫、脹滿者,加云苓、桂枝、白術(shù),若心痛徹背者,加姜黃、三七粉(沖)等；對(duì)于心腎陰虛者，常兼脈絡(luò)瘀滯，多用自擬定心湯:制首烏、黃精、元胡、三七粉(沖)、當(dāng)歸、珍珠粉(沖)、菖蒲、苦參、淫羊藿。

3.3 心與肝膽相關(guān)論治 國醫(yī)大師張琪教授[25]認(rèn)為心病及肝、心肝同病為心悸的病機(jī)關(guān)鍵，治療疏肝氣、養(yǎng)肝血以治本,根據(jù)痰、火、瘀之偏重以治標(biāo),心肝同治,氣血并調(diào)。國醫(yī)大師任繼學(xué)教授[26]提出“心膽氣通,此乃與肝膽而引起之心悸也,宜上病治下,以疏肝利膽為法”。對(duì)于中青年心悸病,張文高教授[27]主張從肝論治,運(yùn)用疏肝解郁法治療心悸病,肝郁氣滯證用逍遙散，肝郁化火證用自創(chuàng)“丹梔逍遙散”:丹皮、生梔子、當(dāng)歸、白芍、柴胡、茯苓、薄荷、黃連、蓮子心、葛根、香附。心肝血瘀證則在疏肝行氣的基礎(chǔ)上,配伍當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)、黃芪等。

4 病證結(jié)合治療心悸

何立人教授[28]指出心悸可由多種病因引起，在臨證中應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),辨病與辨證合參,結(jié)合已有的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果,合理配伍用藥，如心悸因病毒性心肌炎所致,多為風(fēng)熱襲表,內(nèi)舍于心,治宜疏風(fēng)清熱,可加入有解毒利咽作用的藥物，如西青果、蟬蛻、薄荷、牛蒡子、鳳凰衣；如心悸由感受外感侵襲,宜疏散風(fēng)寒或疏解風(fēng)熱以祛時(shí)邪,加入防風(fēng)、荊芥、雙花、連翹,以絕發(fā)病之源;如高血壓性心臟病所致心悸者,多加入鉤藤、天麻、羚羊角粉等平降之品;如心力衰竭引起心悸則予真武湯加減,可用參附苓芍姜等藥;如伴有高血脂的心悸可加玉米須、茶樹根以降濁利濕;如心悸多在平靜或休息時(shí)出現(xiàn),活動(dòng)后消失者,多加入磁石、生龍骨等重鎮(zhèn)安神的藥物;如風(fēng)濕性心臟病所致心悸者多加入威靈仙、羌活、防風(fēng)等藥物。

魏執(zhí)真教授[29]認(rèn)為，心律失常可分為兩大類論治，即陽熱型和陰寒型。陽熱類指快速類,類似于西醫(yī)診斷的快速型心律失常,主要病機(jī)為心臟虧虛、血瘀化熱,常用清涼滋補(bǔ)調(diào)脈湯、清涼化濕調(diào)脈湯、生脈散等。陰寒類指緩慢類,類似于西醫(yī)診斷的緩慢型心律失常,還包括心室率慢的早搏,主要病機(jī)則是多臟虛損、寒濕以及痰飲阻滯心脈,常用理氣化濕調(diào)脈湯、溫陽散寒調(diào)脈湯等。

張學(xué)文教授[30]基于現(xiàn)代藥理學(xué)研究,自擬方“四參湯”,用于治療心律失常,此方由西洋參、丹參、玄參、苦參組成,四藥合用,可清熱滋陰、通脈化瘀,藥理研究表明,西洋參中皂武類活性成分對(duì)心肌細(xì)胞有保護(hù)作用,可抗心律失常;玄參提取物有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、促纖維溶解、抗血小板聚集的效果;苦參中苦參堿和氧化苦參堿等成分具有抗心律失常、抗心肌細(xì)胞纖維化、保護(hù)損傷與梗死的心肌、降壓等作用。張教授常用瓜蔞薤白湯、丹參飲合用四參湯治療心律失常，療效頗佳,乃辨病與辨證相結(jié)合。

5 小結(jié)

在心悸的治療中,中醫(yī)藥能夠從調(diào)理氣血陰陽、養(yǎng)心安神;除痰祛瘀、化氣行水;或從他臟論治，如健脾益腎、疏肝利膽;亦或從辨西醫(yī)之病于辨中醫(yī)之證相結(jié)合等多角度論治,以達(dá)標(biāo)本兼治,緩解癥狀,以及控制心悸進(jìn)展。但目前缺乏對(duì)于全國各處名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)總結(jié);中藥治療心悸研究的深度不夠及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，客觀性指標(biāo)少，可信度不夠。因此,此后的研究要系統(tǒng)總結(jié)和進(jìn)一步傳承名老中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)及方藥；要進(jìn)一步開展大樣本、多中心以及評(píng)估預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)研究。相信隨著研究的不斷深入,中醫(yī)藥必將在心律失常治療中發(fā)揮越來越重要的作用。